ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ лор Клинические протоколы лечения2021. лор. Отоларингология
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
2.2. Осмотр врача • Оценка общего состояния пациента по степени выраженности клини- ческих проявлений в баллах от 0 до 10 с использованием визуально- аналоговой шкалы (ВАШ): • Легкая степень: 0−3 балла по ВАШ (умеренная заложенность носа, незначительное чувство давления и боль в проекции ОНП, выделения из носа, нормальная или субфебрильная температура тела). • Среднетяжелая степень: 3−7 баллов по ВАШ (выраженная заложен- ность носа, умеренное чувство давления и боль в проекции ОНП, общее недомогание, температура тела 38−38,5 ºС). • Тяжелая степень: 7−10 баллов по ВАШ (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивное чувство давления и боль в проекции ОНП, болезненность при пальпации лицевых сте- нок ОНП). • Локальный статус: • осмотр полости носа – отек, гиперемия слизистой оболочки; сужение носовых ходов, слизистое/слизисто-гнойное отделяемое. • Осмотр полости рта – исключить патологию зубов. • Осмотр ротоглотки – наличие слизистого/слизисто-гнойного отделя- емого на задней стенке глотки. 2.3. Предварительный диагноз Острый синусит. 30 Дифференциальный диагноз • ОРЗ/острый вирусный синусит – длительность симптоматики не пре- вышает 7 дней. • Аллергический ринит – возникновение заложенности носа и ринореи после контакта с вероятным аллергеном, наличие характерного аллер- гологического анамнеза. 2.4. Критерии направления на срочную госпитализацию • Тяжелое течение острого синусита: • выраженная заложенность носа; • гнойные выделения из носа; • интенсивная головная боль; • болезненность при пальпации лицевых стенок ОНП; • температура тела 38 ºС и выше; • наличие фоновых заболеваний, отягощающих течение основного заболевания или с вероятностью декомпенсации на фоне острого синусита (сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, заболе- вания крови и др.). • Осложненное течение острого синусита: • периорбитальный отек; • экзофтальм; • диплопия; • офтальмоплегия; • снижение остроты зрения; • выраженная односторонняя боль в лобной области; • отек/пастозность мягких тканей лобной области; • менингеальные и/или очаговые неврологические симптомы. 2.5. Обследования • Лабораторные: • клинический анализ крови. 31 • Инструментальные: • рентгенография носа и ОНП. 2.6. Консультации специалистов • Оториноларинголога (при тяжелом и/или осложненном течении острого синусита). • Невролога/нейрохирурга (при осложненном течении острого сину- сита). • Офтальмолога (при осложненном течении острого синусита). 2.7. Постановка клинического диагноза Острый синусит: • основное заболевание (заболевание, являющееся причиной визита пациента к врачу или причиной осложнения, послужившего поводом для обращения пациента к врачу); • осложнение(я) (патогенетически связанные с острым синуситом забо- левания); • сопутствующее(ие) заболевание(я) (заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с острым синуситом). 2.8. Показания для направления к оториноларингологу референс-центра больницы • Выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интен- сивная головная боль, болезненность при пальпации лицевых стенок ОНП, отсутствие эффекта от лечения в течение 48 часов, отсутствие выздоровления через 7 дней. 2.9. Критерии оценки качества постановки диагноза Обследование проведено в полном объеме, если: • собраны и проанализированы жалобы и анамнестические сведения пациента; 32 • проведена оценка степени тяжести течения острого синусита; • выполнены осмотр носовой полости, полости рта, ротоглотки; • выполнены лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи); • выполнена рентгенография ОНП. 3 / ЛЕЧЕНИЕ 3.1. Немедикаментозное лечение • Режим: при легком течении – домашний, при среднетяжелом, тяжелом течении – постельный. • Диета – стол № 15. 3.2. Медикаментозное лечение Схема для ВОПа и специалиста в амбулаторном центре: Интраназальные препараты Сосудосуживающие препараты (капли или спрей) По 3−4 капли (1−2 дозы спрея) в каждую половину носа 3 раза в день в течение 4−5 дней Мометазона фуроат По 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день в течение 14 дней Изотонический солевой раствор Промывание полости носа (при наличии вязкой слизи) – 2 раза в день перед инсуффляцией интраназальных кортикостероидов) в течение 4−5 дней Анальгетики, жаропонижающие Ибупрофен; Парацетамол По 1 табл. 3 раза в сутки в течение 2 суток 33 Антибактериальная терапия Показание Препараты выбора Альтернативные препараты Стартовая эмпирическая терапия Амоксициллин внутрь 500−1000 мг 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки или Амоксициллин/сульбактам 250−500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки Цефуроксим аксетил 250−500 мг 2 раза в сутки Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Аллергия на β-лактамы Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки Кларитромицин внутрь 250−500 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Риск АБ-резистент- ности или неэффек- тивность стартовой терапии Амоксициллин/ клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Клиндамицин внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней 34 3.3. Показания к хирургическому лечению Наличие внутричерепных и внутриорбитальных осложнений. 3.4. Критерии оценки качества лечения • Срок назначения лечения (фактический/в соответствии с утвержден- ными нормами): лечение назначено в первые сутки. • Показатели качества лечения: положительная динамика симптомов заболевания, улучшение через 48 часов, выздоровление через 7 суток от начала лечения. • Временные промежутки оценки эффективности лечения по заболева- нию: 48 часов, 7-е сутки. 4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 4.1. Хроническое течение заболевания Хронический синусит − характеризуется наличием двух или более сим- птомов, один из которых – заложенность носа (затруднение носового дыхания) или выделения из носа (наружу или в носоглотку), а другой – боль (давление) в области лица или снижение (потеря) обоняния, которые продолжаются 12 недель и более. Наличие у пациента признаков хронического синусита является показа- нием для его направления к оториноларингологу референс-центра. • Кратность осмотра – определяется оториноларингологом рефе- ренс-центра. • Исследования – необходимый объем исследований определяется ото- риноларингологом референс-центра. • Консультации – при подозрении на хронический синусит пациент дол- жен быть направлен к врачу-оториноларингологу на обследование и лечение. • Медикаментозное лечение – определяется оториноларингологом референс-центра. • Процедуры – определяются оториноларингологом референс-центра. 35 • Включение пациента в регистр – регистр пациентов с хроническим синуситом не ведется. • Профилактика – специфическая профилактика отсутствует. Меры и объ- емы вторичной профилактики определяются оториноларингологом референс-центра и заключаются в медикаментозном и хирургическом лечении коморбидной патологии верхних дыхательных путей (аллер- гического ринита, стойких нарушений носового дыхания, вызванных анатомическими нарушениями в носовой полости, очаговой инфекции глоточной и небных миндалин и др.). • Образ жизни – ведение здорового образа жизни. • Медикаменты – необходимый объем медикаментозного лечения опре- деляется оториноларингологом референс-центра. • Информирование и обучение – пациенты с хроническим синуситом должны наблюдаться у врача-оториноларинголога. 4.2. Обострение хронического заболевания Наличие у пациента признаков обострения хронического синусита является показанием для его направления к оториноларингологу рефернс-центра. 4.3. Острое заболевание • Кратность приема – через 48 часов и на 7-е сутки после начала лечения. • Исследования – оценка жалоб по ВАШ, осмотр, передняя риноскопия. • Консультация оториноларинголога, невролога (нейрохирурга) − при тяжелом или осложненном течении синусита. • Коррекция терапии – в зависимости от тяжести течения синусита и кли- нической эффективности терапии. Наблюдение: • После выздоровления наблюдение, исследования, консультации и медикаментозное лечение не проводятся. • При возобновлении симптомов синусита (ухудшении состояния) в течение 6 мес. после окончания лечения пациент должен быть направлен к оториноларингологу референс-центра. 36 5 / СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В АЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ 5.1. Схема первичного приема Визит пациента к врачу Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни • затруднение носового дыхания • чувство давления и боль в проекции ОНП • выделения из носа • снижение или потеря обоняния Общий осмотр пациента, оценка степени тяжести острого синусита по ВАШ Внезапное возникновение нескольких симптомов, одним из которых явля- ется заложенность (обструкция) носа, или выделения из носа (наружу, или стекание в носоглотку); наличие/отсут- ствие боли в носо-лицевой области; наличие/отсут- ствие снижения (потери) обоняния; отсутствие аллергических симптомов: приступов чихания; водяни- стых выделений из носа, зуда в носу, глазах; слезотечения Заболевания, имеющиеся у пациента. Наличие лекарственной терапии 37 Предва- рительный диагноз: Острый синусит Риноскопия Фарингоскопия Легкое течение Лечение у ВОПа Консультация оториноларинго- лога референс- центра Консультация специалистов референс- центра: оториноларинго- лога, невролога/ нейрохирурга, окулиста Отек; гиперемия слизистой оболочки; сужение носовых ходов, слизистое/ слизисто-гнойное отделяемое Исключить патологию зубов; наличие слизи- стого/слизисто- гнойного отделя- емого на задней стенке глотки Клинический (общий) анализ крови. Рентгенография носа и ОНП Осложненное течение Среднетяжелое/ тяжелое течение 38 5.2. Схема лечения Лечение острого синусита Интраназальные препараты Неэффективность стартовой терапии Жаропонижающие средства Аллергия на β-лактамы Альтернативные препараты Системные препараты Легкое течение Среднетяжелое/ тяжелое течение Сосудосуживаюшие средства – по 3-4 капли (1-2 дозы спрея) в каждую половину носа 3 раза в день в течение 4-5 дней Ибупрофен; Парацетамол – по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 2 суток Амоксициллин внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки или Амоксициллин/сульбактам 250-500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки Цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Джозамицин 1000 мг 2 раза в сутки Кларитромицин внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки Гемифлоксацин внутрь 320 мг Момегазона фуроат Изотонический раствор NaCl (для промывания носа при наличии вязкой слизи) Стартовая антибиотикотерапия Антибиотики 39 6 / ПРИЛОЖЕНИЯ 6.1. Состав Клинического комитета Кураторы Клинического комитета от Департамента здравоохранения города Москвы: Хавкина Елена Юрьевна Заместитель руководителя Департамента здравоохра- нения города Москвы Никонов Евгений Леонидович Начальник управления делами и координации деятельности Департамента здравоохранения города Москвы Председатель Клинического комитета: Крюков Андрей Иванович Главный внештатный специалист оториноларинголог ДЗМ, директор ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор Заместитель председателя Клинического комитета: Романенко Светлана Георгиевна Заведующая научно-исследовательским отделом микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Члены Клинического комитета: Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна Научный сотрудник отдела эпидемиологии, методологии и научного прогнозирования ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Гуров Александр Владимирович Профессор кафедры оториноларингологии им. академика Б. С. Преображенского лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Красникова Диана Игоревна Старший научный сотрудник научно- исследовательского отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Поляева Мария Юрьевна Научный сотрудник научно-исследовательского отдела патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной хирургии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Тимофеева Марина Геннадиевна Заведующая отделом эпидемиологии, методологии и научного прогнозирования ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» 40 Товмасян Анна Семеновна Старший научный сотрудник научно- исследовательского отдела патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной хирургии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Шадрин Георгий Борисович Старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела сурдологии и патологии внутреннего уха ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ» Ответственный секретарь Клинического комитета: Носуля Евгений Владимирович Руководитель учебного отдела ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», д. м. н., профессор Группа федеральных экспертов: Дайхес Николай Аркадьевич Главный внештатный оториноларинголог МЗ РФ, директор ФГБУ НКЦО ФМБА России, член- корр. РАН, д. м. н., профессор Карнеева Ольга Витальевна Заместитель директора по учебной и научной работе ФГБУ НКЦО ФМБА России, д. м. н. 6.2. Литература 1. Оториноларингология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Пальчун. − М., 2016. 2. Острый синусит. Клинические рекомендации. − М., 2016. 3. EPOS, Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам, 2012. 4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1201н «Об утверждении стандарта первичной медико- санитарной помощи при остром синусите». 6.3. Список сокращений АБП − антибактериальные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ОНП − околоносовые пазухи ОС − острый синусит 41 6.4. Термины и определения Острый синусит − воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью до 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, одним из которых является затруднение носового дыхания (заложенность носа) и/или выделения из носа, а также – ощущение давления/боль в области лица; снижение или потеря обоняния. Хронический синусит – характеризуется наличием двух или более сим- птомов, один из которых – заложенность носа (затруднение носового дыхания) или выделения из носа (наружу или в носоглотку), а другой – боль (давление) в области лица или снижение (потеря) обоняния, которые продолжаются 12 недель и более. 6.5. Другие приложения Памятка больному острым синуситом Острый синусит – воспалительное заболевание слизистой оболочки около- носовых пазух, которое продолжается не более 12 недель с такими симпто- мами, как затруднение носового дыхания (заложенность носа), отделяемое (слизистое или гнойное) из носа, а также – ощущением давления, болью в области лица; снижением или потерей обоняния. Заболевание часто развивается на фоне острой респираторно-вирусной инфекции (гриппа) или спустя несколько дней после перенесенной простуды. Следует помнить, что усиление перечисленных симптомов после 5 дней обычного простудного заболевания или их сохранение на протяжении 10 дней являются основанием для обращения к врачу. В целях предотвращения осложнений острого синусита или перехода болезни в хроническую форму необходимо выполнять назначения врача – соблюдать домашний или постельный (в зависимости от общего состояния) режим, принимать назначенные врачом препараты. Важно строго придер- живаться рекомендованных врачом частоты и длительности приема лекар- ственных средств. В особенности это касается антибиотиков – принимайте их только тогда, когда их назначил врач; помните, что антибиотики не лечат вирусную инфекцию; необходимо продолжить курс лечения полностью (как правило – это 5−7, иногда 10 дней), не прерывайте его и не прекра- щайте досрочно, даже когда самочувствие улучшилось и Вам кажется, что симптомы синусита исчезли. |