Токсика. Отравляющие и высокотоксичные вещества раздражающего действия
 Скачать 6.19 Mb.
|
|
Медицинские средства профилактики и оказания помощи при химических и радиационных поражениях. Общие принципы лечения и антидотной терапии поражённых токсичными химическими веществами. Основные механизмы действия лекарственных средств, применяемых при острых отравлениях. Общими мероприятиями неотложной помощи при острых отравлениях являются: 1. Прекращение поступления токсиканта в организм. 2. Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта. 3. Применение антидотов. 4. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций. 5. Устранение отдельных синдромов интоксикации. 1. Прекращение поступления токсиканта в организм Мероприятия проводят непосредственно в очаге поражения отравляющими веществами и продолжают за его пределами: а) при действии ОВТВ в форме газа, пара или аэрозоля и угрозе ингаляционного поражения - надевание противогаза (фильтрующего или изолирующего типа) и немедленная эвакуация из зоны химического заражения; б) при угрозе поражения ОВТВ с выраженным кожно-резорбтивным действием - надевание средств защиты кожных покровов и эвакуация из зоны поражения; при попадании ОВТВ на кожу - обработка открытых участков водой, жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или другими специальными растворами в течение 5-10 мин с последующей полной санитарной обработкой; в) при попадании ОВТВ в глаза — немедленное промывание глаз водой или специальными растворами в течение 5—10 мин. 2. Удаление невсосавшегося токсиканта из желудочно-кишечного тракта. К числумероприятий, проводимых на догоспитальных этапах оказания помощи, относятся: а. вызываниервоты путем надавливания на корень языка после приема 3-5 стаканов воды. Процедура повторяется 2-3 раза (проводитсятолько у пострадавших с сохраненным сознанием; противопоказана при отравлении веществами прижигающего действия - концентрированными кислотами, щелочами; б. зондовоепромывание желудка - проводится 10-15 л воды комнатной температуры (18—20° С) порциями по 300—500 мл с помощью толстого зонда с грушей в верхней его части, присоединенной через тройник(для продувания зонда при его засорении пищевыми массами). После введения зонда в желудок необходимо провести активнуюаспирацию желудочного содержимого. После окончания процедуры через зонд целесообразно ввести один из энтеросорбентов(активированный уголь, карболен, энтеродез, полифепан, аэросил и др.) или 150—200 г вазелинового масла; в. сифонная клизма. 3. Применение антидотов. Антидотыназначают в соответствии с рекомендуемыми схемами после идентификации причиныинтоксикации. Несвоевременное введение, неверная доза противоядия и некорректная схема могут пагубным образом сказаться на состоянии пострадавшего. Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность повышением вводимой дозы. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических антагонистов, но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. Лекарственные формы и схемы применения основные противоядий Антидоты Лекарственная форма. Способ применения Амилнитрит Ампулы по 0,5 мл в ватно-марлевой обертке. Раздавить ампулу, заложить ее под шлем-маску противогаза и сделать 1-2 глубоких вдоха. При необходимости может быть применен повторно. Отравление цианидами Аминостигмин Ампулы по 1 мл 0,1% раствора. Содержимое одной ампулы ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М- холинолитиками Антициан Ампулы по 1 мл 20% раствора, внутримышечно, повторное введение в дозе 1 мл возможно не ранее чем через 30 мин. Для внутривенного введения содержимое одной ампулы разводят в 10 мл 25-40% раствора глюкозы или 0,85% раствора NaCI и вводят со скоростью 3 мл/мин. Отравление цианидами Атропина сульфат Ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора; внутривенно, внутримышечно. При интоксикациях ФОС первоначальная доза 2-8 мг, затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации. Отравление ФОС, карбаматами Дефероксамин (десферал) Ампулы, содержащие 0,5 г сухого препарата. Вводят обычно внутримышечно в виде 10% раствора, для чего содержимое 1 ампулы (0,5 г) растворяют в 5 мл стерильной воды для инъекций. Внутривенно вводят только капельно из расчета не более 15 мг/кг в час при тяжелом отравлении железом. Для связывания железа, еще не всосавшегося из желудочно- кишечного тракта, дают внутрь 5-10 г препарата, растворенного в питьевой воде. Дигоксин-специфичные Порошок во флаконах. Содержимое одного флакона Fab-антитела связывает 0,6 мг дигоксина Дипироксим Ампулы по 1,0 мл 15% раствора, внутримышечно, внутривенно. Можно повторять введение каждые 3-4 ч либо обеспечить постоянную внутривенную инфузию 250—400 мг/ч. Отравление ФОС Дикобальтовая соль ЭДТА Ампулы по 20 мл 1,5% раствора внутривенно, капельно медленно. Отравление цианидами Димеркапрол (БАЛ) Ампулы по 3 мл 10% раствора. Вводить 3-5 мг/кг каждые 4 ч внутримышечно в течение 2 дней, затем 2-3 мг/кг каждые 6 ч в течение 7 дней. Отравления мышьяком, свинцом, ртутью. Метиленовый синий Ампулы по 20 мл или флаконы по 50-100 мл 1% раствора в 25% растворе глюкозы («хромосмон»). Содержимое одной ампулы вводить внутривенно медленно. Отравление цианидами, метгемоглобинообразователями (анилин, нитриты, нитробензол и др.) Налоксон Ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Начальная доза 1-2 мг внутривенно, внутримышечно, подкожно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений наркотическими анальгетиками Натрия нитрит Ампулы по 10-20 мл 2% раствора, внутривенно, капельно. Отравление цианидами Натрия тиосульфат Ампулы по 10-20 мл 30% раствора, внутривенно. Отравления цианидами, соединениями ртути, мышьяка, метгемоглобинообразователями Пенициламин Капсулы по 125-250 мг, таблетки по 250 мг. Принимать внутрь перед едой по 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Интоксикации свинцом, мышьяком Пиридоксин гидрохлорид Ампулы по 3-5 мл 5% раствора, внутримышечно, внутривенно при интоксикациях гидразином Пралидоксим (2-ПАМ) Ампулы по 50 мл 1% раствора, вводить внутривенно капельно из расчета 250-400 мг/ч. Отравление ФОС Тетацин-кальций (CaNa 2 ЭДТА) Ампулы по 20 мл 10% раствора. Содержимое одной ампулы вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе NaCI. Повторное введение возможно не ранее чем через 3 ч. Вводят ежедневно в течение 3-4 дней с последующим перерывом 3-4 дня. Курс лечения — 1 месяц. Отравления ртутью, мышьяком, свинцом Унитиол Ампулы по 5 мл 5% раствора, внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела каждые 4 ч первые 2 дня, каждые 6 ч последующие 7 дней. Отравления мышьяком, ртутью, люизитом Физостигмин Ампулы по 1 мл 0,1% раствора. Содержимое одной ампулы ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М- холинолитическими препаратами Флюмазенил Ампулы по 0,5 мг в 5 мл. Начальная доза 0,2 мг внутривенно. Дозу повторяют до восстановления сознания (максимальная суммарная доза — 3 мг). Отравления бензодиазепинами. Не вводить пациентам с судорожным синдромом и при передозировке трициклических антидепрессантов! Этанол Начальная доза рассчитывается на достижение уровня этанола в крови не менее 100 мг/100 мл (42 г/70 кг) — в виде 30% раствора внутрь по 50-100 мл. Отравления метанолом, этиленгликолем 4. Восстановление и поддержание нарушенных жизненно важных функций. Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения А). При нарушениях дыхания: - восстановление проходимости дыхательных путей – устранение западения языка; скопления слизи в дыхательных путях; - при угнетении дыхательного центра – введение аналептиков (кордиамина, кофеина, этимизола, бемегрида); - при нарастающей гипоксии – оксигенотерапия; - профилактика токсического отека легких. Б). При острой сосудистой недостаточности: Внутривенно натрия гидрокарбонат – 250-300 мл. 5% раствора. 5. Устранение отдельных синдромов интоксикации. Мероприятия проводятся после выноса пораженного за пределы зоны химического заражения. А). Судорожный синдром – внутривенное или внутримышечное введение диазепама (седуксена) – 3-4 мл 0,5%раствора; внутривенно медленно натрия тиопентал или гексенал – до 20 мл 2,5% раствора; введение внутримышечно или внутривенно литической смеси: 10мл 25% р-ра магния сульфата, 2 мл 1% раствора димедрола, 1мл 2,5% раствора аминазина. Б). Интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин – 2 мл 2,5% раствора и магния сульфат 10мл 25% р-ра; внутримышечно тизерцин (левомепромазин) – 2 - 3мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил – 2 мл 0,005%р-ра, дроперидол – 1-2 мл 0,25% р-ра; внутрь натрия оксибутират – 3,0 – 5,0 мл. В). Гипертермический синдром – внутримышечно анальгин – 2 мл 50% р-ра; внутримышечно реопирин – 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь. Механизмы действия лекарственных средств, применяемых при острых отравлениях. При острых отравлениях используют этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. Этиотропные препараты назначают, зная непосредственную причину отравления, а симптоматические и патогенетические вещества назначают, ориентируясь на проявления интоксикации. Механизм действия этиотропных веществ: 1. Химический антагонизм (нейтрализация токсиканта), 2. Биохимический антагонизм (вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом), 3. физиологический антагонизм (нормализация функционального состояния субклеточных биосистем, например, синапсов) 4. модификация метаболизма токсиканта. Механизм действия патогенетических веществ: - модуляция активности процессов нервной и гуморальной регуляции; - устранение гипоксии; - предотвращение последствий нарушения биоэнергетики; - нормализация вводно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; - нормализация проницаемости гистогематических барьеров; - прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток. Механизм действия симптоматических веществ: - устранение боли, судорог, психомоторного возбуждения; - нормализация дыхания; - нормализация гемодинамики. Наиболее эффективными являются этиотропные средства, вовремя введенные в организм и в нужной дозе, они практически полностью устраняют проявления интоксикации, в то время как симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления отравления, облегчая его течение. Верно ли утверждение, что химический антагонизм заключается в нормализации функционального состояния субклеточных биосистем, например, синапсов? Да Нет Антидоты. Состояние и перспективы развития антидотной терапии. Антидот (Antidotum – даваемое против) – это лекарство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта. Выделяют следующие механизмы антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащие в основе предупреждения или устранения токсического эффекта: - химический (ЭДТА, унитиол, хелатирующие агенты при отравлениях тяжелыми металлами; Со-ЭДТА, гидроксикобаламин, азотистокислый натрий, амилнитрит, диэтиламинофенол при отравлении цианидами и сульфидами; антитела и Fab-фрагменты при отравлении гликозидами, ФОС, паракватом, токсинами; глюконат кальция при отравлениях фторидами); - биохимический (кислород при отравлении СО, реактиваторы ХЭ и обратимые ингибиторы ХЭ при отравлении ФОС, пиридоксин при отравлении гидразином, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями); - физиологический (атропин при отравлении ФОС, карбаматами; аминостигмин при отравлении холинолитиками, ТАД, нейролептиками; сибазон при отравлении ГАМК-литиками; флюмазенил при отравлении бензодиазепинами; налоксон при отравлении опиатами); - основанный на модификации процессов метаболизма ксенобиотика (тиосульфат натрия при отравлении цианидами; ацетилцистеин при отравлении ацетаминофеном; этанол, 4- метилпиразол при отравлении метанолом, этиленгликолем). Антидоты с химическим антагонизмом непосредственно связываются с токсикантами. При этом осуществляется: - химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта; - образование малотоксичного комплекса; - высвобождение структуры - рецептора из связи с токсикантом; - ускоренное выведение токсиканта из организма за счет его «вымывания» из депо. Хелатирующие агенты – комплексообразователи. К этим средствам относится большая группа веществ, мобилизующих и ускоряющих элиминацию из организма металлов путем образования с ними водорастворимых малотоксичных комплексов, легко выделяющихся через почки. По химическому строению комплексообразователи классифицируются на следующие группы: 1. Производные полиаминполикарбоновых кислот (ЭДТА, пентацин и т. д.). 2. Дитиолы (БАЛ, унитиол, 2,3-димеркаптосукцинат). 3. Монотиолы (d-пенициламин, N-ацетилпенициламин). 4. Разные (десфериоксамин, прусская синь и т. д.). Антитела к токсикантам.Для большинства токсикантов эффективные и хорошо переносимые антидоты не найдены. Разработка антидотов, связывающих ксенобиотики, на основе получения антител к токсикантам. на практике имеет значительные ограничения, что обусловлено: • сложностью получения высокоаффинных иммунных сывороток с высоким титром антител к токсиканту; • технической трудностью изоляции высокоочищенных IgG или их Fab-фрагментов (часть белковой молекулы иммуноглобулина, непосредственно участвующая во взаимодействии с антигеном); • «моль на моль» — взаимодействием токсиканта и антитела (при умеренной токсичности ксенобиотика, в случае тяжелой интоксикации, потребуется большое количество антител для его ней- трализации); • не всегда выгодным влиянием антител на токсикокинетику ксенобиотика; • ограниченностью способов введения антител; • иммуногенностью антител и способностью вызывать острые аллергические реакции. В настоящее время в эксперименте показана возможность создания антидотов на рассматриваемом принципе в отношении некоторых фос-форорганических соединений (зоман, малатион, фосфакол), гликозидов (дигоксин), дипиридилов (паракват) и др. Однако в клинической практике препараты, разработанные на этом принципе, применяются в основном при отравлении токсинами белковой природы (бактериальные токсины, змеиные яды). Биохимические антагонисты вытесняют токсикант из его связи с биомолекулами-мишенями и восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в организме. Данный вид антагонизма лежит в основе антидотной активности кислорода при отравлении оксидом углерода, реактиваторов холинэстеразы и обратимых ингибиторов холинэстеразы при отравлениях ФОС, пири- доксальфосфата при отравлениях гидразином и его производными. Физиологические антидоты, как правило, нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся воздействию токсикантов. Механизм действия многих токсикантов связан со способностью нарушать проведение нервных импульсов в центральных и периферических синапсах. Это проявляется либо перевозбуждением, либо блокадой постсинаптических рецепторов, стойкой гиперполяризацией или деполяризацией постсинаптических мембран, усилением или подавлением восприятия иннервируемыми структурами регулирующего сигнала. Вещества, оказывающие на синапсы, функция которых нарушается токсикантом, противоположное токсиканту действие, можно отнести к числу антидотов с физиологическим антагонизмом. Эти препараты не вступают с ядом в химическое взаимодействие и не вытесняют его из связи с ферментами. В основе антидотного эффекта лежит непосредственное действие на постсинаптические рецепторы или изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе. Специфичность физиологических антидотов ниже, чем у веществ с химическим и биохимическим антагонизмом. Выраженность наблюдаемого антагонизма конкретной пары токсиканта и «противоядия» колеблется в широких пределах - от очень значительной до минимальной. Антагонизм никогда не бывает полным, что обусловлено: • гетерогенностью синаптических рецепторов, на которые воздействуют токсикант и противоядие; • неодинаковыми сродством и внутренней активностью веществ в отношении различных субпопуляций рецепторов; • различиями в доступности синапсов (центральных и периферических) для токсикантов и противоядий; • особенностями токсико- ифармакокинетики веществ. Чем в большей степени в пространстве и времени совпадает действие токсиканта и антидота на биосистемы, тем выраженнее антагонизм между ними. В качестве физиологических антидотов в настоящее время используют. • атропин и другие холинолитики — при отравлениях фосфорорга-ническими соединениями (хлорофос, дихлофос, фосфакол, зарин, зоман и др.) и карбаматами (прозерин, байгон, диоксакарб и др.); • галантамин, пиридостигмин, аминостигмин (обратимые ингибиторы ХЭ) - при отравлениях атропином, скополамином, BZ, дитраном и другими веществами с холинолитической активностью (в том числе трициклическими антидепрессантами и некоторыми нейролептиками); • бензодиазепины, барбитураты - при интоксикациях ГАМК-литиками (бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксинин и др.); • флюмазенил (антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов) при интоксикациях бензодиазепинами (диазепам и др.); • налоксон (конкурентный антагонист опиоидных μ-рецепторов) - антидот наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, клонитазен и др.). Модификаторы метаболизма препятствуют превращению ксенобиотика в высокотоксичные метаболиты либо ускоряют биодетоксикацию вещества. Используемые в практике оказания помощи отравленным препараты могут быть отнесены к одной из следующих групп: А. Ускоряющие детоксикацию: • натрия тиосульфат — применяется при отравлениях цианидами; • бензонал и другие индукторы микросомальных ферментов - могут быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражения фосфорорганическими отравляющими веществами; • ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона - используются в качестве лечебных антидотов при отравлениях дихлорэтаном, некоторыми другими хлорированными углеводородами, ацетаминофеном. |