Судебкаа. Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
II. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ, СМЭ ТРУПА 1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния. Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние - превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз: - предагонию - характеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы торможения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций - месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти - состояния организма, при котором жизненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым. - терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные движения не определяются. Сердечный выброс крови уменьшен вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким периодом умирания и длится не более нескольких минут, вслед за ней наступает агония либо терминальная пауза сразу может переходить в клиническую смерть. - агонию - происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia- борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульварных центров. Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательныедвижения становятся редкими и исчезают совсем. Прогрессивно уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот. - клиническую смерть - характеризуется отсутствием жизненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую очередь, при гипотермии тела. Все указанные этапы умирания (предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются понятием терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наиболее тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислородное голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний является закономерное наступление биологической смерти. Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления смерти. Умирание может длится долго, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в некоторых случаях (например, при выраженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной недостаточности (гипоксии), накопление недоокисленных продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется собственными морфологическими проявлениями: а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается давление крови по малому кругу кровообращения, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах. Это приводит к появлению в ранние сроки после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению точечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях, синюшности лица и шеи, переполнению кровью правых отделов сердца. б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным развитием терминальных состояний нейроциркуляторные нарушения приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и смешанных свертков в полостях сердца, развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются морфологическими проявлениями шока. в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически отсутствует при моментально быстром массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникновения в них каких-либо морфологических изменений, характерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза. г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом происходит прекращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация тканей. Биологическая смерть- необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения. Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга" - необратимое прекращение деятельности высших отделов ЦНС (коры головного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь задачами трансплантологии - науки о пересадке тканей или органов. При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятельности могут поддерживаться искусственно извне или быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и необратимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум. Необходимость констатации смерти мозга до наступления биологической смерти определяется тем, что ряд органов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смерти такие органы и ткани для трансплантации становятся непригодыми. Доказательствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия. Приведенные признаки дают основания для констатации смерти мозга, если они сохраняются в течение 12 ч и более, а по истечении этого времени на ЭЭГ регистрируется отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кровообращения во всех магистральных артериях, обеспечивающих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух позвоночных. Факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интервалом 30 мин, при этом также устанавливают другие вышеуказанные доказательства смерти мозга, возможно без проведения ЭЭГ. Решение о наступлении смерти мозга принимает консилиум врачей в условиях учреждения Министерства здравоохранения Республики Беларусь. 2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти. В СМ при классификации смерти используют социально-правовую основу. В зависимости от характера действующих причин, вызывающих смерть, выделяют две категории: а) насильственную смерть - наступает от действия факторов внешней среды (внешних причин). Насильственную смерть разделяют по роду, каждый из которых представляет собой ситуационную характеристику (обстоятельства) ее наступления. Род насильственной смерти также связан с определением умысла лица, действия которого привели к смерти: 1) убийство - умышленное, противоправное лишение жизни другого человека. Убийство как действие для виновного может иметь самые различные ситуационные признаки, в том числе быть совершено в состоянии аффекта (сильного душевного волнения), в психотравмирующей ситуации - например, убийство матерью новорожденного ребенка во время либо сразу после родов, при превышении пределов необходимой обороны и т. п. В любом случае убийство предполагает наличие возникшего умысла со стороны лица, его совершившего. 2) причинение смерти по неосторожности - определено как правовое понятие (по аналогии с убийством по неосторожности в законодательстве ряда стран) и предусматривает отсутствие умысла со стороны виновного, причинившего смерть человеку. 3) самоубийство - человек сам себя умышленно лишает жизни. 4) несчастный случай - предусматривает стечение обстоятельств, когда внешние факторы приводят к смерти по непосредственно независящим от людей причинам, при отсутствии у кого-либо умысла в наступлении смерти. В зависимости от действующего фактора внешней среды, приводящего к смерти, выделяют виды насильственной смерти: а. от действия физического фактора (механического повреждения - огнестрельного, тупыми либо острыми предметами, механической асфиксии и др., действия крайних температур, электричества, лучистой энергии, баротравмы) б. от действия химического фактора (возникновение телесных повреждений от агрессивных химических агентов, химических ожогов либо отравлений) в. от действия биологического фактора (когда последний вызывает закономерно развивающуюся травму). Во всех случаях внешний фактор непосредственно вызывает травму, закономерно приводящую к смерти и являющуюся ее первоначальной причиной. б) ненасильственную смерть - наступает от действия внутренних причин (условий). Условием наступления смерти может явиться глубокая старость, когда происходит "изнашивание" организма, полное физиологическое истощение репарационных способностей тканей и органов. Смерть от старости нередко называется физиологической (естественной). Ее срок для человека фактически не установлен. Учитывая продолжительность жизни отдельных людей и способности тканей организма человека к естественной репарации, естественная смерть должна наступать в возрасте не ранее 150 лет. В основном ненасильственная смерть людей наступает от заболеваний. При этом в зависимости от условий наступления выделяют: 1) смерть ожидаемую (прогнозируемую) - наступает от тяжелого, неизлечимого заболевания, при резко отрицательном прогнозе о выздоровлении больного. При регулярном медицинском наблюдении устанавливают прогрессирующее ухудшение состояния здоровья человека, появляется возможность предсказать наступление летального исхода и его сроки. В современных условиях прогнозируемую смерть констатируют при неизлечимых онкологических заболеваниях, тяжелых формах сердечно-сосудистой патологии, СПИДе и ряде других заболеваний. 2) наступающую неожиданно (внезапная, либо скоропостижная смерть) - наступает на фоне видимого благополучия (видимого здоровья). Условия наступления ненасильственной смерти являются ее ситуационными признаками (обстоятельствами), что позволяет выделить естественную, прогнозируемую и скоропостижную смерть как три рода ненасильственной смерти. Установление рода насильственной смерти является юридической компетенцией и осуществляется в ходе дознания, следствия либо суда. Вместе с тем врач-специалист, осматривающий труп на месте его обнаружения, и СМЭ-т, проводящий судебно-медицинскую экспертизу трупа, на основании медико-биологических данных высказываются о роде насильственной смерти. Род ненасильственной смерти для определения условий (обстоятельств) ее наступления требует квалифицированной оценки медицинских данных и, таким образом, определяется врачом. Вид насильственной или ненасильственной смерти определяет врач, формулируя диагноз и устанавливая первоначальную причину наступления смерти. Категория смерти определяется фактором, вызвавшим ее (внешним или внутренним), прямо зависит от первоначальной причины смерти и устанавливается врачом. В случаях насильственной смерти внешний фактор должен непосредственно приводить к смерти (повреждение, несовместимое с жизнью); при этом не имеют значения фоновые состояния, которые делают организм более чувствительным к повреждающему агенту. Кроме того, внешняя причина может приводить к расстройству здоровья (заболеванию), угрожающему жизни и приводящему к смерти, причем такое состояние должно быть закономерным для действия конкретного внешнего фактора. Между действующим внешним фактором и наступлением насильственной смерти должна быть прямая причинная связь. Однако повреждающий фактор может вызывать заболевание, которое не является для действия такого фактора обязательным. Возникновение такого заболевания определяется случайными обстоятельствами (состоянием здоровья, индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями и др.), в подобном случае считается, что смерть наступает в результате внутренних причин, т. е. является ненасильственной. 3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых. Скоропостижная (внезапная) смерть - ненасильственная смерть, которая наступает на фоне видимого благополучия (видимого здоровья), может явиться исходом: 1) острого осложнения диагностированного компенсированного хронического заболевания 2) скрыто протекающего не диагностированного патологического процесса 3) острого заболевания, в своей обычной форме не угрожающего жизни, но протекающего у индивидуума тяжело, молниеносно, со смертельными осложнениями СМЭ устанавливает причину смерти, насильственная или ненасильственная смерть, намечает пути профилактики таких случаев. Примерами скоропостижной смерти могут служить наступление смерти в результате тромбоэмболии легочной артерии как осложнения тромбофлебита нижних конечностей, острой сердечно-сосудистой недостаточности при артериальной гипертензии и гипертоническом кризе, разрывы скрыто протекающих аневризматических изменений сосудов различной этиологии, смерть детей при ОРВИ и др. Внезапная смерть у детей не имеет тенденции к снижению (4-5 промилле), составляет 75-78% среди всех смертей детей. Внезапная смерть у детей состоит из 1) внезапная неожиданная смерть от заболевания 2) синдром внезапной смерти (обусловлен неизвестным заболеванием или недостаточно технических возможностей, чтобы выявить известное заболевание; он правомочен, когда нет нозологии). Основные причины скоропостижной смерти у детей: 1) заболевания органов дыхания: генерализованная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусы, РСВ, микоплазменная инфекция, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирус) 2) сепсис (бактериальный, листериозный) 3) миокардиты (вирусные) 4) герпетическая инфекция Способствующие факторы: недоношенность, незрелость, метеофакторы (осень-весна). Если ребенок поступает в морг: 1) исключают насильственную смерть 2) обязательно поэтапное исследование: мазки из нижней носовой раковины, гортани, трахеи, бронхов, легких предметным стеклом (марлей снимают слизь, краем предметного стекла снимается поверхностный слой эпителия, другим предметным стеклом размазываем и окрашиваем по Павловскому; микроскопия с увеличением в 900 раз включений в цитоплазме: 1-2-ые сутки от начала заболевания: в цилиндрических клетках эозинофильные включения более 2 суток: базофильные включения над ядром (при гриппе они крупные, единичные, при парагриппе - мелкие, множественные) Мазков делается столько, сколько есть сывороток, чтобы установить этиологию. На этих же уровнях берутся кусочки для морфологии: дистрофические изменения цилиндрического эпителия, под ним - круглоклеточная лимфоцитарная инфильтрация, полнокровие, отек). Основные причины скоропостижной смерти во взрослом возрасте: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, миокардиты, кардиомиопатии - алкогольная, дилатационная) 2) заболевания органов дыхания (туберкулез, сухие бронхоэктазы) 3) заболевания ЖКТ (язва желудка и 12ПК, циррозы, острое расширение желудка - человек после длительного голодания съедает много, в результате растягивается желудок, раздражаются нервные окончания, в итоге - шок) 4) заболевания ЦНС (менингиты, менингоэнцефалиты, герпес) Способствующие факторы: отказ от врачебного наблюдения; психоэмоциональная нагрузка; чрезмерная физическая нагрузка; чрезмерные тепловые нагрузки; курение, алкоголь. 4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти. Констатация биологической смерти осуществляется на основании: а) вероятностных признаков смерти - отсутствие: - деятельности нервной системы - сердцебиения - внешнего дыхания Это проявляется комплексом признаков: отсутствует болевая чувствительность, мышечный тонус, рефлексы; положение тела пассивное и неподвижное; не прослушиваются сердечные и дыхательные шумы, не определяются артериальное давление, пульс, сердечный и верхушечный толчок. б) достоверных признаков смерти: - комплекс трупных изменений: а) ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна) либо б) поздних (гниение, консервирующие трупные явления -жировоск, мумификация и др.). - феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10-15 минут после прекращения кровоснабжения головного мозга; свидетельствует о гибели структур стволовой части головного мозга и обусловлен посмертной релаксацией круговой мышцы глаза, определяющей круглую форму зрачка у человека при жизни. Заключается феномен в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо верхне-нижнем направлении зрачок соответственно приобретает форму вертикальной либо горизонтальной щели. Напротив, зрачок живого человека остается круглым при сдавливании глазного яблока. Феномен "кошачьего зрачка" эффективно проявляется при отсутствии трупного окоченения, т. е. в течение 2-3 ч после наступления смерти. По мере развития трупного окоченения, которое охватывает уже и круговую мышцу глаза, признак Белоглазова не определяется. Наличие только вероятностных признаков смерти при отсутствии достоверных является поводом для проведения реанимационных мероприятий, которые должны проводится до восстановления сердцебиения и самостоятельного дыхания. Если же этого не происходит, то они продолжаются до появления признаков, достоверно указывающих на биологическую смерть. Медицинский работник, устанавливая факт смерти, регистрирует это письменным актом констатации смерти либо соответствующей записью в медицинском документе - амбулаторной карте, карте стационарного больного, сопроводительном листке скорой помощи и др. В записи, констатирующей смерть, в обязательном порядке, помимо известных сведений о покойном и собственных данных медицинского работника, должны быть указаны время констатации смерти, проводимые медицинские мероприятия, а также признаки, на оснований которых констатирована биологическая смерть. Совершенно недопустимо указывать, что реанимационные мероприятия прекращены "в связи с отсутствием эффекта". Врач, лечивший и наблюдавший больного и констатировавший биологическую, смерть, или СМЭ-т, проводивший экспертизу трупа, либо патологоанатом, исследовавший труп, оформляют "Врачебное свидетельство о смерти". 5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение. После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время существовать без кислородного питания, проявляя функции подобно тому, как в живом организме (суправитальные реакции). До суток и более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга. Делятся клетки влагалищных оболочек волос и ногтей, вследствие чего возможен их рост у трупа (следует отметить, что проявление роста волос усиливается в результате подсыхания кожи). Реагируют на механический и электрический раздражители мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение атропина или пилокарпина и их аналогов. Длительное время способны к депонированию кислорода эритроциты. Сохраняют биологическую активность многие ферментные системы. Способны "переживать" и целый ряд других субклеточных, клеточных и тканевых структур. Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа. Например, оно значительно удлиняется при пониженной температуре. В судебной медицине способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти. В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ - атропина или пилокарпина. |