Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003012] 1. Антибактериальная терапия в данной ситуации необходима, т.к. в данном случае имеет место острое бактериальное воспаление, о чем свидетельствуют местные изменения и данные гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз). 2. В данной ситуации наиболее предпочтительна группа ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Данная группа характеризуется широким спектром действия, бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры, которые могут играть причинно значимую роль в развитии пахового лимфаденита. 3. В данной ситуации наиболее предпочтителен пероральный приѐм антибиотика: Амоксициллин/Клавуланат в СД 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) либо Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 165 Ампициллин/Сульбактам в СД – 25-50 мг/кг. Длительность курса 7 дней. 4. При развитии аллергической реакции на пенициллины можно использовать цефалоспорины 2-4 генерации, так как риск перекрѐстной аллергии составляет всего 4%, и она максимальна только у цефалоспоринов 1 поколения. В данной ситуации более показан цефалоспорин 2 поколения – Цефуроксим в СД 20 мг/кг перорально в 2 приѐма (широкий спектр действия). 5. При непереносимости цефалоспоринов можно использовать комбинацию Линкомицина внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приѐма + Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в/м в один приѐм. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003014] 1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IIБ степени является назначение: - антисекреторных препаратов – ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель – с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода; - прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2-3 недель; - антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь - с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель. 2. Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, от плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность. 3. Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения. 4. Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения). 5. Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003016] 1. В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 166 противогриппозный препарат, однако доказательная база невысока. Ребѐнок болен 3 дня, состояние не ухудшается, поэтому необходимости в препарате нет. 2. Амброксол является эффективным муколитиком, разжижает мокроту. У больной проблем с отхождением мокроты нет, назначение препарата представляется излишним. 3. Азитромицин – антибиотик группы макролидов, эффективен при бронхолѐгочных заболеваниях бактериальной этиологии. Острый бронхит – заболевание вирусной природы, антибактериальной терапии не требует, назначение ошибочно. Назначение антибиотиков при респираторных вирусных заболеваниях – типичная ошибка. 4. Азитромицин обладает гепатотоксическим потенциалом. Назначение любых антибиотиков без реальных показаний ведѐт к ускорению развития микробной антибиотикорезистентности. 5. Больных обычно предостерегают от посещения поликлиники в период пандемии, рекомендуется повторный вызов или активное посещение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003018] 1. Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут. 2. Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотѐчной целью. 3. Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики. 4. Так как мама ребѐнка не переносит β-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день). 5. При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочные Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 167 эффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции, несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже – Джозамицина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 179 [K003022] 1. У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отѐк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чѐм свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли. 2. Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции. 3. Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо: - уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; - ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД; - обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон); - ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин); - при сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия; - мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут. 4. Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг). Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчѐта 0,3 – 0,6 мг /кг (4,5 – 9 мг). 5. При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 180 [K003023] 1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 168 основных возбудителей внебольничной пневмонии. 2. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора). 3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов). 4. Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока. 5. Отменить Амикацин, возможно назначение: - ингибитор/защищѐнные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или - цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 181 [K003050] 1. Первичная артериальная гипертензия, 2 степень. Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип. 2. Диагноз «первичная артериальная гипертензия» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трѐх приѐмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребѐнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт. ст. Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение сна. 3. Пациенту рекомендовано: для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД. 4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 169 8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска). Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию). Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры). Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени. Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы. 5. У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций. Тактика ведения: создание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение; Каптоприл 0,025 под язык; вызвать скорую медицинскую помощь. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 182 [K003051] 1. Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение. 2. На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне. На основании осмотра ребѐнка: уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развѐрнута, пальпируются реберные «чѐтки». Большой родничок-3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный. На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л). Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л). Период разгара - одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции, расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии. 3. Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не своевременное введение прикорма. 4. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение прикормов. Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 170 Водный раствор витамина D в дозе 3000 – 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 – 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж. 5. Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 183 [K003053] 1. Апластическая анемия, приобретенная, среднетяжѐлая форма. Гемофтальм ОS. 2. Диагноз «апластическая анемия» установлен на основании жалоб на слабость, вялость, головные боли, «синячки» на коже. На основании анамнеза заболевания: заболел неделю назад, когда впервые появились носовое кровотечение и «синячки». Геморрагическая сыпь нарастала. На основании данных объективного осмотра: состояние тяжѐлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм ОS. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка пальпаторно не увеличены. На основании данных лабораторных методов исследования: Общий анализ крови: эр - 2,29×10 12 /л, Нв - 66 г/л, рет - 2%, тр - 15×10 9 /л, лейк - 2,6×10 9 /л, СОЭ-64 мм/час, время свѐртывания - 1 мин.20 сек., длительность кровотечения - 7 минут. Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами, повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не обнаружены. Количество гранулоцитов и клеток зритроидного ростка снижено. 3. Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование клеток костного мозга. Выполняются только при наличии данных морфологического исследования, позволяющих заподозрить острый лейкоз или миелодиспластический синдром. Иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови. Является обязательным при повышении уровня лактатдегидрогеназы, билирубина и наличии клинических признаков гемолиза. В этом случае выполняется исследование маркеров синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Трепанобиопсия костного мозга. Выполняется из верхнего заднего гребня подвздошной кости одновременно с пункциями костного мозга. Биохимический анализ крови. Обязательно исследуются уровни мочевины, Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 171 креатинина, общего билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, глюкозы, К+, Na+, Ca++. Определение группы крови и Резус-фактора. Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, ПИ и МНО. HLA-типирование пациента, сиблингов и родителей (серологическое или молекулярное). Серологическое исследование маркеров гепатитов гепатитов А, С, В, D (при наличии HBsAg). Неинвазивная инструментальная диагностика: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции, при необходимости – отдельных участков скелета. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки (при наличии кашля, тахипноэ, симптомов бронхообструкции и болей в грудной клетке). Электрокардиография. Эхокардиография. Специфическая диагностика: проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном. Осмотр врача-офтальмолога. 4. Охранительный режим. Диета щадящая. Медикаментозное лечение: Антитимоцитарный глобулин лошадиный, Циклоспорин А, Метилпреднизолон, Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, трансфузионная терапия, трансплантация гемопоэтических клеток, профилактика и лечение инфекций. 5. Кровотечения, инфекционные осложнения, гемосидероз. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 184 [K003056] 1. Острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточный вариант. Период развѐрнутой клинической картины картины. Нейролейкоз (парез лицевого нерва, гипертензионный Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 172 синдром). Критерии диагноза: диагноз «острый лимфобластный лейкоз» ставится на основании обнаружения в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых с помощью мультипараметрической проточной цитометрии и данных цитохимии доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки бластных клеток и показано отсутствие активности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, как ключевых маркѐров нелимфоидных клеток-предшественников. Диагноз «нейролейкоза» (инициальное поражение ЦНС) ставится на основании наличия бластных клеток в ликворе и/или наличия парезов черепно-мозговых нервов, не связанных с другими заболеваниями или повреждениями и/или наличия образования в ЦНС или оболочках по данным КТ/МРТ. 2. Диагноз «острый лейкоз, Т-клеточный вариант, период развѐрнутой клинической картины картины, нейролейкоз (парез лицевого нерва, гипертензионный синдром)» установлен на основании жалоб на слабость, головную боль с утра, рвоту. На основании анамнеза заболевания: 2 месяца назад перенес ОРВИ. После этого, появилась асимметрия лица, слабость. Лечение у врача-невролога эффекта не дало. На основании данных объективного осмотра: состояние тяжѐлое, вялый. Кожные покровы бледноватые, на конечностях экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы размерами до 1,5 см в диаметре, подвижные, болезненные. Печень на 1,5 см выступает из-под края рѐберной дуги, безболезненная, средней плотности. Селезѐнка не пальпируется. Ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига слабо положительный с обеих сторон. На основании данных лабораторных методов исследования. Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×10 12 /л, тромб. единичные, лейк. 208×10 9 /л, бласты 76%, п/я 1%, с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%, эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены. Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан – отрицательная. Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т- клетки. В ликворе: цитоз 200/3, белок 960 ммоль/л, Панди+++, бласты 100%. 3. Биохимические показатели (мочевина, креатинин, электролиты, общий белок, билирубин, глюкоза). Рентгенографии грудной клетки как в прямой, так и обязательно в правой боковой проекциях. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 173 Проведение пункции костного мозга и забора костного мозга на цитологическое, цитохимическое, иммунологическое и молекулярно-биологическое исследования. Костный мозг аспирируется из 3 – 4 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Проведение люмбальной пункции с забором ликвора для цитологического исследования. УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ. Серологические (вирусологические) исследования: HBs, anti-HCV, CMV. Компьютерная томографии или МРТ головного мозга. 4. Программа ALL IC – BFM 2002 (высокий риск - больные острым лимфобластным лейкозом с неблагоприятным прогнозом). Индукция ремиссии (72 дня). Блок HR1 (6 дней). Блок HR2 (6 дней). Блок HR3 (6 дней). Лучевая терапия на область головного мозга - 12 Гр (при стандартном и среднем рисках из В-предшественников не проводится, только для Т- клеточного лейкоза). Поддерживающая терапия в ремиссии (до 104 недель от начала лечения). В случаях нейролейкоза эндолюмбально вводят Метотрексат (12 мг) или Метотрексат в сочетании с Цитарабином (30 мг) и Преднизолоном (10 мг) до получения 3 нормальных анализов спинномозговой жидкости. В последующем рекомендуется эндолюмбальное введение химиопрепаратов 1 раз в 1-1,5 месяцев с целью поддерживающей терапии. 5. Пациент передается врачу-педиатру участковому (если есть должность – врачу- гематологу) по месту жительства при наличии полной ремиссии перед началом поддерживающей терапии. Поддерживающую терапию пациент получает по месту жительства. Врач-педиатр участковый (врач-гематолог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами учреждения, проводившего лечение. Лабораторные исследования. Общий клинический анализ крови (обязателен подсчѐт лейкоцитарной формулы) проводится 1 раз в неделю до окончания поддерживающей терапии. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в месяц. Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. 174 Биохимический анализ крови, включающий все позиции, определяемые при диагностике, до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в 6 месяцев. Пункции костного мозга и люмбальная пункция проводятся только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания Инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства до окончания поддерживающей терапии проводятся 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии – 1 раз в 6 месяцев. Периодичность осмотра специалистами, проводившими терапию. Врач-гематолог, проводивший лечение, после начала поддерживающей терапии и передачи пациента врачу-педиатру участковому (врачу-гематологу) по месту жительства осматривает пациента 1 раз в 3 месяца до окончания поддерживающей терапии, 1 раз в 6 месяцев после окончания поддерживающей терапии и при подозрении на развитие рецидива заболевания. Другие узкие специалисты – по показаниям. Пациент снимается с диспансерного учѐта при условии окончания поддерживающей терапии, наличие полной ремиссии, отсутствия сопутствующих заболеваний и по истечении 5 лет после окончания лечения. |