Офтальмология. Ответы к экзамену. Ответы на экзамен по офтальмологии. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
24. Строение орбиты. Орбита (глазница) – костное вместилище глаза, имеющее форму усеченной четырехгранной пирамиды. 4 стенки орбиты: а) внутренняя: слезная кость, лобный отросток верхней челюсти, орбитальная пластинка решетчатой кости, передняя часть клиновидной кости б) верхняя: орбитальная часть лобной, малое крыло клиновидной костей в) наружная: лобный отросток скуловой кости, скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости г) нижняя: верхняя челюсть, скуловая кость, глазничный отросток лобной кости У вершины в стенках глазницы есть несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов: 1. Канал зрительного нерва – через него из средней черепной ямки в глазницу входит зрительный нерв, глазничная артерия, симпатическое нервное сплетение (вен нет!) 2. Верхняя глазничная щель – через нее из средней черепной ямки в глазницу проникают ветви глазного нерва (слезный, носоресничный, лобный), блоковой, отводящий, глазодвигательный нервы, а из глазницы – верхняя глазничная вена, впадающая в пещеристый синус. 3. Нижняя глазничная щель – сообщает глазницу с крылонебной (в задней половине) и височной ямками, прикрыта мышцей Мюллера; через нее глазницу покидает одна из ветвей нижней глазничной вены, а входят нижнеглазничная артерия и нерв, скуловой нерв, глазничные ветви крылонебного узла. 4. Круглое отверстие – сообщает среднюю черепную ямку с крыловидно-небной; через него проходит верхнечелюстной нерв, от которого в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной – скуловой нерв. 5. Решетчатые отверстия – на медиальной стенке глазницы; через них проходят решетчатые нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами (возможность перехода инфекции из синусов). 25. Содержимое орбиты. Синдром Горнера. Содержимое орбиты: а. жировое тело орбиты б. зрительный нерв в. двигательные (III, IV, VI черепно-мозговые нервы), чувствительные нервы (I ветвь тройничного нерва) и вегетативные нервы. г. глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко д. глазное яблоко е. кровеносные сосуды (глазничная артерия, верхняя и нижняя глазничная вены, нижнеглазничная артерия, решетчатые артерии и вены) ж. ресничный узел з. надкостница (выстилает орбиту изнутри) и. тарзо-орбитальная фасция (закрывает вход в орбиту, прикрепляется к краям орбиты и хрящей век) к. тенонова капсула (одевает глазное яблоко, как сумка) Синдром Горнера – возникает при параличе симпатического нерва. Причины: оперативное вмешательство на шейный симпатических узлах и верхних отделах грудной клетки; травмы в области шейного симпатического сплетения; сирингомиелия; рассеянный склероз; склеродермия; гипертоническая болезнь; опухолевые заболевания; воспалительные процессы в шейном отделе позвоночника и спинном мозге. Характеризуется следующими симптомами: птоз, миоз, энофтальм, также нередко наблюдаются гипотония глаза, обесцвечивание радужки, покраснение кожи лица, слезотечение, расширение ретинальных сосудов на пораженной стороне. 26. Строение слезной пленки. Слезопродуцирующий аппарат глаза. Прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: 1) тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием) 2) водянистого (основной по объему) 3) липидного (наружный слой) Функции слезной пленки: а) защитная (удаление пылевых частиц, предупреждение повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие) б) оптическая (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, преломляет световые лучи) в) трофическая (участие в дыхании и питании роговицы) Слезопродуцирующий аппарат глаза - см. вопрос 3. 27. Образования, проходящие через верхнюю глазничную щель, нижнюю глазничную щель и канал зрительного нерва. Синдром верхнеглазничной щели. Образования, проходящие через различные щели и каналы глаза (см. вопрос 24). Синдром верхнеглазничной щели: возникает при поражении области верхней глазничной щели, соединяющей орбиту со средней черепной ямке. Причины: опухоли, гематомы, инородные тела. В основе поражения – сдавление нервных элементов и верхней глазничной вены. Проявляется следующим симптомокомплексом: 1) умеренный экзофтальм 2) частичный или полный птоз верхнего века 3) полная неподвижность глазного яблока (офтальмоплегия) 4) мидриаз 5) паралич аккомодации 6) резкое снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век в области разветвления первой ветви тройничного нерва 7) расширение вен сетчатки Данный синдром может быть выражен не полностью, если повреждены не все нервные структуры, проходящие через верхнюю глазничную щель. 28. Периферическое зрение, методы исследования периферического зрения. Периферическое зрение – функция палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки, определяется полем зрения. Поле зрения – пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора. Методы исследования периферического зрения: а) контрольный метод – сущность заключается в сравнении поля зрения обследуемого с полем зрения врача, которое должно быть нормальным. Поместив больного лицом к свету, врач садится напротив его на расстоянии 1 м. Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому у больного. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разным сторон от периферии к центру. При этом сравниваются показания обследуемого и врача. б) кампиметрия – способ измерения на плоской поверхности центральных отделов поля зрения и определение в нем дефектов зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого пятна и скотомы. Исследование проводится при помощи кампиметра – матового экрана черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Больной садится спиной к свету на расстоянии одного метра от экрана, опираясь подбородком на подставку, установленную напротив точки фиксации. Белые объекты диаметров от 1 до 10 мм медленно передвигают от центра к периферии в горизонтальном, вертикальном и косых меридианах, отмечая точки, где исчезает объект. Таким образом, отыскивают скотомы, определяют их форму и величину. Слепое пятно – проекция в пространстве диска зрительного нерва, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12-18º от точки фиксации, его размеры по вертикали 8-9º, по горизонтали 5-8º. К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди от фоторецепторов (ангиоскотомы). Они начинаются от слепого пятна в пределах 30-40º поля зрения. в) периметрия – способ измерения, основанный на проекции поля зрения на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза. Благодаря этому исключается искажение границ поля зрения. Поля зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза. Больного усаживают у периметра спиной к свету в затененной комнате, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Для определения границ полей зрения на белый цвет используют объекты диаметров 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения – 1 мм. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм. Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда обследуемый констатирует появление объекта, при этом необходимо следить, чтобы обследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра. Поворачивая дугу периметра внутри оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах. Периметрия одним объектов позволяет дать только качественную оценку периферического зрения. Более точную характеристику поля зрения можно получить с помощью количественной периметрии. Исследование проводят на сферопериметре двумя объектами разной величины, которые с помощью светофильтров подравнивают так, что количество отраженного ими света становится одинаковым. В норме границы поля зрения, полученные с помощью двух объектов, совпадают. Метод позволяет улавливать патологические изменения поля зрения на разных стадиях заболевания. При исследовании поля зрения на цвета следует учитывать, что сначала цвет воспринимается неправильно; границами поля зрения считается участки, где ранее всего наступает правильное распознавание цвета. При статической периметрии в заранее обусловленных точках поля зрения (50-100) предъявляют неподвижные объекты переменной величины и яркости. При автоматической периметрии периметр управляется компьютерной программой, результат регистрируется лишь при правильном положении глаза. Результаты заносятся на стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии концентрических кругов с интервалом 10º, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка. На каждой схеме обозначают нормальные границы поля зрения на белый цвет и на хроматические цвета. В норме средние границы поля зрения для белой метки следующие: кнаружи 90º, книзу кнаружи 90º, книзу 60º, книзу кнутри 50º, кнутри 60º, кверху кнутри 55º, кверху 55º, кверху кнаружи 70º. 29. Патологические изменения поля зрения. Существует 2 вида дефектов поля зрения: сужение границ поля зрения и очаговое выпадение зрительных функций. Сужения границ полей зрения. Концентрическое сужение поля зрения – может быть небольшим или простираться до точки фиксации (трубчатое зрение). Этиология: органические (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофии зрительного нерва, периферические хореоретиниты, поздние стадии глаукомы) и функциональные (неврозы, неврастении, истерии). Локальное сужение поля зрения – сужение поля зрения в каком-либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении. Этиология: поражение зрительного пути в области хиазмы или позади нее. Гомонимная гемианопсия – выпадение височной половины зрения в одном глазу и носовой в другом. Обусловлена ретрохиазмальным поражением зрительного пути на стороне, противоположной выпадению поля зрения. Может быть полной при выпадении всей половины поля зрения или частичная (квадрантная – границы дефекта начинаются от точки фиксации). При корковых гемианопсиях сохраняется функция желтого пятна. Гетеронимная гемианопсия – выпадение наружных или внутренних половин поля зрения, обусловленное поражением зрительного пути в области хиазмы: а) битемпоральная – выпадение наружных половин полей зрения при поражении в области средней части хиазмы (опухоль гипофиза) б) биназальная – выпадение внутренних половин полей зрения при поражении неперекрещенных волокон в области хиазмы (двусторонний склероз, давление на хиазму с с обеих сторон). Очаговые дефекты поля зрения. Скотомы – локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанные с его границами. Бывают: а) абсолютными – полное выпадение зрительной функции в области скотомы и относительными – понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения б) положительными – отмечается самим больным в виде тени или пятна и отрицательными – обнаруживается только с помощью специальных методов исследования. Скотомы могут иметь форму дуги, круга, овала, сектора. По отношению к точке фиксации различают центральные, перицентральные, парацентральные, секторальные, периферические скотомы. 30. Цветоощущение. Расстройства цветоощущения, диагностика. Цветоощущение (цветовое зрение) – способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки. Все цвета разделяются на две группы: а) хроматические – все тона и оттенки цветного спектра. Хроматические цвета характеризуются тремя качествами: 1) цветовой тон 2) насыщенность 3) яркость. б) ахроматические – белый, серый, черный цвета, в которых человеческий глаз различает до 300 различных оттенков. Все ахроматические цвета характеризует яркость, т.е. степень близости к белому цвету. В зависимости от длины волны можно выделить три группы цветов: а) длинноволновые (красный, оранжевый – «Каждый охотник») б) средневолновые (желтый, зеленый – «…желает знать») в) коротковолновые (голубой, синий, фиолетовый – «… где сидит фазан») Все многообразие цветовых оттенков (несколько десятков тысяч) можно получить при смешении трех основных – красного, зеленого и синего. Согласно трехкомпонентной теории Юнга-Ломоносова-Гельмгольца, существует три основные типа колбочек, каждому из которых свойственен определенный пигмент, избирательно стимулируемый монохроматическим излучением. 1) синие колбочки – максимум спектральной чувствительности в диапазоне 430-468 нм 2) зеленые колбочки – максимум спектральной чувствительности на уровне 530 нм 3) красные колбочки – максимум спектральной чувствительности на уровне 560 нм Цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек. Излучение любой длины волны возбуждает все колбочки сетчатки, но в разной степени. При одинаковом раздражении всех трех групп колбочек возникает ощущение белого цвета. Выделяют врожденные и приобретенные расстройства цветоощущения. Они всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций, обнаруживаются при специальном исследовании. Врожденные расстройства цветоощущения могут проявляться либо 1) аномальным восприятием цветов – цветоаномалия (аномальная трихромазия, может быть протаномалия – аномальное восприятие красного, дейтераномалия – зеленого, тританомалия - синего) 2) полным выпадением одного из трех компонентов (дихромазия, может быть протанопия – невосприятие красного, дейтеранопия – зеленого, тританопия – синего) или только 3) черно-белым восприятием (монохромазия). Врожденная слепота на красный цвет – дальтонизм. Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ЦНС. Бывают на одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятих всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройством других зрительных функций, в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения. К приобретенным расстройствам цветоощущения относится видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают: а) эритропсия – в красный б) ксантопсия – в желтый в) хлоропсия – в зеленый г) цианопсия – в синий. Оценка цветоразличительной способности глаза: 1. специальные пигментные полихроматические таблицы Рабкина – составлены из кружков разного цвета, но одинаковой яркости. Кружки одного цвета составляют фигуру или цифру, окрашенную в другой цвет, на фоне остальных кружков. Врач держит таблицу перед глазами пациента на расстоянии 0,5-1 м в течение 5 сек. Трихроматы видят цифру (фигуру), а дихроматы – нет. 2. спектральные приборы – аномалоскопы. В основе действия аномалоскопов – сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изменяемой яркостью (контрольное поле), а другое, освещаемое красными и зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемые должен получить чисто желтый цвет, соответствующий контрольному. 31. Светоощущение. Методы определения. Расстройства сумеречного зрения. Светоощущение – способность глаза к восприятию света различной яркости. Осуществляется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивает сумеречное и ночное зрение. Светоощущение – наиболее чувствительная функция органа зрения, изменение которой ранее всего начинается в случае различных патологических процессов (критерий ранней диагностики). У человека при наступлении слепоты светоощущение в сравнении с другими функциями глаза исчезает в последнюю очередь. Световая чувствительность глаза проявляется в виде абсолютной световой чувствительности, характеризующейся порогом восприятия света (т.е. способности сетчатки воспринимать минимальное световое раздражения) и различительной световой чувствительности, характеризующейся порогом различения (т.е. способности улавливать наименьшую разницу в интенсивности освещения; позволяет отличать предметы от окружающего фона на основе неодинаковой яркости). Адаптация – способность глаза проявлять световую чувствительность при различной освещенности. Позволяет сохранять высокую светочувствительность и одновременно предохранять фоторецепторы сетчатки от перенапряжения. 2 вида адаптации: а) световая адаптация – проявляется при повышении уровня освещенности, наиболее интенсивно протекает в течение первых сек, затем она замедляется и заканчивается к концу 1-ой мин. При резком увеличении уровня освещенности может сопровождаться защитной реакцией зажмуривания. б) темновая адаптация – проявляется при понижении уровня освещенности, световая чувствительность нарастает в течение 20-30 мин, затем нарастание замедляется и только к 50-60 мин достигается максимальная адаптация. Длительность процесса световой и темновой адаптации зависит от уровня предшествующей освещенности. Чем более резок перепад освещенности, тем длительнее адаптация. Методы определения светоощущения: 1) наблюдение за действием обследуемого в затемненном помещении – предлагают сесть на стул, подойти к аппарату и т.д. 2) проба Кравкова-Пуркинье – на углы куска черного картона 20Х20 см наклеивают четыре квадратика размером 3Х3 из голубой, красной, желтой и зеленой бумаги. Цветные квадратики показывают больному в затемненной комнате на расстоянии 40-50 см от глаза. В норме через 30-40 сек становится различим желтый квадрат, затем голубой. При нарушении светоощущения на месте желтого квадрата появляется светлое пятно, а голубой квадрат не выявляется. 3) исследование на адаптометре – используется для точной количественной характеристики световой чувствительности. Исследование начинается с предварительной световой адаптации к определенному уровню освещенности. Адаптация длится 10 мин и создает идентичный для всех обследуемых нулевой уровень. Затем свет выключают и с интервалами в 5 мин на матовом стекле, расположенном перед глазами обследуемого, освещают только контрольный объект (круг, крест, квадрат). Освещенность конкретного объекта увеличивают до тех пор, пока его не увидит обследуемый. С 5-и мин интервалом обследование длится 50-60 мин. По мере адаптации исследуемый начинает различать контрольный объект при более низком уровне освещенности. Результаты исследования вычерчивают в виде графика, на которых по оси абсцисс – время исследования, по оси ординат – оптическую плотность светофильтров, регулирующих освещенность объектов: чем плотнее светофильтры, тем ниже освещенность объекта и тем выше светочувствительность глаза. Расстройство светоощущения - гемералопия (куриная слепота) – расстройство сумеречного зрения, может быть 1) симптоматической – связана с поражением фоторецепторов сетчатки при органических заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (глаукома, невриты, пигментные дегенерации). Как правило, сочетается с изменением глазного дна и поля зрения. 2) функциональной – развивается в связи с гиповитаминозом А, сочетается с образованием ксеротических бляшек на конъюнктиве вблизи лимба. 3) врожденной – семейно-наследственное заболевание неясной этиологии, не сопровождается изменениями на глазном дне 32. Определение понятие слепоты, теоретическая и практическая слепота. Слепота – значительное снижение зрения вплоть до его отсутствия; бывает врожденной и приобретенной, может быть обусловлена не только поражением органа зрения, но и повреждением зрительного центра в затылочной доле (кортикальная слепота). а) практическая (частичная, неполная, обратимая) слепота - сохранено остаточное зрение от светоощущения (Visus = 1/∞) до 0,05. Причины практической слепоты: помутнение хрусталика, бельмо роговицы, заболевания стекловидного тела (травматические, измененения при АГ, СД) и т.д. б) теоретическая (абсолютная, необратимая, полная, медицинская) слепота - зрение равно нулю (Visus=0) и утрачено даже восприятие света. Причины теоретической слепоты: неврит зрительного нерва, открытоугольная глаукома и др. заболевания, сопровождающиеся атрофией волокон зрительного нерва. Слабовидение - нарушение зрения, когда минимальный показатель остроты зрения (с коррекцией) равен или более 0,05, а максимальный менее 0,3. 33. Центральное зрение (острота зрения). Методы исследования остроты зрения. Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основное назначение этой функции – восприятие мелких предметов или их деталей. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения». Центральное зрение обеспечивается колбочками сетчатки, занимающими центральную ямку в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностями передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути. О  строта зрения (Visus) – способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которое зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Точка А и В будут восприниматься раздельно, если их изображение на сетчатке b и a будут разделены одной невозбужденной колбочкой с. Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими колбочками. Диаметр колбочки с определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображение двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии. |