Офтальмология. Ответы к экзамену. Ответы на экзамен по офтальмологии. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
62. Миопия, этиология и классификация, осложнения миопии. Миопия (близорукость) - несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси (параллельные лучи собираются перед сетчаткой). Классификация миопий: 1. по степени тяжести миопии: а) слабую (до 3 дптр) б) среднюю (до 6 дптр) в) высокую (свыше 6 дптр) 2. по клиническому течению миопии: а) непрогрессирующую (стационарную) - является аномалией рефракции, клинически проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется, не требует лечения. б) прогрессирующую - прогрессирование может протекать медленно и закончиться с ростом организма, иногда миопия прогрессирует непрерывно и может достигать высоких степеней (30-40 дптр) – злокачественная миопия (миопическая болезнь). 3. по механизму развития: а) рефракционная – преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком велика для длины глаза б) осевая – длина глаза слишком велика для имеющейся преломляющей силы Также выделяют миопии: а) физиологическую – бывает рефракционной и осевой; возникает из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока чаще в период усиленного роста организма б) лентикулярная – бывает только рефракционной; связана с увеличением преломляющей способности хрусталика, бывает при диабете, ядерном склерозе в) миопическая – бывает только осевой, осевая длина глаза оказывается слишком большой вследствие чрезмерно быстрого роста и растяжения задних 2/3 глазного яблока, начинается как физиологическая, но не стабилизируется, поскольку глаз продолжает расти 4. анизометропическая (разная степень близорукости на обоих глазах) и изометропическая (одинаковая степень близорукости на обоих глазах) близорукость 5. по скорости прогрессирования близорукости: а) стабильная (увеличение не более, чем на 0,5 дптр в год) б) медленно прогрессирующая (увеличение до 1 дптр в год) в) быстро прогрессирующая (увеличение более 1 дптр в год) 6. по морфологическому субстрату: склеральная, склеропарапапиллярная (околодисковая), макулярная, витриальная, геморрагическая, смешанная, тотальная 7. по стадиям морфологических изменений в глазах: начальная (увеличение сагиттального размера глаза на 2 мм по сравнению с возрастной нормой), развитая (увеличение сагиттального размера глаза на 2-4 мм), далеко зашедшая (увеличение сагиттального размера глаза свыше 4 мм). 8. по степени снижения остроты зрения: I. степень – снижение зрения до 0,5; II степень – до 0,3; III степень – до 0,05; IV степень – менее 0,05. Этиология миопии: а) генетический фактор б) неблагоприятные условия внешней среды (длительная работа на близком расстоянии) в) первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глаза г) несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии. Осложнения миопии: 1) миопический конус 2) ложная задняя стафилома – дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек, захватывающая всю окружность диска зрительного нерва 3) истинная задняя стафилома – образование ограниченного выпячивания глазного яблока вследствие растяжения заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва 4) повторные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело и его помутнение 5) отслойка сетчатки Коррекция миопии: при близорукости слабой и средней степени для дали рекомендуется субмаксимальная коррекция (корригированная острота зрения в пределах 0,7-0,8); в отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности возможна полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяется состоянием аккомодации: если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации, патологические типы эргографических кривых, зрительный дискомфорт при чтении в очках), назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина стекол в таких очках служит для зрения вдаль и полностью или почти полностью исправляет близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1, 2 или 3 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени близорукости, чем она выше, тем обычно больше разница в силе линз, предназначенных для дали и для близи. Это так называемый пассивный способ коррекции близорукости. При миопии высокой степени назначают постоянную коррекцию, а при ее непереносимости – контактную или хирургическую коррекцию. Для коррекции миопии применяют двояковогнутые рассеивающие стекла (concave spherish). Пример рецепта на очки при миопии. Rp.: OU concave sph – 1,0 Д D.P. = 66 мм D.S. Пользоваться очками для дали Консервативное лечение миопии: - общеукрепляющий режим, занятия лечебной физической культурой, пребывание на свежем воздухе - чередование занятий и отдыха - исключение чрезмерных физических усилий - препараты кальция, фосфора, рыбий жир - пища, обогащенная витаминами - при выявлении ослабленной аккомодации – специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапия, лазер-стимуляция цилиарного тела - медикаментозное лечение прогрессирующей слабой и средней близорукости: ЛС, снижающие продукцию водянистой влаги в сочетании с холинолитиками кратковременного действия, прогрессирующей высокой близорукости: местное и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратом китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, субконъюнктивальными инъекциями кислорода и др. 63. Клиника миопии. Миопия как аномалия рефракции и миопия как болезнь. Клиника миопии: 1) понижение зрения вдаль, которое повышается при прищуривании (смыкание век приводит к прикрытию площади зрачка, круги светорассеяния при этом уменьшаются) и при приставлении к глазам отрицательных рассеивающих линз 2) более широкая глазная щель в результате увеличения размеров глазного яблока 3) истонченная склера, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы, синеватая в результате просвечивания сосудистой оболочки 4) растянутая и истонченная роговица 5) углубленная передняя камера глаза 6) иногда может возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела Термин "миопия" как аномалия рефракции означает, что главный фокус оптической системы глаза конкретного индивидуума находится перед сетчаткой. В клинической же практике термин "миопия" объединяет как бы в одно целое совершенно разные виды близорукости - от аномальных до патологических, что не совсем верно. Исследования Штейгера (1913) и Трона (1956), амметропии любого вида нужно рассматривать в качестве биологических вариантов эмметропии, при этом миопия не должна превышать 6 дптр, а гиперметропия - 11 дптр ("миопия как аномалия рефракции"). Варианты, выходящие за пределы указанных значения, уже следует относить к патологии ("миопия как болезнь"). 64. Гиперметропия, коррекция гиперметропии. Гиперметропия (дальнозоркость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила глаза по отношению к оси глаза будет слабой и главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Виды гиперметропии: а) полная – суммарная гиперметропия, выявляемая при полностью выключенной аккомодации (паралич ресничной мышцы с помощью циклоплегических средств, например, 0,1% атропина). б) явная гиперметропия – гиперметропия, корригируемая с помощью собирательных линз при сохраненной аккомодации. в) латентная гиперметропия – разность между полной и явной гиперметропией. По степени тяжести гиперметропии: а) легкая степень – до 2 дптр б) средняя степень – до 4 дптр в) сильная – выше 4 дптр Клиника гиперметропии: человек с некорригированной гиперметропией при чтении держит текст очень близко от глаз (т.к. приближение рассматриваемого текста вызывает увеличение его изображения на сетчатке), он предпочитает видеть предметы увеличенными, несмотря на их нечеткое изображение. В состоянии покоя аккомодации гиперметропичный глаз с любых расстояний видит нечетко, причем чем ближе рассматриваемый объект, тем хуже. Для четкого восприятия объектов требуется постоянная аккомодация, в связи с этим длительная работа на близком расстоянии часто вызывает усталость, слезотечение, жжение в глазах, глазные и головные боли, покалывания, непереносимость яркого света – симптомокоплекс аккомодативной астенопии. Т.к. аккомодация тесно связана с конвергенцией глаз, ее усиление, необходимое для нейтрализации гиперметропии, вызывает чрезмерную конвергенцию, что проявляется в тендеции глаз поворачиваться внутрь (эзофария – скрытое сходящееся косоглазие). Осложнения гиперметропии: 1) спазм аккомодации 2) блефариты, катаральные конъюнктивиты 3) сходящееся косоглазие 4) амблиопия 5) микрофтальм в сочетании с колобомой сосудистой и радужной оболочек Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется. Показанием к назначению очков являются астенопические жалобы и снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Применяют сферические (стигматические) собирательные линзы (convex, знак +). Назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2-4 лет с гиперметропией более 3 дптр назначают постоянную коррекцию на 1 дптр меньше степени гиперметропии. Хирургическая коррекция: при низкой и средней гиперметропии – гексагональная кератотомия – проведение глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от центра роговицы, глубинная термокоагуляция – нанесение радиальных точечных коагулятов, гиперметропическая аутокератопластика – под срезанную часть передней поверхности роговицы имплантируют аутобиолинзу. При средней и высокой гиперметропии – гиперметропические кератомиелез, основанный на способности роговичной ткани самопроизвольно увеличиваться после срезания. Пример рецепта на очки при гиперметропии: Rp.: OD convex sph. + 4 D OS convex sph. +3,5 D D.P. = 66 mm D.S. Очки для постоянного ношения. 65. Профилактика миопии. Лазерное и хирургическое лечение высокой прогрессирующей близорукости. Профилактика миопии: 1) раннее выявление миопии и диспансеризация выявленных миопов путем повторных массовых профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста 2) своевременная рациональная коррекция миопии 3) создание гигиенических условий для занятий 4) оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций 5) ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха Лечение высокой прогрессирующей миопии: а) хирургическое: укрепление капсулы глаза аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови (склеропластика). Чем младше ребенок, чем быстрее ежегодное прогрессирование миопии, чем значительнее увеличивается сагиттальный размер глаза, тем больше показаний к склеропластике. Чем меньше близорукость, тем эффективнее склеропластика. б) лазерное: эксимер-лазерная операция. Основана на разрыве межмолекулярных связей в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона лазерным излучением с постоянной длиной волны. Клинически это проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции. Операцию выполняют по индивидуальным программам, построенным на основе сложных математических расчетов с помощью компьютера. Противопоказаниями к эксимер-лазерной операции служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке или ее отслойка, хронические увеиты, синдром «сухого глаза» и т.д. 66. Анизометропия. Правила ее коррекции. Анизометропия – неодинаковая рефракция обоих глаз. Клиника: небольшие степени анизометропии встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительную функцию; если различие в преломлении превышает 2 дптр, разница размеров изображений на сетчатке в разных глазах становится заметной, при этом может нарушаться бинокулярное зрение. Степень анизометропии определяет разница рефракции в двух глазах, выраженная в дптр (например, при гиперметропии правого глаза в 4 дптр, а левого – в 3 дптр, степень анизометропии равна 1 дптр; если в правом глазу миопия 2 дптр, а в левом гиперметропия 1 дптр, степень анизометропии равна 3 дптр). Анизометропия – обычная причина амблиопии. Коррекция анизометропии: а) очковая: переносится хорошо при разнице рефракции не более 2 дптр у взрослых и 6 дптр у детей; для коррекции анизометропии высоких степеней применяют изейконические очки, состоящие из двух линз. При значительном снижении остроты зрения, вызванным органическим поражением зрительного анализатора, применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предмета. б) контактная: применяют при непереносимости очковой коррекции в) хирургическая Анизейкония – неодинаковая величина изображений предметов на сетчатой оболочке обеих глаз, что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ; наблюдается при выраженной анизометропии. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение, равна 5-6%. Разница в преломляющей среде, преломляющей силе 0,5 дптр дает разницу изображений на сетчатке приблизительно в 1%. У большинства взрослых разница в 2-3 дптр не вызывает глазного дискомфорта. Симптомы анизейконии исчезают при закрытии одного глаза; при чтении или наблюдении движущихся объектов пациенты иногда предпочитают пользоваться одним глазом. 67. Контактные линзы, показания к назначению контактных линз. Контактные линзы – средство оптической коррекции зрения, они непосредственно соприкасаются с глазом и удерживаются силами капиллярного натяжения. Между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы находится слой слезной жидкости. Коэффициент преломления материала линзы практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной жидкости и роговицы. Слезная жидкость заполняет все деформации передней корнеальной поверхности, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, которая нейтрализует все недостатки формы роговицы, и далее проходят практически в гомогенной оптической среде. Преимущества контактных линз: - хорошо корригируют астигматизм, компенсируют оптические аберрации - мало изменяют положение кардинальных точек в оптической системе - оказывают незначительное влияние на величину изображения - не ограничивают поле зрения, обеспечивают хороший обзор - не заметны окружающим Классификация контактных линз: а) в зависимости от материала, из которого изготовлены: жесткие и мягкие б) по назначению: оптические, терапевтические и косметические в) по режиму ношения: дневного (на ночь снимают), гибкого (можно не снимать 1-2 ночи), пролонгированного (можно не снимать несколько дней) и непрерывного ношения (до 30 дней). г) по частоте замены: линзы однодневной замены (утром надел – вечером выбросил), линзы частой плановой замены (в течение 1 мес и чаще), планово-сменяемые (замена через 1-6 мес), традиционные линзы (замена через 6-12 мес). д) по оптическим свойствам: сферические, торические (для коррекции астигматизма), мультифокальные (для коррекции пресбиопии) Показания к назначению контактных линз: а) миопия, особенно высокой степени с плохой переносимостью очковой коррекции б) астигматизм, особенно когда не удается достичь коррекции остроты зрения с помощью очковых линз, когда необходимо поточнее скоригировать деформации роговицы в) для коррекции афакии г) кератоконус (при малой деформации роговицы) д) врожденные и посттравматические поражения глаз (в косметических целях) е) для коррекции пресбиопии ж) для коррекции амблиопии (косметические контактные линзы с закращенной зрачковой зоной или линзы высокой оптической силы для выключения лучше видящего глаза). з) гиперметропия и гиперметропическая анизометропия (относительное показание) 68. Классификация кератитов по этиологии и клиническим проявлениям. Кератит – воспаление роговицы. Классификация кератитов по этиологии: 1. экзогенные кератиты 1.1. эрозия роговицы 1.2. травматические кератиты, обусловленные механической, физической, химической или лучевой травмой 1.3. инфекционные кератиты бактериального происхождения: гнойные и негнойные; поверхностные с нарушением целостности роговицы и поверхностные без нарушения целостности роговицы 1.4. кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы век, мейбомиевых желез 1.5. грибковые кератиты (кератомикозы) 2. эндогенные кератиты 2.1. инфекционные кератиты: а) туберкулезные: гематогенные (поверхностные и глубокие) и аллергические б) сифилитические в) герпетические 2.2. нейропаралитические кератиты 2.3. авитаминозные кератиты 2.4. аллергические кератиты 2.5 увеальные кератиты 3. герпетические кератиты 4. дистрофические кератиты 5. кератиты невыясненной этиологии Второй вариант классификации кератитов по этиологии: 1) бактериальные (туберкулез, сифилис, стафило-, стрепто-, пневмококк) 2) вирусные (аденовирусная, герпетическая, оспенная этиология) 3) инфекционно-аллергические (туберкулезно-аллергический) 4) обменные (авитаминоз А, В) 5) прочие (нейропаралитические, посттравматические) Классификация кератитов по клиническим проявлениям: а) по течению: острое, подострое, хроническое, рецидивирующее б) по локализации поражения: центральное, периферическое в) по глубине поражения: поверхностное, глубокое г) по исходам: с образованием облачка, пятна, лейкомы, стафиломы, рубца, десцеметоцеле, фистулы, уплощением роговицы, лейкомы, спаянной с радужкой. |