Офтальмология. Ответы к экзамену. Ответы на экзамен по офтальмологии. Строение, иннервация и функции век
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
Эмметропия – соразмерная рефракция, при которой главный фокус совпадает с сетчатой оболочкой (параллельные лучи собираются на сетчатке). ДТЯЗ лежит в бесконечности. Аметропия – несоразмерная клиническая рефракция, при которой главный фокус не совпадает с сетчаткой: а) миопия (близорукость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси (параллельные лучи собираются перед сетчаткой). ДТЯЗ лежит на конечном расстоянии – на сетчатке собираются только расходящиеся лучи. б) гиперметропия (дальнозоркость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила глаза по отношению к оси глаза будет слабой и главный фокус будет располагаться за сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы сфокусироваться только сходящие лучи. Т.к. таких лучей в природе не существует, гиперметропический глаз не имеет реальной ДТЯЗ. Мнимая ДТЯЗ лежит в отрицательном пространстве – за сетчаткой. в) астигматизм – сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции. В астигматичных глазах две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами. Чаще они располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигматизм с косыми осями. В большинстве случаев преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном – прямой астигматизм (если сильнее в горизонтальном – обратный астигматизм). Неправильный астигматизм – роговичного происхождения, характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных участках одного меридиана, обусловлен заболеваниями роговицы (рубцы, кератоконус). Правильный астигматизм - имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Чаще бывает врожденным, передается по наследству, мало изменяется в течение жизни. Виды правильного астигматизма: простой гиперметропический и миопический, сложный гиперметропический и миопический, смешанный. По происхождению выделяют врожденный астигматизм – следствие врожденной ассиметрии роговицы или изменения сферичности хрусталика и приобретенный астигматизм – возникает вследствие рубцов на роговице после некоторых заболеваний глаз, травм, оперативных вмешательств. Различают физиологический астигматизм – если несовершенство преломления лучей в глазу не влияет на остроту зрения, а разница преломлений главных меридианов меньше 1 дптр и патологический астигматизм – разница в преломлении главных меридианов больше 1 дптр. Клиника: острота зрения астигматичного глаза всегда понижена, а предметы часто представляются в искаженной форме. Самокоррекция астигматизма осуществляется: а) постоянным напряжением аккомодации – вызывает аккомодативную астенопию б) прищуриванием глаза – вертикальный меридиан роговицы уплощается, что уменьшает круги светорассеяния и улучшает зрение. в) оттягиванием кожи век кнаружи – помогает при обратном астигматизме, т.к. увеличивает радиус кривизны горизонтального и уменьшает радиус кривизны вертикального меридиана. г) наклоном головы вбок – если главные меридианы находятся не под прямым углом; положение главных меридианов исправляется, предметы кажутся вытянутыми только в одном направлении. Коррекция аметропий – см. вопросы 56-59, 62, 64. 56. Простой астигматизм и его коррекция. Среди простого астигматизма выделяют 1) простой гиперметропический астигматизм – в одном меридиане рефракция эмметропическая, в другом – гиперметропическая 2) простой миопический астигматизм – в одном меридиане рефракция эмметропическая, в другом – миопическая Очковая коррекция: обеспечивается комбинацией сферических и цилиндрических линз. Цилиндрические стекла (cyl convex + и cyl concave -) преломляют лучи света не по направлению оси цилиндра, а перпендикулярно ей. Сферические стекла осуществляют преломление во всех меридианах. При коррекции какого-либо меридиана ось цилиндрической линзы нужно ставить перпендикулярно исправляемому меридиану. Сила преломления цилиндрической линзы должна соответствовать степени астигматизма. При выписке цилиндрических линз в рецепте после обозначения силы преломления необходимо указать направление ее оси либо в градусах, либо схематически стрелкой. Ось цилиндрической линзы обозначается как «ax». 1. Пример рецепта для простого миопического астигматизма (миопия по вертикальной оси 2 дптр на оба глаза) Rp.: OU concave cyl – 2,0 D ax 180º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения 2. Пример рецепта для простого гиперметропического астигматизма (гиперметропия по горизонтальной оси 3 дптр на оба глаза) Rp.: OU convex cyl + 3,0 D ax 90º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения Возможна коррекция с помощью контактных линз, которые компенсируют деформацию роговицы, что способствует устранению аберраций – различная сила преломления лучей, проходящих через центральный и периферический отделы оптической системы глаза. Микрохирургическая коррекция: дозированное воздействие на отдельные участки роговой оболочки (при иссечении треугольной призмы из роговой оболочки рефракция в области операции усиливается, а при частых радиальных несквозных насечках – ослабляется). 57. Сложный астигматизм и его коррекция. Среди сложного астигматизма выделяют: а) сложный гиперметропический – в обоих меридианах рефракция гиперметропическая, но разной величины б) сложный миопический – в обоих меридианах рефракция миопическая, но разной величины. Общие принципы коррекции – см. выше. Для коррекции сложного астигматизма используют сфероцилиндрические линзы, представляющие собой комбинации сферической и цилиндрической линз. Пример рецепта для сложного гиперметропического астигматизма (гиперметропия по вертикальному меридиану 5,0 дптр, по горизонтальному 2,0 дптр на обоих глазах). Rp.: OU convex sph + 2,0 D convex cyl + 3 D ax 180º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения В данном примере сферическая линза полностью корригирует гиперметропию по горизонтальному меридиану и частично гиперметропию по вертикальному, т.к. она преломляет лучи во всех меридианах. Пример рецепта для сложного миопического астигматизма (миопия по вертикальному меридиану 2 дптр, по горизонтальному 1 дптр на обоих глазах). Rp.: OU concave sph. – 1,0 D concave cyl – 1,0 D ax 180º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения 58. Смешанный астигматизм и его коррекция. Смешанный астигматизм – астигматизм, при котором рефракция в одном из меридианов миопическая, а во втором – гиперметропическая. Пример рецепта для коррекции смешанного астигматизма (миопия по вертикальному меридиану 2,0 дптр, гиперметропия по горизонтальному меридиану 1,0 дптр на оба глаза). 1) 1-ый вариант Rp.: OU concave sph – 2,0 D convex cyl + 3,0 D ax 90º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения 2) 2-ой вариант Rp.: OU convex shp + 1,0 D concave cyl – 3,0 D ax 180º D.P. = 66 мм D.S. Очки для постоянного ношения 59. Неправильный астигматизм и его коррекция. Обратный астигматизм. Астигматизм называется неправильным, если: 1) переход от рефракции меридиана к рефракции другого совершается не постепенно, а скачками 2) главные меридианы находятся не под прямым углом друг к другу 3) различные участки одного и того же меридиана имеют различную рефракцию Этиология неправильного астигматизма: нарушение сферичности роговицы после воспалительных процессов в ней или после грубого послеоперационного рубцевания, кератоконус, неравномерно набухающая катаракта. Коррекция неправильного астигматизма осуществляется с помощью жестких линз. Обратный астигматизм – астигматизм, при котором преломление в горизонтальном меридиане сильнее, чем в вертикальном. 60. Аккомодация глаза. Пресбиопия, коррекция ее. Аккомодация (А, лат. приспособление) – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. А. – основа динамической рефракции. В процессе А. участвуют 2 компонента: активный – сокращение цилиарной мышцы и пассивный – обусловлен эластичностью хрусталика. Физиологический механизм аккомодации: при сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление цинновой связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик; ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика, при этом хрусталик из-за своей эластичности приобретает более выпуклую форму, а преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс (теория Гельмгольца). При А. в глазу происходят следующие изменения: 1) хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя 2) глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице 3) хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке 4) суживается зрачок в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва; диафрагмирующий эффект суженного зрачка увеличивает четкость изображения близких предметов В вегетативной иннервации аппарата А. основная роль принадлежит парасимпатической НС, иннервирующей цилиарную мышцу, симпатическая НС выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. От разности между максимальной динамической и статической рефракцией зависит объем абсолютной (монокулярной) аккомодации, который отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Объем относительной аккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии (обычно 33 см – среднее рабочее расстояние для близи). Выделяют положительную и отрицательную относительную А.. О них судят соответственно по максимальной минусовой или максимальной плюсовой линзе, при использовании которых еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации – ее израсходованная часть, положительная – неизрасходованная – резерв, или запас, аккомодации. Особое значение механизм А. имеет у пациентов с гиперметропической реакцией. У лиц с гиперметропией аккомодация включена постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. При этом общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требующей коррекции). Пресбиопия – возрастное снижение объема аккомодации, приводящее к снижению зрения вблизи. В основном связана с возрастной потерей эластичности хрусталика, но может зависеть и от уменьшения силы цилиарной мышцы. Главный признак пресбиопии – неспособность видеть близко расположенные объекты, что усугубляется при недостаточном освещении и попытках читать мелкий текст. Потребность в использовании почти всей аккомодации для ясного зрения вблизи вызывает неприятные ощущения в глазах. Для расчета силы очкового стекла при коррекции пресбиопии используется формула Дондерса: Db = Dd+A-30/10, где Db – сила сферической линзы для близи в дптр, Dd – сила линзы, корригирующая зрения вдаль в дптр, А – возраст пациента в годах. Пресбиопия корригируется посредством собирательных линз, назначаемых в дополнение к обычной коррекции аметропии. Оптическая сила линзы, необходимая для ясного видения близко расположенных предметов, зависит от привычек, возраста, рода занятий, длины рук и расстояния, на котором пациент предпочитает ясно видеть близко расположенные предметы. Как правило, очки для чтения от +1 до +3 дптр позволяют человеку продолжать работу. максимальной плюсовой линзе, ую А., янииокращению и расслаблению. мышцу, чка от парасимпатической ветви глазодвигательного 61. Субъективные и объективные способы определения клинической рефракции. 1. Субъективные – основан на ответах обследуемого, при этом необходимо, чтобы обследуемый мог и хотел давать правильные ответы: способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Порядок исследования: 1) определяют остроту зрения без коррекции, при этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, т.к. может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена. 2) обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Определение рефракции начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран. 3) перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой ставят собирательную линзу +0,5 дптр, что позволяет сразу дифференцировать гиперметропию (улучшение зрения больного) от эмметропии и миопии (ухудшение зрения больного). 4) для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1 дптр. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. Высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, т.к. небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. 5) диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие – не меняют (в молодом возрасте корригируется напряжением аккомодации) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение. 6) при миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих стекол с интервалом 0,5-1,0 дптр до наивысшей остроты зрения. Нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол (за счет аккомодации). Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, т.к. при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. 7) если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения, затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом, отмечают положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90º и рефракцию второго меридиана определяют таким же способом. 8) после полного исследования производят запись результатов 2. Объективные – результаты обосновывает врач, их достоверность зависит от его опыта и квалификации. а) скиаскопия (теневая проба) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением исследователя. Врач сидит на расстоянии 1 м напротив от больного, освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркал свидетельствует о миопии в 1 дптр. Таким образом, врач устанавливает вид рефракции, а для определения ее степени используется метод нейтрализации движения тени. При миопии больше 1 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначало слабые, затем – более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр то же делают с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух меридианах. Искомая величина рефракции определяется формулой: R = C – 1/D, где R – рефракция исследуемого глаза (в дптр, миопия со знаком ‘-’, гиперметропия со знаком ‘+’), С – сила нейтрализующей линзы (в дптр), D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах). б) циклорелаксация – в основу положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения с установкой в глазу искусственной миопии. Обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее в даль. Через 30 мин с интервалом в 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации. в) рефрактометрия – производится с помощью рефрактометров. Прибор проецирует на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. При наличии аметропии вращением накатанного кольца необходимо сблизить вертикальные полоски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг осей на 90º. Если положение марок не изменилось, то астигматизма нет. |