Лекция 4. Права граждан. Пациента Что необходимо знать медицинскому работнику о правах и обязанностях
 Скачать 372.78 Kb.
|
|
1 Права граждан в области охраны здоровья. Права и обязанности пациента Что необходимо знать медицинскому работнику о правах и обязанностях пациента Понятие «пациент» в медицинском праве • В современных условиях традиционные отношения «врач (медицинский работник) — пациент» давно потеряли присущий им ранее патерналистский характер, выйдя на совершенно иной качественный уровень. • Наблюдается «четкая тенденция смены роли пациента от “наблюдателя” и “получателя” до главного “заказчика” медицинских услуг, который, соответственно, осуществляет оценку качества их предоставления». • Как ни покажется странным на первый взгляд, но это уже отношения партнерства, в которых врачующий предлагает, а больной вправе отказаться от предложенного лечения или попросить выбрать для него альтернативный способ борьбы с недугом. Основные модели взаимоотношения врачей и пациентов Философы и медики, занимающиеся вопросами медицинской этики, различают на современном этапе развития общества и медицины несколько моделей взаимоотношений врача и больного: • - патерналистскую, • - инженерную, • - контрактную, • - коллегиальную модели. 1. Название «патерналистская» происходит от слова «патер» - отец. Эта форма взаимоотношений имеет в виду некую отеческую заботу врача о больном, напоминающую отношения отца к сыну. При данной модели пациент как бы вверяет себя врачу и тот уже решает, как его обследовать, какое ему назначить лечение, что ему рекомендовать для профилактики, причем, по возможности все рекомендации должны быть достаточно четкими, как бы безальтернативными. 2 Сторонники этой модели исходят из традиционного, выработанного за века врачебной деятельности положения о том, что врач лучше, чем больной, знает, что полезнее для его здоровья. Как больного обследовать, как лечить, что будет полезным, а что вредным для его здоровья – решает врач и только врач. Считается, что мнение больного, как правило, не существенно, поскольку пациент не обладает знаниями о состоянии своего здоровья, о болезни, о степени ее опасности, не разбирается в вопросах лечения, не может выбрать рациональный метод из многих существующих и т.д. Оппоненты патерналистской модели, особенно за рубежом, считают, что в ней имеется возможность для ущемления прав человека самому свободно определять свою судьбу, интересов пациента как личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные жизненные решения. Считается, что при этой модели между врачом и пациентом возникает как бы положение начальника и подчиненного, что врач монополизирует право на принятие решений. Кроме того, они усматривают в ней и другую опасность – опасность предпочтения врачом своих личных и корпоративных интересов интересам больного. Для исключения подобного явления, считают они, врач должен быть честным и бескорыстным человеком. При применении методов диагностики, лечения, реабилитации всѐ это должно вытекать только из интересов больного. А это положение нередко не соответствует современной действительности. 2. Второй современной моделью взаимоотношений врача и больного считается т.н. инженерная модель. При этой форме взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий эту машину. Любому человеку ясно, что эта модель таит в себе опасность такого отношения врача к больному, когда последний будет рассматриваться не как человек, не как личность, а как предмет, который надо отремонтировать, исправить. В наше время модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своему появлению невиданным ранее достижениям медицины и высоких технологий в последнюю четверть XX века. Достижения медицины действительно очень велики: пересадки органов, в т.ч от животных, разработка способов выращивания различных человеческих органов и клеток, АКШ, баллонопластика, удлинение конечностей (метод Илизарова), 3 КТ, МРТ, ЯМРТ и т.д. В целом ряде случаев больного человека можно молча «починить» как машину. За фейерверком технических достижений исчез самый главный объект медицины – страдающий человек. Доктору некогда. Он молча смотрит сквозь страдальца, выписывает тому бумажки и бежит дальше. Вообще-то, круг заболеваний, которых можно вылечить с помощью новейших достижений медицины и новых технологий, слишком узок и не охватывает большинства медицинских проблем. Во-вторых, человек слишком «духовное» существо, чтобы он на «ура» принял такие взаимоотношения и такое лечение. Данная модель взаимоотношения таит в себе гораздо большую опасность действия врача в собственных или корпоративных интересах, чем в интересах больного. Это и предложение с корыстными индивидуальными и корпоративными целями не очень нужных, но дорогостоящих методов обследования и дорогих лекарств, и даже операций. Разве не аморально это – предлагать сегодняшним малообеспеченным гражданам нашей страны анализы, лекарства и операции, зная, что польза от них очень и очень сомнительна? 3. Контрактная модель. По мысли авторов (А. Кэмпбелл, 2004 и др.), при этой модели слово «пациент» нужно заменить словом «клиент», т.к. «отношения в медицине в действительности являются формой контракта и действовать здесь следует как бы по контракту. Пациенту он может помочь продумать до конца последствия избранного курса лечения, разделить ответственность за принимаемые решения о защите его здоровья, знать, чего конкретно следует ожидать от данного доктора, и предпринять соответствующие действия при несоблюдении контрактных обязательств». Однако сами авторы считают, что контрактная модель не лишена недостатков. Во-первых, слово «клиент» также означает «человек, находящийся под покровительством старшего», т.е. вновь возвращает пациента к патерналистской модели. Во-вторых, авторы справедливо отмечают, что больной человек относительно редко бывает в состоянии вести переговоры о надлежащем курсе лечения подобно тому, как он ведет переговоры о коммерческом контракте. Болезнь зачастую снижает способность больного к оценке различных альтернатив, а также объективному восприятию ситуации с учетом всех деталей. 4 Взаимоотношения врача и больного всегда должны строиться на доверии и никаким контрактом нельзя во всех случаях защитить права пациента. 4. Одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых в наше время моделей взаимоотношений врача и больного является модель коллегиальная (или, как ее называют, модель информированного согласия). По мысли авторов этой модели, предлагается строить взаимоотношения по типу отношения коллег друг к другу. Имеется в виду, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности. Считается, что врач, информируя больного о его болезни, и получая от него согласие на вмешательство, преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Модель информированного согласия требует от врача, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах, и его согласие на их проведение. Здесь соблюдаются такие фундаментальные ценности как честность и справедливость, создана обстановка их сотрудничества, пациент может принять обдуманное решение о своем обследовании и лечении. Информирование больного должно ставить целью участие пациента в выборе, обеспечение его интересов, а не интересов врача. Возможно, что в странах Запада пациент очень эрудирован, он хочет и может вмешиваться в процесс диагностики и лечения, и там врачу надо опираться на его мнение. Однако в наших условиях вмешательство больного в процесс диагностики и лечения не может дать ему особых благ. Ведь не может он, как его ни просвещай, разобраться во всех сложностях и тонкостях процесса обследования и лечения. Не механическое и не простое это дело, как, возможно, кажется иным теоретикам, берущимся устанавливать категорично однотипные законы биомедицинской этики для всех. Ведь «… только медицински подготовленный человек в состоянии оценить неопределенности и сложности множества вариантов лечения…» (А. Кэмпбелл и соавт.). И «… таким образом, хотя старая патерналистская установка, когда пациентов держали в полном неведении, должна быть отвергнута, и впредь будет возникать немало ситуаций, когда способность именно доктора делать правильный выбор лечения остается решающим фактором. Акцент на получение согласия, когда оно необходимо и возможно, не отменяет потребности в профессии, которая будет действовать «во благо пациента». 5 По закону, медицинское учреждение в лице всех работников, участвующих в этом процессе, обязано, используя достижения научной и практической медицины, необходимую медтехнику, специальные знания и опыт работников, находящихся в этом учреждении в трудовых (служебных) связях, произвести необходимые действия по обследованию пациентов, установлению правильного диагноза и проведению надлежащего лечения. Многие респонденты отмечают, что требовательность пациентов к врачам растет, и в качестве причин этого указывают на два рода обстоятельств: во-первых, рост информированности граждан и, во-вторых, политика государства и средств массовой информации. Для того чтобы разобраться в обоснованности претензий, предъявляемых пациентами, и избежать возникновения конфликтных ситуаций, когда закон не на его стороне, медицинский работник (врач) должен иметь четкое представление о правовом статусе врачуемых. Термин «пациент» широко используется в зарубежном законодательстве. Согласно подпункту 87 статьи 1 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент — это физическое лицо, являющееся (являвшееся) потребителем медицинских услуг. В соответствии со статьей 1 Закона Латвийской Республики «О медицине» под пациентом понимается лицо, получающее лечение или зарегистрированное у кого-либо из медицинских лиц и при необходимости получающее лечение. В статье 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, что пациентом является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Таким образом, не каждое физическое лицо, обратившееся в учреждение здравоохранения (к частнопрактикующему врачу) за профессиональной медицинской помощью и приобретшее тем самым статус пациента, действительно страдает каким-либо заболеванием. Недостаточная полнота рассматриваемого термина в трактовке законодателя вызывает его многочисленные интерпретации у исследователей. 6 Так, А.Н. Пищита понимает под термином пациент «лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи». По мнению О.В. Чехомовой, пациент — «гражданин, обратившийся за медицинской помощью и получающий ее (потребитель медицинских работ и услуг)». В авторской трактовке (Старчиков М.Ю.) пациент — это физическое лицо, наделенное законодательно закрепленными правами и обязанностями, которому оказывается медицинская помощь медицинскими работниками или которое обратилось к ним за оказанием медицинских услуг независимо от наличия у данного лица заболевания и от его фактического состояния. Кроме того, статус пациента подразумевает, что он, как и субъект любого другого правоотношения, обладает определенными правами и обязанностями. Основные права пациента Наверное, не существует в мире человека, который на протяжении жизни не становился бы пациентом. Иногда этот статус получают сами медработники, обращаясь за лечебной помощью к коллегам по цеху. Именно поэтому знание правового статуса пациента, то есть совокупности его прав и обязанностей, необходимо каждому современному врачевателю. «Права пациента в объективном смысле можно определить всей совокупностью юридических норм, которые закреплены в отдельных нормативно-правовых актах… Права пациента в субъективном смысле — это система предусмотренных и гарантированных нормативными актами прав физического лица, у которого возникли реальные правоотношения с медицинским учреждением…». Мы не будем спорить, кто главнее в отношениях по врачеванию — пациент или медицинский работник. Ответ на этот вопрос дан законодателем в статье 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно части 1 которой, основными принципами охраны здоровья, помимо иных, являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий и приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. 7 Согласно ч. 1 статьи 6 этого же базового закона, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: • соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации (МО); • оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; • обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; • организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; • установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в МО; • создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в МО. Для дальнейшего понимания сущности прав пациента необходимо хотя бы в общих чертах определиться с понятиями правоспособности и дееспособности лица. Как следует из пункта 1 статьи 17 ГК РФ, способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами. Под гражданской дееспособностью понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (пункт 1 статьи 21 ГК РФ). В соответствии с пунктом 1 статьи 22 ГК РФ никто не может ограничиваться в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом. Это означает, что на дееспособность пациента не влияет имеющееся у него психическое заболевание (при 8 отсутствии вступившего в законную силу решения суда о признании недееспособным). Некоторые авторы выделяют: 1) конституционные права; 2) общие права пациентов; 3) специальные права пациентов в зависимости от вида предоставляемой медицинской помощи; 4) специальные права пациентов в зависимости от направления медицинской деятельности; 5) специальные права различных профессиональных и социальных категорий пациентов. Каждый пациент обладает правом на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи (статья 18 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Кроме того, пациенту гарантируется оказание медицинской помощи в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания граждаам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (статья 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Более того, согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Любой пациент, обратившийся за медицинской помощью (услугами) в медицинскую организацию, обладает следующими правами (статья 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»): 1) на выбор врача и медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 9 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9)возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в письменной форме дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», или лица, признанного в установленном законом 10 порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство; 2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста). Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»); 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Необходимость дачи информированного добровольного согласия предусмотрена также рядом иных законодательных актов. Так, согласно части 1 статьи 11 Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи. 11 Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров (часть 4 статьи 11 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Согласно статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в ста- ционарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Как следует из части 1 статьи 14 Федерального закона от 20.07.2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов», при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия реципиента или его законного представителя на трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов на основании предоставленной в доступной форме полной информации о целях и методах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в том числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов. В соответствии с пунктом 2 статьи 54 Федерального закона от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» наркологическая помощь больным наркоманией оказывается при 12 наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, полученного в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, а больным наркоманией несовершеннолетним — при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18- летнего возраста). Как следует из пункта 2 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством РФ. Необходимо отметить, что нормами Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность за нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности. Статья 6.32. Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности. 1. Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информированного добровольного согласия влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 1 тысячи до 3 тысяч рублей; на должностных лиц — от 5 тысяч до 10 тысяч рублей; на юридических лиц — от 40 тысяч до 100 тысяч рублей. 2. Нарушение сроков (в т.ч. при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая сроки с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), установленных законодательством в сфере охраны здоровья для проведения искусственного прерывания беременности, — влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 4 тысяч до 5 тысяч рублей; на должностных лиц — от 10 тысяч до 30 тысяч рублей; на юридических лиц — от 100 тысяч до 150 тысяч рублей. 13 Примечание. В целях настоящей статьи под гражданами понимаются медицинские работники, не являющиеся должностными лицами. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (при этом ему разъясняются последствия отказа), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства (части 3 и 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Приказом Министерства здравоохранения РФ № 1177н от 20 декабря 2012 г. утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства, содержащий конкретные типовые формы вышеназванных действий. С юридической точки зрения важен не сам факт добровольного согласия пациента и его подпись в бланке (нельзя согласиться огульно на любые действия врача), а его содержание (что именно пациент раз- решил сделать для своего выздоровления). Нами предлагаются возможные изменения в Форму информированного добровольного согласия с указанием в ней: 1) на какие именно виды медицинских вмешательств дает свое согласие пациент; 2) какие конкретно ему разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи (услуг) и связанный с ними риск, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи; 14 3) альтернативные методы лечения (при наличии таковых), предпочтительность перед ними именно того медицинского вмешательства, которое планируется провести. Новацией в отечественном правотворчестве является право пациента (в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи) на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения первичной медико-санитарной помощи пациент обладает правом не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), выбрать медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу. В ней таким же образом (за исключением случаев замены медицинской организации) он вправе выбирать врача-терапевта, врача- терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (часть 2 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Однако судебная практика показывает, что вовсе не любой каприз пациента по поводу прикрепления к какой-либо медицинской организации подлежит безоговорочному удовлетворению. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 15 Если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации (часть 7 статьи 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Порядок выбора пациентами медицинских организаций детализируется в нескольких подзаконных нормативно-правовых актах, в том числе: - приказе Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»; - приказе Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача»; - Постановлении Правительства РФ от 26 июля 2012 г. № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда»; 16 - приказе Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи». Некоторые авторы выделяют ряд проблем в практическом осуществлении пациентами права на выбор врача и медицинской организации, в том числе: «реализацию права пациента на свободный выбор в условиях кадрового дефицита, особенно врачей первичной медико- санитарной помощи; доступность медицинской помощи, в том числе на дому для пациентов, прикрепляемых по экстерриториальному принципу, в условиях неразвитой материально-технической базы, устаревших принципов нормирования труда…». Как следует из части 1 статьи 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении (часть 2 статьи 22 вышеуказанного ФЗ). Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В настоящее время порядок получения информации пациентом определяется приказом Минздрава России от 29 июня 2016 г. №425н «Об 17 утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» (далее — Порядка ознакомления пациента). Согласно пп. 2-3 указанного Порядка, основаниями для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией является поступление в МО от пациента либо его законного представителя письменного запроса, содержащего следующие сведения: а) фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента; б) фамилия, имя и отчество (при наличии) законного представителя пациента; в) место жительства (пребывания) пациента; г) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента; д) реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (при наличии); е) реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента (при наличии); ж) период оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации, за который пациент либо его законный представитель желает ознакомиться с медицинской документацией; з) почтовый адрес для направления письменного ответа; и) номер контактного телефона (при наличии). В соответствии с пунктом 4 Порядка ознакомления пациента рассмотрение письменных запросов осуществляется руководителем медицинской организации или уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации. Ознакомление пациента либо его законного представителя с медицинской документацией осуществляется в помещении медицинской организации, предназначенном для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией (пункт 5 Порядка ознакомления пациента). Максимальный срок ожидания пациентом либо его законным представителем посещения кабинета для ознакомления с медицинской 18 документацией с момента регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан РФ (пункт 1 Порядка ознакомления пациента). В настоящее время рассмотрение обращений граждан регламентируется Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации, за исключением случая, указанного в ч. 1.1 настоящей статьи (часть 1 статьи 12 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (часть 3 статьи 12 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). При ознакомлении пациента (его представителя) с медицинской документацией в учреждении здравоохранения должны вестись Журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией и Журнал учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией (Приложения 2 и 3 к монографии). В целом же, как правильно отмечают И.С. Кицул и Д.В. Пивень, «деятельность по соблюдению каждого из перечисленных выше прав, по сути, является самостоятельным направлением в работе медицинской организации и потому требует: - разработки отдельных локальных нормативных правовых актов (внутренние положения, порядки, приказы, регламенты и т.д.); - организации работы в данном направлении; 19 - соответствующей кадровой работы (обучение, пересмотр должностных обязанностей); - контроля над данной деятельностью (в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности)». Кроме того, граждане (и не только пациенты) имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно- технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством РФ (статья 23 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Обязанности пациента как неотъемлемая часть его правового статуса Раскрывая правовой статус пациента, не стоит забывать о том, что он, вступая в правоотношения с медицинской организацией, становится не только обладателем прав, но и носителем определенных обязанностей. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья (статья 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»): 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. 3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной 20 нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Данное положение в части заботы о сохранении здоровья детей детализируется в ряде иных законодательных актов. Так, согласно статье 10 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», граждане обязаны заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей. В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» граждане обязаны заботиться о формировании у детей отрицательного отношения к потреблению табака, а также о недопустимости их вовлечения в процесс потребления табака. Непринятие родителями всех необходимых мер по обеспечению здоровья ребенка (например, по производству плановых прививок) может привести, например, к невозможности его допуска в детский сад. Список литературы 1. Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 544 с.: ил. 2. Старчиков М.Ю. Правовой минимум медицинского работника (врача) / М.Ю. Старчиков. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 272 с. 3. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«от 21.11.2011 г. № 323. 4. Шамов И.А., Абусуев С.А. Биоэтика. Этические и юридические документы, нормативные акты: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 357 с. |