Ситуационная задача 124
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Мальчик И., 11 лет, поступил в детское отделение ЦРБ.
Из анамнеза: 2,5 месяца назад перенес скарлатину. Через месяц было замечено изменение почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама обратила внимание на появление у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась Т до субфебрильных цифр. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, больной был госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Назовите дополнительные лабораторно-инструментальные методы диагностики данного заболевания.
Назовите принципы лечения.
Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Эталон решения ситуационной задачи 124
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз. Острая ревматическая лихорадка: кардит, хорея
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Обоснование:
данных анамнеза – наличия связи со стрептококковой инфекцией (2,5 месяца назад перенес скарлатину);
повышения температуры тела до субфебрильных цифр;
приглушения тонов сердца и появления систолического шума на верхушке, что характерно для кардита;
в пользу хореи свидетельствует постепенное развитие болезни, появление гиперкинезов (подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды, изменение почерка, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде), мышечная гипотония, нарушение координации движений (неточное выполнение координационных проб), нарушение эмоциональной сферы (плаксивость, раздражительность)
|
|
3.
|
Дополнительные лабораторно-инструментальные методы диагностики:
Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови на ревмотесты:
повышение титров стрептококковых а/тел: АСЛ-О, АСК, АСГ;
обнаружение С-реактивного белка и повышение серомукоида.
Поражение сердца подтверждается данными ЭКГ, ЭхоКГ.
|
|
4.
|
Принципы лечения в стационаре.
создание соответствующего лечебно-двигательного режима. Начинают с постельного режима (2 – 3 недели), затем полупостельный и тренирующий, занятия ЛФК;
диета – по возрасту. Уменьшается количество поваренной соли, при гормонотерапии – продукты, богаты калием (изюм, курага, печеный картофель и др.);
медикаментозное лечение:
этиотропная терапия – антибиотики (борьба со стрептококковой инфекцией) – пенициллин, амоксициллин, реже – цефалоспорины, макролиды;
патогенетическая терапия – НПВС (диклофенак, вольтарен, ортофен, найз, мовалис, индометацин), ГКС (преднизолон).
симптоматические средства: средства, регулирующие метаболические процессы в мышце сердца: вит. С, Е, рибоксин, милдронат и др.; при хорее – седативные средства, снотворные; поливитамины
|
|
5.
|
План диспансерного наблюдения после выписки из стационара. Дети, перенесшие острую ревматическую лихорадку, берутся на Д-учет, группа Д-наблюдения – III или IV. Срок наблюдения: 3 – 5 лет.
Наблюдение у педиатра и кардиолога: 1-ый год – 1 раз в 3 месяца, затем – 1 раз в 6 мес.
Осмотр ЛОР-врача и стоматолога 1 – 2 раза в год.
Профилактические прививки противопоказаны первые 2 года
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Освобождение от занятий физкультурой на 6 – 12 мес., затем подготовительная группа, через 2 года при полном благополучии возможен перевод в основную группу.
ЭКГ, ЭхоКГ не реже 1 раза в 6 мес., при поражении клапанов – не реже 1 раза в 3 мес.
Проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания:
круглогодично, в течение 3 – 5 лет вводится пролангированный пенициллин: бициллин-5 = ретарпен = экстенциллин внутримышечно, 1 раз в 3 недели, в дозе:
детям старше 12 лет 2400000 Е Д,
детям от 7 до 12 лет 1200000 Е Д,
детям младше 7 лет 600 000 ЕД;
диклофенак – ½ лечебной дозы весной и осенью 3-4 недели
|
|
Ситуационная задача 125
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.
Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, слабость, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 38,9 0 С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4-х дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не отмечалось, температура тела 38,2 0 С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Общий анализ крови: Нb – 140 г/л, эритроциты – 4,5 х 1012/л, лейкоциты – 12,5 х 109/л, п – 10%, с – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция – нейтральная, белок – следы, лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения.
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 300 000 микробных тел/мл.
Вопросы:
Оцените общий анализ крови и общий анализ мочи.
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Назовите принципы лечения.
Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Эталон решения ситуационной задачи 125
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Оценка общего анализа крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ.
Оценка общего анализа мочи: лейкоцитурия.
Посев мочи: бактериурия.
|
|
2.
|
Предположительный диагноз. Острый пиелонефрит
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Обоснование:
острое начало заболевания, связь с переохлаждением;
синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль;
болевой синдром: боль в животе и поясничной области слева, положительный симптом Пастернацкого;
синдром дизурических расстройств: поллакиурия;
мочевой синдром: моча мутная, лейкоцитурия, бактериурия
|
|
4.
|
Принципы лечения.
1. Режим: постельный в активную фазу заболевания при выраженных симптомах интоксикации, расширение режима с 3-5 дня заболевания по мере исчезновения экстраренальных симптомов.
2. Диета: стол № 5: ограничение продуктов, содержащих избыток белка, экстрактивных веществ (маринады, крепкие бульоны, приправы); продуктов с избытком поваренной соли; достаточное питье (физиологическая потребность+50%), даются морсы, компоты, щелочные минеральные воды.
3. Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа в зависимости от возраста).
4. Антибактериальная терапия: антибиотики, нитрофурановые препараты, уросептики. Антибактериальная терапия должна проводиться до полной санации мочи.
5. Фитотерапия. При выборе лекарственных растений используется их мочегонное и противовоспалительное действие.
7. Витаминотерапия: А, гр. В, С, Е
|
|
5.
|
План диспансерного наблюдения после выписки из стационара. Группа Д-наблюдения III, IV или V в зависимости от функционального состояния почек. Срок наблюдения – 3 года. Частота осмотра педиатром и нефрологом не реже 1 раза в 3 мес. Контроль за общим анализом мочи.
Физическая нагрузка – ЛФК на 1 год, через 1 год наблюдения назначается подготовительная группа на всю диспансеризацию, а к ее концу – основная. Проведение противорецидивного лечения.
Профилактические прививки противопоказаны в первые 2 года
|
|
Ситуационная задача 126
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Мальчик, 10 лет
Месяц назад перенес острый гнойный тонзиллит, лечился дома в течение 10 дней, выписан в школу с выздоровлением.
Последние три дня отмечает недомогание, беспокоит головная боль, к вечеру повышается температура тела до 37,5 – 37,70 С, вчера обратил внимание, что изменился цвет мочи, которая приобрела красноватый оттенок.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо пастозное. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 раз в 1 мин. Пульс 82 уд. в 1 мин. Тоны сердца чистые, слегка приглушены. АД 140/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Назовите характерные для данного заболевания изменения со стороны общего анализа мочи.
Назовите принципы лечения.
Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Эталон решения ситуационной задачи 126
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Предположительный диагноз. Острый гломерулонефрит
|
|
2.
|
Обоснование:
Связь с перенесенной месяц назад острой стрептококковой инфекцией (острый гнойный тонзиллит);
синдром интоксикации: субфебрильная лихорадка, недомогание, бледность;
отечный синдром: лицо пастозное;
гипертензионный синдром: АД 140/85 мм рт. ст., головная боль;
мочевой синдром: макрогематурия
|
|
3
|
В общем анализе мочи протеинурия, гематурия, цилиндрурия
|
|
4.
|
Принципы лечения.
Режим: в период экстраренальных проявлений – не менее 2 недель: постельный, в период стихания – полупостельный режим, затем общий, массаж, ЛФК;
Диетотерапия: стол № 7 (ограничение соли, белка жидкости).
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия: антибиотики (с учетом терапии предшествующего заболевания и очагов инфекции):
Патогенетическая терапия: глюкокортикостероидные препараты.
Антиоксидантная терапия – витамин Е.
Дезагреганты и ангиопротекторы: курантил, трентал .
Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ: капторил (капотен); блокаторы бетаадренорецепторов (анаприлин, обзидан, индерал).
Диуретические препараты.
Санация хронических очагов инфекции
|
|
5.
|
Диспансеризация.
Группа Д-наблюдения III, IV или V в зависимости от функционального состояния почек. Срок наблюдения: 5 лет.
Кратность наблюдения: первые 3 месяца проводятся 1 раз в 2 недели, затем до конца года ежемесячно, затем – 1раз в 3 мес. Перед каждым осмотром врача – ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко. Общий анализ крови 2 раза в год. Анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, холестерин, протеинограмма, электролиты) 1 раз в 6 месяцев. УЗИ почек 1 - 2 раза в год. Мониторинг АД. Санация очагов хронической инфекции.
После выписки из стационара освобождение от занятий физической культурой на 1 год. Далее специальная группа по физической культуре 6 месяцев, затем в подготовительной группе постоянно
|
|
Ситуационная задача 127
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру ФАП обратилась мать 6-летнего ребенка. Она рассказала, что у девочки, в течение последних 2-х месяцев отмечается снижение аппетита. Она стала раздражительной, сон беспокойный часто жалуется на боли в животе и зуд в области ануса.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без особенностей. Вокруг ануса – расчесы.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте ответ.
Назовите дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз.
Назовите правила личной гигиены, соблюдение которых позволит исключить реинвазию.
Назовите принципы медикаментозного лечения.
|
Скачать 3.34 Mb.