Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39о, головную боль, плохой сон и аппетит, ломоту в мышцах и суставах. Заболел остро, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 37,6о, появилась умеренная головная боль. К вечеру температура повысилась до 38,8о. Ночью спал плохо. Усилилась головная боль, лечился домашними средствами (чай с медом и малиной). На следующий день обратился к врачу и был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом “грипп” ? Никуда не выезжал, работает в бане. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Умеренная гиперемия кожи лица, шеи, инъекция сосудов склер, на переходных складках конъюктив отмечаются единичные, мелкоточечные, расплывчатые кровоизлияния. Сыпи на коже нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Легкий цианоз губ, число дыханий - 23 в 1 минуту, пульс 90 в минуту, ритмичный. АД 110/65 мм рт. ст., язык обложен густым налетом, при высовывании дрожит. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений, менингеальных симптомов не выявлено. Тремор пальцев рук умеренный. Вопросы: Сформулируйте предположительный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимы? Назначьте лечение. Ответы: Эпидемический сыпной тиф, средней степени тяжести . Обоснование: начало острое с высоких цифр температуры, слабость, ломота в сусавах. Характерно кровоизлияния на переходных складках конъюнктив (симптом Киари-Авцына), наблюдается отчетливая тенденция к гипотензии Грипп (Несмотря на наличие сходных жалоб и некоторых объективных данных (гиперемия лица, шеи и конъюнктив, тахикардия), грипп отличается более острым началом (больной называет не только день, но и час начала болезни), резкой слабостью, развивающейся в первый же день болезни, наличием постоянной обильной потливости, отсутствием одутловатости лица и амимии его, а также симптома Говорова - Годелье. Головная боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и височных областях, характерна боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. При сыпном тифе отсутствует катаральный синдром (ринит, трахеит, бронхит) Брюшной тиф (При брюшном тифе характерны бледность кожных покровов лица, общая адинамия и вялость. Язык уплощен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дискротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее увеличение печени и селезенки. Сыпь скудная розеолезная, появляется не ранее 8 дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, с последующими подсыпаниями. В крови лейкопения с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения) Менингококковые инфекции (дифференцируются от сыпного тифа по наличию выраженного менингеального синдрома (регидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). Решающим в диагностике является анализ спинномозговой жидкости) ,эпидемический возвратный тиф, Конго- Крымская лихорадка. Лабораторно: Серологическая диагностика (РАР, РСК, РНГА) в динамике, начиная с конца 1-ой недели. В начальном периоде болезни, с 3-5 дня, и в период разгара болезни характерны тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ. В моче обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве) Лабораторная диагностика сыпного тифа основана на выявлении антител к R. prowazekii в сыворотке крови больного, для чего используются реакция связывания комплемента (РСК) и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Позволяет выявить антитела к возбудителю сыпного тифа начиная с 5-7-го дня болезни, что придает ей особую ценность. Диагностическим титром при однократном исследовании считают 1: 1000, а максимальные титры антител (1: 6400 – 1: 12 800) регистрируются на 2–3-й неделе болезни. Инструментально: ЭКГ, рентген органов грудной клетки, УЗИ брюшной стенки Лечение: Госпитализация. Строгий постельный режим до 5-6 дня норм температуры, на 7-8 день больным можно вставать Диета. Рекомендован обычный рацион питания в соответствии с возрастом (пища, щадящая, калорийная, содержащая суточную потребность в витаминах). Для уменьшения интоксикации больным рекомендовано обильное питье. Уход за больными. Рекомендован туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, гнойного паротита. Этиотропная терапия – перорально – тетрациклин 0,3 г. х 4 раза в сутки или левомицетин по 2 г. в сутки весь период лихорадки и последующие 2 дня апирексии. Доксициклин** Взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Хлорамфеникол**. Суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. Длительность курса лечения обычно 4-5 дней. Дезинтоксикационная терапия, - до 2 литров в сутки под контролем диуреза. Антикоагулянты. Сердечные гликозиды. Жаропонижающие, анальгетики. Задача № 22 Больной, 19 лет, поступил в инфекционную больницу 12 августа, на 5 день болезни, с жалобами на головную боль, слабость. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38,5о С. В последующие дни температура держалась в пределах 38,2 – 39,5о С, отмечались головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита. Стула нет три дня. Перенесенные заболевания. Пневмония 4 месяца назад. Эпиданамнез. В течение июля и августа часто купался в Волге, иногда заглатывал при этом воду. Правила личной гигиены не соблюдал. Фрукты и овощи ел немытыми. Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 39,0о С. Бледен, сыпи на коже нет. Менингеальных симптомов нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык покрыт по спинке и у края густым белым налетом, слегка утолщен. В ротоглотке – легкая гиперемия дужек. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отмечается укорочение перкуторного звука и урчание при пальпации в правой подвздошной области. Лабораторные исследования. Кровь: эритроциты - 4 х 10 /л, Hb - 120 г/л, лейкоциты – 3,6 х 109/л, Э – 0%, П – 12%, С – 30%, Л – 48%, М – 10%, СОЭ – 14 мм/час. Моча: плотность – 1026, белка нет, лейкоцитов – 3-5 в поле зрения. Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Проведите дифференциальный диагноз. Какие еще исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза на участке и в стационаре? Назначьте лечение. Ответы: Брюшной тиф, типичный, среднетяжелая форма, гладкое течение. Анемия легкой степени тяжести ОРВИ(+ - Лихорадка.. - -- Рост заболеваемости в холодное время года, резкая головная боль, кратковременная лихорадка (4-5 дней), гиперемия лица, боли в глазных яблоках, мышцах,), лептоспироз(- -- Характерный эпиданамнез, бурное, внезапное начало заболевания, боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, гиперемия, одутловатость лица, склерит, полиморфная экзантема на 3-6 день болезни, артрит, желтуха, менингеальные знаки положительны, поражения почек (олиго- или анурия, положительный симптом Пастернацкого), в ОАМ протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия.), вирусный гепатит. Сальмонеллез тифоподобная форма(- -- Начало по типу острого гастроэнтерита, лихорадка неправильного характера, «тифозный статус» отсутствует, гепатолиенальный синдром встречается не всегда . + - Лихорадка, диарея) выделение гемокультуры Salmonellatyphi – возможен положительный результат на протяжении всего лихорадочного периода при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта); · реакция Видаля с О- и Н – антигенами – антитела к О- антигенам появляются на 4-5 сутки, их уровень снижается в период реконвалесценции. Положительным считается титр 1:200 и его нарастание в динамике; · метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; имеет диагностическое значение 2, 3, 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка при поступлении (на 4 -5 день заболевания), вторая - через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови). Нарастание титров специфических антител в серологических реакциях свидетельствует об остро протекающем инфекционном процессе; · ИФА– обнаружение вкрови специфическихIgM – указывает на текущий инфекционный процесс иIgG свидетельствует о вакцинальной природе антител или перенесенном раннее брюшном тифе; · ПЦР кала и крови– обнаружение ДНК Salmonellatyphi. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни) · дополнительно – выделение копро-, уро- и биликультуры Salmonellatyphi; · метод РНГА – обнаружение специфических антител к О-антигену Salmonellatyphi, "диагностический" титр 1:200 и выше; через 10-14 дней и позднее после взятия первой пробы крови; · реакция Видаляс Н – антигенами. Антитела к Н - антигенам появляются на 8-10 сутки и сохраняются 2-3 месяца после выздоровления. Положительным считается титр 1:200 и при его нарастании в динамике. По показаниям: · посев скарификата розеол, мокроты, СМЖ с выделением возбудителя. Рентгенологические методы исследования грудной клетки (возможен пневмотиф) по показаниям; · ЭКГ – для исключения миокардита при тяжелых формах брюшного тифа. Госпитализация. Режим– строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться на кровать, а вставать с постели и ходить с 10-12 дня (не ранее 21 дня болезни). Диета– стол №4(разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пища); · из питания исключаютсяпродукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.); Этиотропная (левомицетин или ампициллин, цефиксим 15-20 мг / кг в сутки, в один или два приема в течение 14 дней; азитромицин в дозе 10 мг/кг один раз в день в течение семи дней, Цефтриаксон 50-75 мг/кг в сутки в/м или в/в, до одного грамма – один раз в сутки, более одного грамма- два раза в сутки. Курс лечения до 14 дней. Цефотаксим 50- 75 мг/кг в сутки в/м или в/в, в два или три приема. Курс лечения до 14 дней.), дезинтоксиционная, десенсибилизирующая терапия, витамины, пентоксил. для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается ацетаминофен 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот (УД А); · с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней(УД С); · с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД С); · при судорогах – диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально). Задача № 23 Больной, 29 лет, обратился к врачу в первый день болезни с жалобами на схваткообразные боли в животе, жидкий стул с примесью слизи 12 раз. Заболевание началось с головной боли, повышения температуры до 38,3о С и потери аппетита. Спустя 6 часов появился жидкий стул, сопровождавшийся схваткообразными болями в животе тянущего характера, болью в области заднего прохода после дефекации. Перенесенные заболевания: Хронический гипоацидный гастрит, хронический спастический колит. Эпиданамнез: В течение последней недели в контакте с лихорадящими больными и больными кишечными расстройствами не был. Воду и молоко пьет некипячеными. Накануне ел немытые помидоры. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 92 удара в минуту удовлетворительных качеств. АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык покрыт густым белым налетом, влажный. Пальпируется болезненная плотная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Стул осмотрен: скудный, жидкий, с большим количеством слизи. Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз. Назначьте план обследования Назначьте лечение. Ответы: Острая дизентерия, колитическая форма, среднетяжелое течение. Острый шигеллез неуточненный, колитическая форма, легкая степень тяжести, гладкое течение Неспецифический язвенный колит (постепенное начало с появления слабости и чувства дискомфорта, затем - вздутие живота, слабые боли и непереносимость молока ; – сначала появление примеси крови в оформленном кале, затем кал кашицеобразный с примесью слизи, часто - крови и гноя, в различных соотношениях; – похудание, лихорадка, синдром анемии; – увеличение печени, селезенки; – значительное и длительное ускорение СОЭ; – ректороманоскопия выявляет обширные эрозивно-язвенные изменения и резко выраженную контактную кровоточивость слизистой оболочки кишки; – при рентгенологическом исследовании: ригидность кишки, грубая зазубренность контуров, их нечеткость, исчезновение гаустр, пятнистый рельеф; – отсутствие эффекта от антибактериальной терапии), амебиаз (постепенное начало; – склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению; – боль в животе, больше справа; – утолщение слепой кишки; – кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»); – увеличение печени; – похудание, астенический синдром; – анемия; – эозинофилия; – пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе.), сальмонеллез (повторная обильная рвота, водянистый обильный стул зеленоватого цвета с резким зловонным запахом без примеси крови (гастроэнтеритический вариант); – энтеритический характер стула сохраняется на протяжении всего периода болезни кровь, не уменьшааясь значительно в объеме, могут появиться патологические признаки; – выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс.), иерсииниоз (катаральные явления; – артралгии, миалгии; – «малиновый» язык; – сыпь, шелушение кожи кистей и стоп; – полиаденопатия; – гепатомегалия.). Кампилобактериоз (– стул обильный, водянистый; – тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко; – увеличение печени; – выделение кампилобактеров из испражнений.) 1. Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи – при тяжелом течении: незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия, цилиндрурия. 3. Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). 4. КЩС крови. 1. Ректороманоскопия 2. Колонофиброскопия 3. Эзофагогастродуоденоскопия 4. УЗИ органов брюшной полости 5. Рентгенологические методы исследования. 6. ЭКГ Бактериологическое исследование кала, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии). 2. Выделение гемокультуры (при шигеллезе Григорьева-Шиги). 3. Экспресс-диагностика (РЛА, ИФА, ПЦР, РКоА, РИФ, РАГА и др.). 4. Серологические методы исследования (РПГА, РНГА, ИФА). 5. Копрологическое исследование (вспомогательный метод) позволяет обнаружить повышенное содержание нейтрофилов, эритроциты и слизь в мазке. 6. Кал на простейшие и яйца гельминтов (для дифференциальной диагностики). Посев кала на среду Плоскирева, копроцитограмма, Исследование кала на простейшие. РНГА с дизентерийными и сальмонеллезными антигенами. Ректороманоскопия. Щадящая диета. В остром периоде назначается стол № 4 по Певзнеру. Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. Пищу надо принимать каждые 3–4 часа, она не должна быть обильной. Этиотропная терапия назначается после установления клинического (клинико-эпидемиологического) диагноза; антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам; (фуразолидон или антибактериальные препараты из группы фторхинолонов, Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сут, в течение 3 дней, перорально, Цефтриаксон 1-2 г в сутки, однократно, парентерально, в течение 2-5 дней). Десенсибилизация. Спазмолитические средства. Ферменты. Витамины. Стимулирующие препараты (пентоксил, метилурацил). среднетяжелое течение: офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки; ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 2 раза в сутки); Бактериофаг дизентерийный, внутрь, за 1–2 ч до еды, с первого дня болезни в течение 5–7 дней по 2 таблетки 4 раза в день или 30-40 мл 3 раза в день. При дизентерии, характеризующейся слабо выраженным колическим синдромом, и в период выздоровления рекомендуется одновременно с оральным приемом вводить бактериофаг в клизмах. 1. Регидратация: при легкой форме назначают пероральное применение глюкозосолевых растворов (Декстроза+ Калия хлорид+ Натрия хлорид+ Натрия цитрат (регидрон); ОРС второго поколения и др.). При среднетяжелом и тяжелом течении применяют в/в введение солевых полиионныз растворов с учетом степени обезвоживания и массы тела больного (квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), скорость введения зависит от степени обезвоживания. 2. При преобладании симптомов интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, декстроза и др.). С цель дезинтоксикации можно применять полионные солевые растворы. 3. В острый период целесообразно назначать энтеросорбенты, обладающие противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием на слизистую кишечника, связывают и выводят токсины из желудочно-кишечного тракта (лигнин гидролизный (полифепан) по 1 столовой ложке 3 раза в день, поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г три раза в день, уголь активированный 15-20 г три раза в сутки, кремния диоксид коллоидный (полисорб МП), смектит диоктаэдрический (смекта) и др.). 5. Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры (бифидумбактерин бифидум и др. по 1-2 капсулы два раза в сутк ). 6. После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания (панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в сутки, гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин по 1 драже 3 раза в сут и др.). 7. Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки (дротаверин по 0,04 г т3 раза в день, папаверин). 8. Коррекцию микробиоценоза кишечника следует проводить только в периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция (бифидумбактерин, бифидумбактерии бифидум+кишечные палочки (бификол), кишечные палочки (колибактерин), лактобактерии ацидофильные и др.) в течение 3-4 недель. Задача № 24 Больная, 27 лет, поступила в инфекционную больницу 10 октября с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, жидкий стул со слизью и прожилками крови 8 раз в сутки, плохой сон, раздражительность, плаксивость. Больна в течение года. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 39,0о С, болей в животе и жидкого стула с кровью и слизью “без счета”. К врачу не обращалась, принимала два дня тетрациклин – признаки заболевания быстро исчезли, а через месяц появились вновь, лечилась фурозолидоном и энтеросептолом 3 дня. В дальнейшем стул был неустойчивым. 9 октября состояние ухудшилось: появились боли в животе, частый жидкий стул. Перенесенные заболевания: В течение нескольких лет страдает гипацидным гастритом и холецистопанкреатитом. Эпиданамнез: За последнюю неделю, в контакте с лицами, имевшими кишечные расстройства, не была. Правила личной гигиены соблюдает. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 36,5о С. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс лабильный 76- 86 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык покрыт белым налетом. При пальпации определяется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Проведите дифференциальный диагноз. Составьте план обследования Назначьте лечение. Ответы: Обострение хронической дизентерии. Неспецифический язвенный колит, амебиаз. Посев кала на среду Плоскирева. Исследование кала на простейшие. Копроцитограмма. РНГА с дизентерийными антигенами. Ректороманоскопия. Диета. Этиотропная терапия. Пентоксил, метилурацил. Эубиотики. Спазмолитические средства. Витамины. |