Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39

• Название: Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39
• Дата: 16.06.2020
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: Zadachi.doc
• Тип: Задача; #130722
• страница: 2 из 5

Задача № 25

Больная 15 лет поступила в инфекционную больницу 12 июня с жалобами на боли в животе, жидкий стул 4-6 раз в сутки с примесью слизи и крови.

Заболела 6 дней назад. В первые дни общее состояние больной заметно не нарушалось: стул был 2-3 раза в сутки с примесью небольшого количества слизи, температура была нормальной. Девочку лечили фуразолидоном (по 2 таб. 4 раза в день) в течение 5 дней, но состояние ее не улучшалось: участился стул, появилась примесь крови в кале.
Эпиданамнез: В контакте с больными, имевшими кишечные расстройства, не была. 8 июня приехала с родителями из Индии, где жили в течение года.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2^о С. Кожа лица бледная. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств. Язык покрыт белым налетом. Живот при пальпации болезненный по ходу толстой кишки, больше справа. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий с примесью слизи, равномерно окрашенной алой кровью.
Вопросы:

1. 
   Какие данные эпиданамнеза необходимо уточнить?
   
2. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Составьте план обследования и лечения.
   

Ответы:

1. 
   Сведения о возможности водного, алиментарного или контактно-бытового заражения во время пребывания в Индии.
   
2. 
   Кишечный амебиаз, без осложнений, острое течение, средней степени тяжести(гемоколит, стул 5-6 раз, умеренной интенсивности боли, жидкий стул)
   
3. 
   Неспецифический язвенный колит(Он может иметь острое дизентериеподобное начало, когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1 – 3 дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина болезни полностью проявляется только через 1 – 2 мес. Дальнейшее течение колита всегда длительное. У половины больных начальными признаками заболевания являются диарея и примесь крови в испражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики кишечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5%), очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные позывы к дефекации (у 84%), боли в животе (у 67%). У многих больных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела, развивается анемия.).
   

Шигеллез. Примесь крови в стуле наблюдается при более тяжелых формах болезни с четко выраженной клинической симптоматикой и признаками преимущественно дистального колита (ложные позывы, тенезмы, геморрагии на фоне выраженного воспалительного изменения слизистой оболочки при ректороманоскопии или эрозивно-катарально-геморрагические—при шигеллезе Флекснера и др.). Клинический диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных трудностей.

Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется высокой и более длительной лихорадкой (до 4 - 5 дней), примесь крови в стуле отмечается у 1 – 20%. У части больных может быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой кишки и с выраженной болезненностью при ее пальпации. При ректороманоскопии обнаруживаются диффузные катарально-геморрагические изменения, сходные с шигеллезом.

4. 
   Исследование фекалий методом ПЦР для экспресс-диагностики ОКИ бактериальной этиологии, которые могут протекать с явлениями гемоколита: выявление ДНК шигелл, сальмонелл, энтерогеморрагических эшерихии коли, Шига-токсина эшерихий коли, иерсиний энтероколитика/псевдотуберкулезис, клостридий диффициле, А и В токсинов клостридий диффициле, кампилобактера. Исследование фекалий методом ПЦР на возбудители протозойных (балантидиаз) диарейных заболеваний и гельминтозов (анкилостомидоз, кишечный шистосомоз) с целью дифференциальной диагностики гемоколита.  Исследование фекалий в прямой реакции иммунофлуоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем для обнаружения антигенов кампилобактера, иерсиния энтероколитика.  Исследование фекалий методом иммунохроматографического анализа для качественного определения антигена токсина B клостридий диффициле, токсинов A и B клостридий диффициле.  Выявление в копрофильтратах в реакции агглютинации латекса (РЛА) антигенов кампилобактера, сальмонелл, клостридий диффициле, иерсиния энтероколитика. Исследование свежевыделенных испражнений на простейшие. Посев на среду Плоскирева. РНГА с дизентерийными и сальмонеллезными антигенами. Ректороманоскопия.
   

Лечение: Диета. Этиотропная терапия. Патогенетическая терапия (ферменты, спазмолитики).

Интетрикс Внутрь, в начале еды, принимать целиком, запивая достаточным количеством воды. По 2 капс. 2 раза в день (утром и вечером), в течение 10 дней.
Хиниофон Внутрь, в виде клизм, в/м, наружно.

Системный амебоцит

Метронидазол В/в, взрослым и детям старше 12 лет в начальной дозе 0,5–1 г в/в капельно (длительность инфузий — 30–40 мин), затем каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2–3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения — 7 дней.
Дезинтоксикационная терапия 500 мл 1 раз в день в/в капельно (NaCl 0,9%, декстроза

Энтерол, смектит, панкреатин, креон)

Задача № 26

К больной, 36 лет, 20 июня был вызван на дом участковый врач.

Заболевание началось в этот же день в 6 часов утра с появления жидкого стула, не сопровождавшегося болью в животе. В течение последующих трех часов состояние больного резко ухудшалось: стул был 12 раз водянистый, обильный, присоединилась рвота многократная, обильная и судороги икроножных мышц.
Перенесенные заболевания: Острая дизентерия 4 месяца назад.
Объективно: В 11.30 состояние тяжелое. Температура 35,8^о С. Сознание сохранено. Речь афонична. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, кончика носа и пальцев рук. Тургор кожи снижен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения. АД – 80/50 мм. рт. ст. Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Вопросы:

1. 
   Какие данные эпиданамнеза необходимо выяснить?
   
2. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Составьте план обследования.
   
5. 
   Назначьте интенсивную терапию.
   
6. 
   Какова тактика участкового врача?
   

Ответы:

1. 
   Возможность инфицирования водным, алиментарным и контактно-бытовым путем.
   
2. 
   Холера, тяжелой степени тяжести, острое типичное течениеч
   

Осложнение: эксикоз III степени, гиповолемический шок

3. 
   У больных сальмонеллезом симптомы интоксикации (головная боль, лихорадка с ознобом, тошнота) предшествуют рвоте и поносу или возникают одновременно с ними. Холера чаще начинается с поноса с последующим присоединением рвоты и быстрым развитием явлений обезвоживания. При сальмонеллезе редко наблюдаются неокрашенные испражнения, стул обычно реже, чем при холере, в кале имеется примесь слизи.  У больных сальмонеллезом часто наблюдается гепатолиенальный синдром. 
   Отравление грибами (бледной поганкой) вызывает картину, подобную очень тяжелой форме холеры, однако для него характерны выраженная боль в животе, развитие желтухи.
   
4. 
    ОАК,ОАМ, биохимия крови с электролитами, исследование системы гемостаза
   

Бактериологический метод (посев рвотных масс и кала на 1% пептонную воду, посев испражнений на среду Плоскирева). Определение плотности плазмы, электролитов, кислотно-щелочного резерва.

Для лабораторного подтверждения холеры используют бактериологические, молекулярно-генетические, серологические и экспрессные методы. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы. Важное значение в диагностике холеры принадлежит бактериологическому методу, обязательно проводят трехкратное бактериологическое исследование фекалий. Эпидемиологически и социально важными являются методы для экспрессного выявления холерного вибриона. При помощи реакции коаагглютинации с моноклональными антителами к V. cholerae серогруппы О1 возбудитель выявляют в образцах фекалий с высокой специфичностью и чувствительностью, результат реакции учитывают уже через 5 минут. К экспресс-методам также относится фазово-контрастная или темнопольная микроскопия фекалий, при которой обнаруживаются движущиеся подобно «метеорам» вибрионы в большом количестве. ПЦР

электрокардиографическое исследование;

 ультразвуковое исследование органов и лимфатических узлов брюшной полости, головного мозга, почек и надпочечников;

 ультразвуковое исследование сердца с допплерографическим исследованием;

 эзофагогастродуоденоскопия;

 рентгенография органов грудной клетки и пр.;

 обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза.

5. 
   Первичная регидратация: коррекция продолжающихся потерь жидкости и солей/: введение в/в струйно растворов: трисоль, дисоль, ацесоль, лактосоль, квартосоль. Этиотропная терапия (антибиотики тетрациклинового ряда). После катетеризации одной из центральных вен необходимо начать введение в/в раствора Филлипса № 1 (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хло­рида калия и 1000 мл апирогенной воды). При отсутствии готового раствора Филлипса можно его приготовить ex tempore на 5 % растворе глюкозы, добавляя на 1 л раствора 10 ЕД инсулина. Объем жидкости для регидратации зависит от степени дегидрата­ции (от процента дефицита массы тела). 
   

Сразу после начала регидратации и последующие каждые 4 —6 ч необходимо исследовать по­казатели КЩС, гематокрит, концентрацию электролитов в плазме и эритроцитах, са­хара, коагулограмму. Если гипокалиемия не устраняется переливанием раствора Фил­липса, к этому раствору добавляют 3 — 7,5 % раствор хлорида калия в таком количестве, чтобы концентрация хлорида калия при введении составляла не более 1 %. Введение добавочных расчетных доз калия начинают после восстановления диуреза.

При развитии гиперкалиемии приходится переходить на кратковременное введение раствора № 2 (6 г хлорида натрия, 4 г гид­рокарбоната натрия и 1 л апирогенной воды). Для улучшения микроциркуляции после нор­мализации АД на фоне инфузионной терапии целесообразно вводить в/в дроперидол, ами­назин методом титрования фармакологи­ческого эффекта, не снижая АД. Применение диуретиков при анурии у больных холерой нецелесообразно, так как олигоанурия у них развивается вследствие дегидратации, и вос­становление функции почек в первую оче­редь зависит от устранения гиповолемии и нарушений микроциркуляции.

Сгущение крови, спазм периферических со­судов при тяжелых формах холеры могут привести к внутрисосудистой гиперкоагуля­ции с последующей коагулопатией потребле­ния. Таким больным целесообразно назна­чить гепарин по 70 ЕД/кг каждые 4—6 ч п/к под контролем свертываемости крови. При поддерживающей инфузионной терапии целесообразно назначить витамины, кокарбоксилазу, АТФ, гемодез (по 200 — 300 мл 2 раза в сутки), 5 % раствор альбумина (по 100 мл 1—2 раза в сутки).

Больным с частой рвотой и диареей наряду с регидратационной терапией парентерально следует вводить антибиотики — тетрациклин по 100000 ЕД 4 раза в сутки или сигмамицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки; детям по 50 мг/(кг * сут). После прекращения рвоты указанные антибиотики назначают внутрь, Общая продолжительность курса антибиотикотерапии — не менее 5 дней. Инфу-зионная терапия осуществляется до полного прекращения рвоты, нормализации пульса и АД, тургора кожи, до появления мочевы­деления не меньше 1 мл/(кг * ч) и умень­шается не ранее чем через 3 — 4 ч после прекращения диареи. После этого больных можно начать кормить, не назначая им специальной диеты.

6. 
   Экстренное извещение. Госпитализация больного в холерный госпиталь. Помещение контактных в изоляторы и обследование на вибрионосительство. Заключительная дезинфекция в очаге.
   

Задача № 27

Больная, 20 лет, обратилась к врачу 10 ноября с жалобами на тошноту, рвоту и частый жидкий стул.

Заболела остро в ночь на 10 ноября: почувствовала боль в подложечной области, тошноту, познабливание, дважды была рвота, а спустя один час появился жидкий стул с примесью непереваренных кусочков пищи, обильный, зловонный. До 9 часов утра стул был шесть раз.
Перенесенные заболевания: Острая дизентерия 3 месяца назад.
Объективно: Состояние тяжелое. Температура 36.0^о С. Бледная. Слизистая оболочка губ цианотична, на лбу – капли пота, конечности холодные. Тургор снижен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 100 в минуту слабого наполнения и напряжения. АД – 70/40 мм. рт . ст. Язык покрыт белым налетом, сухой. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезенка не увеличены. Стул осмотрен: жидкий, калового характера, зловонный, без патологических примесей.
Вопросы:

1. 
   Какие данные эпиданамнеза необходимо выяснить?
   
2. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Забор крови для лабораторного исследования необходимо произвести на участке или в стационаре?
   
5. 
   Назначьте неотложную терапию.
   

Ответы:

1. 
   Возможность инфицирования алиментарным, водным и контактно-бытовым путем.
   
2. 
   Сальмонеллез гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант. Тяжелое течение. Вторая степень дегидротации. Инфекционно-токсический шок II степени.
   
3. 
   Холера. Дизентерия. Пищевая токсикоинфекция. Эшерихиозы.
   
4. 
   На участке – забор рвотных масс и кала. В стационаре – посев рвотных масс или промывных вод желудка, кала. Кровь на РНГА с сальмонеллезными и дизентерийными антигенами. Копроцитограмма.
   
5. 
   Промывание желудка и кишечника. До регидратации следует промыть желудок водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ибо рвотные движения не опорожняют желудок. Промывание желудка проводится только при установленном диагнозе и при уверенности, что у больного нет инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Регидратация осуществляется с помощью экстренного внутривенного введения водно-электролитных растворов (трисоль, изотонический раствор натрия хлорида и др.). Общее количество необходимых для первичной регидратации инфузион-ных средств определяется по степени обезвоживания.Внутривенное введение реополиглюкина с последующим возмещением водно-электролитных потерь /введение солевых растворов/. Дезинтоксикация. Сердечно- сосудистые средства. Глюкокортикостеройды. Оксигенотерапия.
   

Обязательно антибактериальное лечение с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Сальмонеллы устойчивы к некоторым антибиотикам. До проведения бактериологического анализа кала обычно применяют ампициллин или хлорамфеникол. Для улучшения пищеварения назначают ферменты поджелудочной железы, а для восстановления нормальной микрофлоры в кишечнике – препараты с живыми бифидо– и лактобактериями. Используют в лечении и фаги (препараты, содержащие вирусы, губительно воздействующие на сальмонеллы).
Задача № 28

В инфекционную больницу 4 августа с 16.30 до 17.30 поступило 12 больных с жалобами на тошноту, жидкий стул, рвоту.

У всех в одно и то же время с 15.00 до 16.00 возникло чувство тяжести и нерезкая боль в подложечной области, тошнота, одно- двухкратная рвота съеденной пищей, а затем появился жидкий обильный стул калового характера без патологических примесей от 1 до 3 раз.
Эпиданамнез: В контакте с больными, имевшими желудочно-кишечные расстройства, никто из заболевших не был. Все обедали 4 августа с 12.30 до13.00 в одной столовой: 3 человека ели борщ со свининой, 4 молочный суп, все 12 человек ели жареную рыбу и творог со сметаной.
При поступлении в стационар состояние у всех было удовлетворительное. Температура у 8 больных была 37,2 ^о – 37,6^о С, у остальных нормальная. Кожные покровы физиологической окраски. Тургор кожи не снижен. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Пульс 72 – 80 в минуту удовлетворительных качеств. Снижения АД ни у одного больного не отмечено. Язык у большинства был обложен беловатым налетом, живот умеренно болезнен в эпигастральной области.
Вопросы:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
3. 
   Составьте план обследования.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   

Ответы:

1. 
   Острое пищевое бактериальное отравление.
   
2. 
   Дизентерия. Холера. Сальмонеллез. Ротавирусный гастроэнтерит.
   
3. 
   Бактериологический метод (посев кала, крови, мочи и рвотных масс). РНГА с сальмонеллезными и дизентерийными антигенами. Копроцитограмма.
   
4. 
   Промывание желудка и кишечнка. Оральная регидратационная терапия. Спазмолитики. Симптоматические средства.
   

Элиминация микробных токсинов из ЖКТ: 1. Промывание желудка (2–4%-м раствором гидрокарбоната натрия). 2. Назначение адсорбентов: полисорб, белый уголь, энтеросгель и др. 3 раза в сутки; энтерокат М 20–30 г, затем по 10 г 3 раза или энтеродез 5 г/100 мл 3 раза в сутки.  Купирование диарейного синдрома: Препараты Са++: глюконат, глицерофосфат, лактат – 5 г или карбонат кальция – 30–50 г.

 Регидратация и реминерализация: 1. Пероральная регидратация глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др.). 2. Назогастральный вариант регидратации. 3. Парентеральная регидратация: растворы «Квартасоль», «Ацесоль», «Трисоль» и др. (для больных с дегидратацией 3–4 степени).  Восстановление желудочно-кишечного слизистого барьера: Цитопротекторы: смекта, полисорб МП.