Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови показывает молекулярный состав крови и отражает работу внутренних органов. При желтой лихорадке результаты этого анализа могут сильно варьировать в зависимости от того, какой орган или система окажутся пораженными в большей степени. Типичными признаками желтой лихорадки обычно являются высокий уровень прямого билирубина и высокий уровень трансаминаз (преимущественно аспартатаминотрансферазы – АсАТ). Эти вещества появляются в крови при сильном поражении печени. Также может расти уровень креатинина и мочевины в сыворотке. Эти показатели говорят о поражении почек и ухудшении почечной фильтрации. Другими характерными для желтой лихорадки изменениями являются гипогликемия (понижение уровня глюкозы) и метаболический ацидоз. Эти нарушения требуют своевременной коррекции в виде капельниц и внутривенных инъекций. Определение свертываемости крови. Время свертываемости повышено из-за снижения содержания факторов свертывания (протромбина, проконвертина, фибриногена и др.). Играет свою роль при этом и тромбоцитопения. Общий анализ мочи. В общем анализе мочи для желтой лихорадки характерна протеинурия (появление белка в моче), гематурия (появление крови в моче), цилиндрурия (зернистые и гиалиновые цилиндры почечного эпителия в моче). Кроме того, часто отмечают повышение уровня уробилиногена и желчных пигментов. Все эти изменения указывают на поражение почек и нарушение почечной фильтрации. реакция нейтрализации; реакция связывания комплемента; реакция торможения гемагглютинации; обнаружение иммуноглобулинов класса М; экспресс-тест (представляет собой вариант иммуноферментного анализа, в ходе которого обнаруживается специфический вирусный антиген). ПЦР Лечение. Изоляция больного в очаге. Соблюдение строгих мер противоэпидемической безопасности. Терапия патогенетическая: лечение инфекционного токсического шока, ДВС – синдрома, дезинтоксикационная терапия. Антибактериальная терапия (доксициклин, левомицетин и др )для профилактики вторичной бактериальной инфекции. Желтую лихорадку лечат стационарно в инфекционном отделении, специализированном для лечения особо опасных инфекций. Этиотропной терапии данного заболевания в настоящее время не разработано, лечение направлено на поддержание иммунных функций, патогенетические механизмы и облегчение симптомов. Больным показан постельный режим, полужидкая легкоусвояемая пища, богатая калориями, витаминотерапия (витамины С, Р, К). В первые дни можно производит переливание плазмы реконвалесцентных доноров (лечебный эффект незначительный). В период лихорадки больным переливают кровь в количестве 125-150 мл каждые 2 дня, назначают препараты на основе экстракта печени крупного рогатого скота, железо внутримышечно с целью компенсации потерь крови. В комплексной терапии могут назначаться противовоспалительные (при необходимости – кортикостероидные), антигистаминные средства, гемостатики, сердечно-сосудистые препараты. При необходимости осуществляются реанематологические мероприятия. Задача № 32 Больной А., 32 лет поступил в клинику с жалобами на отечность и боли в области левой голени, затруднение при ходьбе, кожный зуд, тошноту. Эпидемиологические данные : 10 месяцев назад находился в служебной командировке в странах Аравийского полуострова. Купался в непроточных водоемах, пил некипяченую воду из колодцев. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,7 С. На коже левой голени имеется отечность, небольшие единичные пузырьки и шнуровидный валик длиной 15 см. Больного беспокоят кожный зуд и головокружение. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. Лабораторные исследования: Эритроциты – 4х1012 /л. Нв – 143 г/л. Лейкоциты – 8х109 /л, эозинофилы – 25%, палочкоядерные нейтрофилы- 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, лимфоциты- 19%, моноциты – 2%, СОЭ – 18 мм/ч. В моче – ед. эпителиальные клетки. Вопросы: Предварительный диагноз С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза Назначить необходимые лечебные мероприятия Ответы: Дракункулез Фурункулез, дирофиляриоз, стронгилоидоз Тщательная оценка эпидемиологической ситуации. Серологические реакции РСК, ИФА, исследование кала на стронгилоидоз. Тотальное удаление паразита, при обрыве гельминта необходимо хирургическое вмешательство. Ниридазол 20 – 25 мг/кг в сутки в течение 7 – 10 дней или минтезол в курсовой дозе 50 – 150 мг/кг, метронидазол по 25 мг/кг в сутки, но не более 500 мг в течение 10 – 15 дней, дробно (2-3 приема в день). Антибиотикотерапия. Из лекарственных препаратов в настоящее время применяют 400 мг метронидазола per os ежедневно в течение 2–3 недель, амбильгар и тиабендазол. В случае возникновения аллергических явлений, присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают антигистаминные средства, антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты и проводят профилактику столбняка. Задача № 33 Больной М., 21 год, поступил в клинику с жалобами на частый жидкий стул с кровью, схваткообразные боли внизу живота, общее недомогание. Заболел постепенно около 10 дней назад. Появилось легкое недомогание, жидкий стул до 4-5 раз в сутки, с незначительной примесью слизи. Спустя 5 дней от начала заболевания появились схваткообразные боли внизу живота, стул участился до 8 раз в сутки с примесью крови, слизи, по типу «малинового желе». Усилилось недомогание ,температура тела повысилась до 37,2С. Эпидемиологические данные: За 2 недели до начала заболевания приехал из Конго. Работал в условиях сельской местности, среди местных жителей отмечались случаи заболевания, сопровождающегося диареей. Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Кожные покровы нормальной окраски. Тургор кожи не изменен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в подвздошных областях. Слепая кишка утолщена, сигма спазмирована, умеренно болезненна. Печень, селезенка не увеличены.С-м Пастернацкого отрицателен. Лабораторные исследования: Кровь: Эритроциты – 4,25х1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты 6х109/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные -8%, сегментоядерных-68%, лимфоциты -18%, моноциты - 4%,СОЭ 12 мм/ч. Вопросы: Предварительный диагноз С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза Назначить необходимые лечебные мероприятия Ответы: Кишечный амебиаз, без осложнений, острое течение, средней степени тяжести 2. Неспецифический язвенный колит(Он может иметь острое дизентериеподобное начало, когда основная клиническая симптоматика развивается в течение 1 – 3 дней (у 15% больных), или постепенное, при котором картина болезни полностью проявляется только через 1 – 2 мес. Дальнейшее течение колита всегда длительное. У половины больных начальными признаками заболевания являются диарея и примесь крови в испражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики кишечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5%), очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные позывы к дефекации (у 84%), боли в животе (у 67%). У многих больных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела, развивается анемия.). Шигеллез. Примесь крови в стуле наблюдается при более тяжелых формах болезни с четко выраженной клинической симптоматикой и признаками преимущественно дистального колита (ложные позывы, тенезмы, геморрагии на фоне выраженного воспалительного изменения слизистой оболочки при ректороманоскопии или эрозивно-катарально-геморрагические—при шигеллезе Флекснера и др.). Клинический диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных трудностей. Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется высокой и более длительной лихорадкой (до 4 - 5 дней), примесь крови в стуле отмечается у 1 – 20%. У части больных может быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой кишки и с выраженной болезненностью при ее пальпации. При ректороманоскопии обнаруживаются диффузные катарально-геморрагические изменения, сходные с шигеллезом. 3.Исследование фекалий методом ПЦР для экспресс-диагностики ОКИ бактериальной этиологии, которые могут протекать с явлениями гемоколита: выявление ДНК шигелл, сальмонелл, энтерогеморрагических эшерихии коли, Шига-токсина эшерихий коли, иерсиний энтероколитика/псевдотуберкулезис, клостридий диффициле, А и В токсинов клостридий диффициле, кампилобактера. Исследование фекалий методом ПЦР на возбудители протозойных (балантидиаз) диарейных заболеваний и гельминтозов (анкилостомидоз, кишечный шистосомоз) с целью дифференциальной диагностики гемоколита. Исследование фекалий в прямой реакции иммунофлуоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем для обнаружения антигенов кампилобактера, иерсиния энтероколитика. Исследование фекалий методом иммунохроматографического анализа для качественного определения антигена токсина B клостридий диффициле, токсинов A и B клостридий диффициле. Выявление в копрофильтратах в реакции агглютинации латекса (РЛА) антигенов кампилобактера, сальмонелл, клостридий диффициле, иерсиния энтероколитика. Исследование свежевыделенных испражнений на простейшие. Посев на среду Плоскирева. РНГА с дизентерийными и сальмонеллезными антигенами. Ректороманоскопия. 4.Лечение: Диета. Этиотропная терапия. Патогенетическая терапия (ферменты, спазмолитики). Интетрикс Внутрь, в начале еды, принимать целиком, запивая достаточным количеством воды. По 2 капс. 2 раза в день (утром и вечером), в течение 10 дней. Хиниофон Внутрь, в виде клизм, в/м, наружно. Системный амебоцит метронидазол 750 мг 3 раза в день 10 суток, дийодхинин 650 мг 3 раза в день – 5 суток В/в, взрослым и детям старше 12 лет в начальной дозе 0,5–1 г в/в капельно (длительность инфузий — 30–40 мин), затем каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2–3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения — 7 дней. Дезинтоксикационная терапия 500 мл 1 раз в день в/в капельно (NaCl 0,9%, декстроза Энтерол, смектит, панкреатин, креон) Задача № 34 Больной 22 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, периодически повышающуюся температуру тела, чувство тяжести в левом подреберье. Заболел около 1,5 месяцев тому назад - повысилась температура тела до 37,2-37,5С, появилось недомогание, быстрая утомляемость. В течение суток иногда отмечал 1-2 пика повышения температуры тела до фебрильных цифр. Периоды лихорадки продолжались около 2 недель, чередовались с периодами апирексии различной продолжительности. Лечился самостоятельно ципрофлоксацином, парацетамолом, аспирином. Состояние не улучшалось. Через 2 недели от начала заболевания появились неприятные ощущения в левом подреберье. Эпидемиологические данные: В течение последних 2 лет работал инженером в Индии, откуда приехал после окончания контракта за 2 недели до начала заболевания. Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Умеренно адинамичен. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, пульс=84 уд/мин, ритмичный.АД=130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается значительное увеличение селезенки, печени (размеры печени по Курлову 14х10х10). Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Лабораторные исследования: Кровь: Эритроциты – 3,25х1012/л, Нв-90 г/л, лейкоциты – 3,5х109/л, эозинофилы – 2, палочкоядерные – 6, сегментоядерные нейтрофилы – 42, лимфоциты – 48, моноциты – 2, СОЭ 44 мм/ч. Общий белок сыворотки крови 85 г/л, альбумины – 30%, альфа1-глобулины –8%, альфа2глобулины-15%, бета-глобулины-16%, гамма-глобулины-31%. Анализы мочи –без изменений. Вопросы: Предварительный диагноз С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза Назначить необходимые лечебные мероприятия Ответы: Висцеральный лейшманиаз (индийский Кала-азар?). острое течение. Анемия легкой степени тяжести Малярия, тифо-паратифозные заболевания, сепсис, лимфогранулематоз.  Мазок пунктата костного мозга, ан. крови на малярию (мазок, «толстая капля», окраска по романовскому-гимзе), кровь на гемокультуру, стерильность.+ формоловая проба. Серологическая диагностика РНГА, ИФА, РНИФ. У реконвалесцентов становится положительной внутрикожная проба с лейшманиином (реакция Монтенегро). Лечение следует проводить только после подтверждения диагноза и под надзором медицинского персонала. Немедикаментозное лечение: Постельный режим – до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьѐ. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и печени, и др.) назначают соответствующую диету. Специфическая этиотропная терапия препаратами 5-валентной сурьмы. Солюстибазан (пентостам). Ежедневно 6 мл в/в или в/м в течение 7 – 10 дней. Препараты железа, поливитамины для лечения анемии, антибиотики с целью профилактики вторичной бактериальной инфекции. 1. Липосомальный амфотерицин В: 3–5 мг/кг – суточная доза, путем инфузии, в течение 3–6 дней до суммарной дозы 18–21 мг/кг (В). 2. Соединения пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в день, внутримышечно или внутривенно, в течение 28 дней (В). Стандартные этиотропные лекарства первоочередного выбора в большинстве стран-это: стибоглюконат натрия; меглумин антимониат. суточная доза составляет 20 мг/кг веса тела Sb5+ (верхняя граница 850 мг); инъекции делают ежедневно; курс лечения 30 дней; в/в или глубоко в/м Задача № 35 Больной Д., 46 лет поступил в клинику 20.08. на 5 день болезни с диагнозом ОРВИ с явлениями менингизма, с жалобами на сильную головную боль, выраженную слабость, ознобы, мышечную боль, высокую температуру. Заболел остро 16.08. – повысилась температура тела до 38,0 С; появилась резкая постоянная головная боль, однократно рвота. Эпидемиологические данные. Проживает в городе Волгограде. В течение последнего месяца неоднократно выезжал в районы области на рыбалку. С июня в городе регистрируется подъем заболеваемости острыми лихорадочными заболеваниями, осложненными серозными менингитами и менингоэнцефалитами. По данным госсанэпиднадзора предполагается вирусная природа заболеаний с трансмиссивной передачей через укусы комаров. Объективно: состояние тяжелое. Сознание сохранено. Адинамичен, заторможен. Температура тела – 38,2 С , лицо гиперемировано, слизистая ротоглотки обычной окраски, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, чистые. Пульс – 98 уд/мин. АД – 110/60 мм. рт. ст. Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Определяется выраженная ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига, Брудзинского слабо положительны. Лабораторные исследования. Кровь: Эритроциты – 4,2х1012/л, Нв-130 г/л, лейкоциты – 3,5х109/л, эозинофилы – 5%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 40 %, моноциты – 10%, СОЭ 10 мм/ч. Вопросы: Предварительный диагноз С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза Назначить необходимые лечебные мероприятия Ответы: Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) по типу серозного менингита?(необходимо исследование ЦСЖ) ОРВИ с явлениями менингизма, менингокковый менингит, ГЛПС. В отличие от гриппа при лихорадке западного Нила отсутствуют признаки ларинготрахеита, продолжительность лихорадки часто превышает 4-5 сут. От ОРВИ лихорадка западного Нила отличается отсутствием катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Клиническая картина лихорадки Денге, прежде всего классический вариант ее течения, весьма сходна с ЛЗН. Однако следует подчеркнуть, что данная инфекция может быть только завозной на территории Волгоградской области из тропических регионов мира. К тому же для тяжелых форм Лихорадки Денге, в отличие от ЛЗН, характерно присоединение геморрагического синдрома и, безусловно, главным аргументом в дифференциации могут быть специфические методы лабораторной диагностики. Крым-Конго лихорадка отличается от ЛЗН развитием геморрагического синдрома, отсутствием изменений в спинномозговой жидкости, в гемограмме с 3–5-го дня отмечается лейко- и тромбоцитопения. От менингитов другой этиологии, прежде всего энтеровирусной. менингеальная форма лихорадки западного Нила отличается высокой и длительной лихорадкой, резкой интоксикацией, смешанным плеоцитозом, медленной санацией спинно-мозговой жидкости. При энтеровирусных менингитах нейтрофильный и смешанный плеоцитоз возможен при первом исследовании спинно-мозговой жидкости в ранние сроки, а через 1-2 сут становится лимфоцитарным (более 90%). Наиболее сложна дифференциальная диагностика лихорадки западного Нила с герпетическим энцефалитом. При его наличии, чаще на фоне лихорадки, наблюдают внезапный приступ генерализованных судорог с последующей комой, однако дифференциальная диагностика возможна только на основании исследований крови и спинно-мозговой жидкости с использованием полного комплекса иммунологических методов и ПЦР, а также КТ или МРТ головного мозга. От туберкулёзного менингита симптомы поражения ЦНС у больных лихорадкой западного Нила отличаются тем, что появляются раньше и нарастают уже в первые 3-5 дней болезни (при туберкулёзном менингите - на 2-й нед). лихорадка и интоксикация в первые дни болезни более выражены, на 2-3-й нед происходит улучшение состояния, уменьшается лихорадка, регистрируется неврологическая симптоматика, на фоне снижающегося цитоза спинно-мозговой жидкости уровень глюкозы не меняется. Вирусологическое исследование крови, ликвора. Бактериологический и лабораторнобиохимический анализ ликвора(В ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз (100 - 200 клеток), нормальное или незначительно повышенное содержание белка.). Серологические исследования на вирусы ОРВИ, ГЛПС, ЛЗН. Из крови больного вирус выделяют в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6-8 г (внутримозговое заражение). Идентификацию возбудителя осуществляют прямым методом флюоресцирующих антител с использованием видоспецифического люминисцирующего иммуноглобулина к вирусу западного Нила. твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА) с целью выявления специфических антител класса M (IgM) и класса G (IgG), методом ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция) для детекции РНК ВЗН и при необходимости проводится вирусологическое исследование для выделения ВЗН в соответствии с действующими инструкциями Противовирусная терапия: амиксин, рибаверин. Патогенетическая терапия, направленная на купирование отека – набухания мозга, судорожного и гипертермического синдромов, нарушение метаболических процессов в головном мозге: ноотропы, трентал, рибоксин. Циклоферон обычно назначали при среднетяжелом и тяжелом течении ЛЗН внутримышечно по 2,0 мл 12,5%-го раствора 1–2-й дни, затем через день в течение 7–10 дней. При легком течении перорально по 250 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней. При отеке-набухании головного мозга и церебральной гипертензии применяют фуросемид (лазикс) взрослым 20–60 мг в сутки, детям – 0,5–1,0 мг/кг массы в сутки с обязательной компенсацией потерь жидкости и поддержанием нормального объема циркулирующей крови. Дезинтоксикационная терапия и компенсация потерь жидкости осуществляются путем внутривенных инфузий полиионных растворов (оптимальный раствор «трисоль»), поляризующей смеси и коллоидных растворов (10%-го раствора альбумина, криоплазма, реоглюман) в соотношении 2 : 1. Оптимальный суточный объем вводимой жидкости, включая пероральное и зондовое введение, 3–4 л для взрослых и 100 мл/кг для детей. Для борьбы с гипоксией используются ингаляции кислорода через назальные катетеры. По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток (пентоксифиллин и др.), при наличии вторичных бактериальных осложнений – антибиотики широкого спектра действия, предпочтительно с учетом их чувствительности к микрофлоре. |