Задача 21 Больной Е., 38 лет, поступил в клинику на третий день болезни с жалобами на высокую температуру до 39
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Задача № 29 Больная, 36 лет, обратилась к участковому терапевту 15 февраля, на третий день болезни, с жалобами на головокружение, общую слабость, боль в подложечной области, сухость во рту, двоение в глазах. Заболевание началось с тошноты, однократной рвоты съеденной пищей. Со второго дня болезни беспокоила постоянная, тупая боль в подложечной области, резчайшая слабость, двоение в глазах. С трудом дошла до поликлиники из-за головокружения и неотчетливости контуров окружающих предметов. Из эпиданамнеза выяснено, что накануне заболевания употребляла в пищу маринованые грибы собственного изготовления. Перенесенные заболевания. Хронический холецистопанкреатит. Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6о С. Лицо бледное. Менингеальных знаков нет. Отмечается гнусавость голоса. Имеется сужение глазных щелей и сглаженность носогубных складок. Зрачки расширены. Анизокория. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 60 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД - 110/65 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом, отмечается отклонение его влево. Живот вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было трое суток. Вопросы: Предварительный диагноз? Составьте план обследования. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Назначьте лечение. Ответы: Ботулизм пищевой, среднетяжелое течение. ОАК с лейкоцитарной формулой(Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, лимфопения (интоксикационного генеза), повышение СОЭ.) ОАМ (При токсическом поражении почек возможно снижение относительной плотности, микрогематурия, единичные лейкоциты. Возможно появление гиалиновых и зернистых цилиндров.) Биохимия крови с электролитами (При среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АCТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина. Возможно поражение печени и токсическое поражение почек со снижением экскреторной функции.) • обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; • выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Инструментально: электронейромиографии для проведения дифференциального диагноза между полинейропатией и миопатией , Существенную помощь в диагностике может оказать ЭНМГ исследование. Изучение состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов в остром периоде ботулизма выявляет существенное снижение средней длительности ПДЕ, наиболее выраженное в клинически пораженных мышцах . Проведение ЭКГ у пациентов с целью выявления инфекционной кардиопатии, миокардита и выбора тактики терапии. На ЭКГ - синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т. Консультация невролога и кардиолога  Острое пищевое бактериальное отравление. Энцефалит вирусной природы. Отравление неизвестным ядом. Острое нарушение мозгового кровообращения. 3.Промывание желудка и кишечника; специфическая терапия (противо- ботулиническая сыворотка, анатоксин). Дезинтоксикация. Десенсибилизация. Антибиотики. Режим постельный или полупостельный. Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. • введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя; • очищение кишечника с помощью сифонных клизм; • энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела; • при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного. С целью неспецифической дезинтоксикации: • применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь; • инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка. • при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). • перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз; • независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно; • в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5]; • для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона; • наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг. Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь. Задача № 30 Больной 49 лет поступил в инфекционную больницу на восьмой день болезни. Жалобы: на сильную головную боль в височно-теменной области, нарушение сна, повышение температуры тела. Заболел остро: повысилась температура тела до 38 С, появилась резкая головная боль, слабость. В течение недели температура тела была высокая (38-39 С), бессонница, головная боль, отсутствовал аппетит. Эпидемиологический анамнез: В детстве переболел корью, краснухой, сыпным тифом. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура 38,4о С. Больной заторможен, отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер. На коже боковых поверхностей грудной клетки, внутренних поверхностей плеч обильная розеолезно-петехиальная сыпь. PS - 120 в 1 мин., ритмичный, АД - 90/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные. Язык суховат, неравномерно обложен белым налетом, при высовывании дрожит. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени и селезенки. Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза. Назначьте лечение. Ответы: Болезнь Брила-Цинссера, рецидивирующий сыпной тиф , средней степени тяжести, без осложнения Грипп, брюшной тиф, лептоспироз, лихорадка Западного Нила. В начальном периоде болезни, с 3-5 дня, и в период разгара болезни характерны тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ. В моче обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве).РСК, РНГА с риккетсиями Провачека или ПЦР, кровь на гемокультуру, реакция Видаля, сероиммунологические реакции на грипп, лептоспироз, лихорадку Западного Нила. Постельный режим до 5 дня апирексии, тетрациклин по 0.3 х 4 раза в сутки. Дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие, анальгетики. Антикоагулянты для профилактики тромбозов. Туалет полости рта и кожи для профилактики стоматитов и пролежней. Госпитализация. Строгий постельный режим до 5-6 дня норм температуры, на 7-8 день больным можно вставать Диета. Рекомендован обычный рацион питания в соответствии с возрастом (пища, щадящая, калорийная, содержащая суточную потребность в витаминах). Для уменьшения интоксикации больным рекомендовано обильное питье. Уход за больными. Рекомендован туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, гнойного паротита. Этиотропная терапия – перорально – тетрациклин 0,3 г. х 4 раза в сутки или левомицетин по 2 г. в сутки весь период лихорадки и последующие 2 дня апирексии. Доксициклин** Взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Хлорамфеникол**. Суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. Длительность курса лечения обычно 4-5 дней. Дезинтоксикационная терапия, - до 2 литров в сутки под контролем диуреза. Антикоагулянты. Сердечные гликозиды. Жаропонижающие, анальгетики. Задача № 31 Больной Б., 42 года, поступил в инфекционную больницу на 4-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, боли в поясничной области, высокую температуру тела, желтуху. Заболевание началось внезапно с повышения температуры тела до 39 – 41С с выраженным ознобом, тошнотой и рвотой до 3 раз в сутки, общего недомогания. Эпидемиологические данные: 5 дней назад вернулся из поездки в Буркина-Фасо (Африка). По роду своей профессиональной деятельности посещал заповедники в тропических лесах, где были отмечены частые укусы кровососущими насекомыми, в частности, комарами. Среди местных жителей регистрировались случаи «лихорадящих» заболеваний с быстрым летальным исходом. Объективно: Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Температура тела 39,6. Кожные покровы иктеричны. Лицо, шея и верхний отдел грудной клетки гиперемированы, отмечается гиперемия склер и конъюнктив (кроличьи глаза). Тоны сердца приглушены. Пульс – 64 удара в минуту, АД 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает на 2 см из под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом «поколачивания» по пояснице слабо положительный с обеих сторон. Моча насыщенная, цвет «темного пива». Лабораторные исследования: Эритроциты – 5х1012 /л, Нв – 120 г/л, Лейкоциты – 12х109 /л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные нейтрофилы- 8%, сегментоядерные нейтрофилы- 72%, лимфоциты- 14%, моноциты- 6%. СОЭ – 28 мм/ч, Билирубин 48/26/22 мкмоль/л, АлАт – 1,3 ммоль/л, АсАт – 2,1 ммоль/л. В моче следы белка, ед. цилиндры. Вопросы: Предварительный диагноз. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз. Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза. Назначить необходимые лечебные мероприятия. Ответы: Зоонозная желтая лихорадка, средней степени тяжести, период начальный лихорадочный Контагиозные геморрагические лихорадки, вирусные гепатиты, злокачественные формы малярии.
Вирусологическое исследование крови. Серологические реакции по выявлению антител к вирусам контагиозных лихорадок (РСК, РНИФ, ИФА). Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, на малярию (мазок, толстая капля). РСК с антигенами Бернета *антитела к антигену второй фазы свидетельствуют об остром патологическом процессе – возникают с 9-го дня болезни и сохраняются в течение десятка лет. Самые высокие титры (1/256 – 1/2048) регистрируются на 3-4-й неделе болезни; * для дифференциации маркеров острого процесса и «анамнестических антител» необходимо обследование в парных сыворотках. Подтверждением диагноза является нарастание титра антител в 4 и более раз. Иммуноферментная тест-система позволяет выявлять антитела к коксиеллам Бернета в сыворотке крови как на ранних стадиях болезни, так и на протяжении ряда лет после перенесенной лихорадки Ку, поэтому может быть использована для текущей и ретроспективной диагностики этой инфекции. Для дифференциации стадии заболевания следует использовать парные сыворотки крови с интервалом в 7-10 дней: нарастание титра антител в 4 и более раз свидетельствует о текущей коксиеллезной инфекции Общий анализ крови. В общем анализе крови наблюдается лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов) за счет уменьшения числа нейтрофилов. Этот этап длится около недели, после чего уровень лейкоцитов постепенно растет и ко второй волне лихорадки бывает умеренно повышенным. Кроме того, из-за поражения костного мозга наблюдается тромбоцитопения, о которой упоминалось выше. Она постепенно прогрессирует на протяжении всего заболевания. Кроме того, типичным является неспецифический признак воспаления - повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). При значительном ухудшении состояния пациента может быть обнаружена панцитопения – уменьшение уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Панцитопения является индикатором неблагоприятного прогноза. |