Пальпация щитовидной железы
 Скачать 3.55 Mb.
|
|
26. Необходимо от полученного результата формулы (физиологической суточной потребности энергии) отнять 20 % Нельзя сокращать калорийность у женщин ниже 1200 ккал ,у мужчин 1500 ккал . Дробное питание (3 основных ,2 дополнительных) Ужин за 4 часа до отхода ко сну .Сбалансированное питание : белков (15%), жиров (25–30%) и углеводов (55–60%).Пациентам с дислипидемией ограничение ХС до 250-300 мг сут. Пациентам с АГ ограничение соли 5-7 г , включить в рацион продукты богатые калием и магнием . ДОПОЛНИТЕЛЬНО - Целевые значения показателей метаболизма: АД — не более 140/90 мм рт.ст., гликемия натощак в плазме — не более 5,5 ммоль/л, триглицериды — не более 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин, общий ХС — не более 5,2 ммоль/л. Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3–6 мес) и стабилизации (6–12 мес) массы тела 27 .Орлистат – по 1 капсуле 3 раза в день .Принимать не менее 3 месяцев Сибутрамин – по у капсуле в первой половине дня. .Принимать не менее 3 месяцев Эксенатид – подкожно 1 капсула в день 28. Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов , Шунтирующие операции на тонкой кишке , уменьшение обьема желудочного резервуара ( вертикальная ,горизонтальная гастропластика , бандажирование желудка ) , комбинированные вмешательства (желудочное ,билиопанкреатическое шунтирование ) 29 вопрос этиология • Гипокальциемия вследствие низкого уровня ПТГ (гипопаратиреоза). ✧ Агенезия околощитовидных желез (в том числе синдром ди Джорджи). ✧ Деструкция околощитовидных желез: – инфильтрация метастазами или поражение при системных заболеваниях соединительной ткани; – в результате облучения; – после операций на ЩЖ или околощитовидной железе. ✧ Аутоиммунное поражение околощитовидных желез. – изолированное; – полигландулярное (тип I). ✧ Снижение секреции ПТГ: – гипомагниемия; – дефекты гена ПТГ; – неонатальная гипокальциемия (связанная с гиперкальциемией матери); – синдром голодных костей (после паратиреоидэктомии); – мутации кальцийчувствительного рецептора. • Гипокальциемия при высоком уровне ПТГ (вторичный гипопаратиреоз). ✧ Дефицит витамина D: – болезни печени; – мальабсорбция ; – недостаток питания, инсоляции; – острая или хроническая почечная недостаточность. ✧ Резистентность к витамину D: – дефекты рецепторов к витамину D; – почечная канальцевая дисфункция (синдром Фанкони). ✧ Резистентность к ПТГ (псевдогипопаратиреоз, гипомагниемия). • Гипокальциемии, вызванные приемом ЛС. ✧ Донаторы кальция (гемотрансфузии цитратной крови, прием фосфатов). ✧ Ингибиторы костной резорбции (бисфосфонаты, кальцитонин). ✧ Препараты, нарушающие метаболизм витамина D (противосудорожные, кетоконазол). • Прочие гипокальциемии, вызванные: ✧ генетической патологией околощитовидных желез (табл. 15-2); ✧ гипервентиляцией; ✧ массивным лизисом опухоли; ✧ остеобластическими метастазами; ✧ острым панкреатитом; ✧ острым рабдомиолизом; ✧ токсическим шоком. клиника • Бессимптомное течение — при содержании общего кальция в сыворотке крови 2,0–2,2 ммоль/л. • С симптомами — при более низких значениях общего кальция в сыворотке крови: ✧ повышенная нервно-мышечная возбудимость: – ларингоспазм, бронхоспазм; – парестезии (чаще в пальцах рук, ног, вокруг рта); – симптомы Хвостека и Труссо; – тетания, карпопедальный спазм, судороги; – удлинение интервала Q–T на ЭКГ; ✧ эктопическая кальцификация (например, в базальных ганглиях, что может сопровождаться экстрапирамидными нарушениями); ✧ субкапсулярная катаракта. диагностика Анамнез • Выявляют наличие судорог, случаев внезапной потери сознания, жалоб на снижение памяти, боли в области большеберцовых и костей предплечья, ключиц, грудины. • Наличие катаракты. • Сведения о ХПН, патологии ЖКТ. • Особое внимание уделяют возможности развития постоперационного гипопаратиреоза. Физикальное обследование • Судорожные сокращения мышц различных групп: ✧ ларингоспазм, бронхоспазм; ✧ ЖКТ (дисфагия, рвота, диарея или запоры); ✧ скелетных (парестезии, фибриллярные подергивания, тонические судороги). • Вегетативные нарушения (жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение). • Трофические нарушения ( катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение). • Изменения психики (неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия). Лабораторные исследования • Для подтверждения гипокальциемии необходимо определение содержания: ✧ общего кальция в сыворотке крови (2–3 раза); ✧ ионизированного кальция в плазме (особенно при атипичных симптомах гипокальциемии, у пациентов с гипоальбуминурией). Если недоступно прямое измерение содержания ионизированного кальция, определяют уровень альбумина в крови и рассчитывают концентрацию общего кальция в зависимости от его уровня. Концентрация общего кальция снижается на 0,2 ммоль/л при падении уровня альбумина на 10 г/л. При содержании общего кальция 2,0 ммоль/л скорректированная на альбумин истинная концентрация кальция составит 2,4 ммоль/л, что укладывается в нормальные значения. При отсутствии ХПН, острого панкреатита, билиарного цирроза, синдромов клеточного лизиса наиболее вероятные причины гипокальциемии — нарушение секреции ПТГ и/или нечувствительность органов-мишеней, а также недостаток или патология метаболизма витамина D. • Для уточнения причин гипокальциемии выполняют: ✧ биохимический анализ крови: определение концентрации креатинина, билирубина, фосфата, активности амилазы, АСТ, АЛТ, концентрации магния в сыворотке; ✧ определение концентрации ПТГ; ✧ исследование содержания витамина D [25(OH)D3 ] • Определение содержания магния в сыворотке крови. ✧ Концентрация магния должна быть определена у каждого пациента с гипокальциемией, причина которой неясна. Гипомагниемия может вызывать гипокальциемию, индуцируя устойчивость к ПТГ или его дефицит. Снижение уровня магния чаще наблюдают у пациентов с мальабсорбцией или алкоголизмом. ✧ У пациентов с концентрацией магния в сыворотке более 0,4 ммоль/л и у лиц без гиперфосфатемии, вызванной ХПН или распадом тканей, должны быть обязательно измерены уровни сывороточного фосфата, ПТГ, витамина D и его метаболитов. • Определение содержания фосфора в сыворотке крови. ✧ Гипофосфатемия указывает либо на избыточную секрецию ПТГ, которая связана с вторичным гиперпаратиреозом на фоне гипокальциемии (как правило, вследствие дефицита потребления витамина D или нарушения его метаболизма), либо на низкое потребление фосфата с пищей. У пациентов с гипофосфатемией (за счет низкого потребления фосфата) теоретически весь фильтруемый фосфат реабсорбируется и фракционная экскреция будет менее 5%. Фракционная экскреция фосфата более 5% может указывать на фосфатурию и вторичный гиперпаратиреоз. ✧ Гиперфосфатемия и гипокальциемия при отсутствии ХПН и признаков тканевого распада указывают на гипопаратиреоз или псевдогипопаратиреоз. • Определение концентрации кальцидиола и кальцитриола в сыворотке крови. ✧ Дефицит витамина D вызывает уменьшение кишечной абсорбции кальция, что приводит к развитию гипокальциемии, а низкая концентрация кальция стимулирует секрецию ПТГ. С другой стороны, уменьшается ингибирующее действие кальцитриола на ПТГ. Дефицит витамина D также уменьшает кишечную абсорбцию фосфата. Таким образом, у пациентов с дефицитом витамина D наблюдают мягкую или умеренную гипокальциемию и более выраженную гипофосфатемию. Инструментальные исследования Для дифференциальной диагностики заболеваний, связанных с гипокальциемией, используют рентгенографию костей (при подозрении на рахит или остеомаляцию), костную денситометрию (для установления остеопении и мониторинга лечения), КТ головного мозга (в целях исключения обызвествления базальных ядер). лечение Пациенты с гипопаратиреозом нуждаются в длительной терапии солями кальция и препаратами витамина D. Необходимо поддерживать уровень кальция в крови на нижней границе нормы для предотвращения гиперкальциурии и нефролитиаза. Лечение заболеваний, связанных с дефицитом или нарушениями метаболизма витамина D, требует применения адекватных форм витамина, доз препаратов и длительного лечения). • Препараты витамина D, суточные дозы: ✧ альфакальцидол — 0,5–3,0 мкг; ✧ дигидротахистерол — 0,2–1,0 мг; ✧ кальцитриол — 0,5–2,0 мкг; ✧ колекальциферол (витамин D3 ) — 10 000–50 000 МЕ (0,25–1,25 мг); ✧ эргокальциферол (витамин D2 ) — 10 000–50 000 МЕ (0,25–1,25 мг). • У пациентов с заболеваниями почек применяют только активные метаболиты витамина D (кальцитриол) и их аналоги (альфакальцидол), поскольку у них нарушено превращение кальцидиола [25(ОН)D3 ] в кальцитриол [1,25(ОН)2 D3 ]. • У пациентов с патологией печени применяют активные метаболиты витамина D, так как его окисление в 25-й позиции происходит в печени. • Лечение пациентов с витамин D3 -резистентными рахитами проводят кальцитриолом или альфакальцидолом в дозах, превышающих стандартные в 2–3 раза. Лечение гипокальциемии, вызванной дефицитом магния, требует применения магния сульфата в сочетании с витамином D и солями кальция. • Лечение симптоматической гипомагниемии необходимо начинать с внутривенного введения магния сульфата. 30 вопрос Соли кальция и нативный витамин D Адекватное потребление кальция и витамина D — важная составная часть лечения и профилактики остеопороза. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самые распространенные побочные эффекты — метеоризм и запор. Эти проблемы чаще встречаются при приеме карбоната и реже при применении цитрата. Гиперкальциемия определяется при приеме более 4 г в сутки. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию. Противопоказание для применения препаратов кальция — гиперкальциурия (выделение кальция с мочой >400 мг/сут), не контролируемая тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D можно безопасно назначать на неопределенный срок. В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция и 800 МЕ витамина D. Подростки и молодые люди (11–20 лет) в период набора пика костной массы также нуждаются в потреблении 1200 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Для достижения этой цели большинству лиц указанных целевых групп необходимо дополнительно к их обычному рациону получать 500–1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов Для профилактики и лечения остеопороза применяют селективные модуляторы эстрогенных рецепторов II поколения (ралоксифен), обладающие положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов не оказывают пролиферативного действия на матку и молочные железы, снижают частоту переломов тел позвонков, но данных о профилактике внепозвоночных переломов нет. Принимают ралоксифен внутрь ежедневно в течение 3–4 лет. Противопоказания к применению: тромбозы и тромбэмболии в анамнезе, выраженные приливы. Кальцитонины Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками ЩЖ. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным анальгетическим эффектом при болях в костях. В настоящее время наибольшее распространение получил синтетический кальцитонин лосося (миакальцик♠). Как правило, кальцитонин применяют в виде подкожных или внутримышечных инъекций, значительно чаще — в форме назального спрея. Показания к лечению препаратами кальцитонина: постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), болезнь Педжета, купирование острых гиперкальциемических кризов. Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно назальным спреем), так и режимы прерывистой терапии. Для режима непрерывного применения: кальцитонин используют внутримышечно 100 ЕД через день в течение 2–3 мес, затем перерыв в течение такого же периода времени, или интраназально в дозе 200 ЕД 1 раз в сутки в течение 6–8 нед, затем перерыв в течение 2 мес. Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения — 2–3 года. Для начального лечения в целях максимального купирования болевого синдрома — 3 мес спрей в непрерывном режиме или 2 курса по 30 инъекций с 2-месячным перерывом, после чего возможен перевод на другие препараты для лечения остеопороза. Снижение частоты возникновения новых переломов тел позвонков доказано в случае ежедневного применения спрея кальцитонина в дозе 200 ЕД в течение 3–5 лет при установленном постменопаузальном и сенильном остеопорозе. Бисфосфонаты Бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот. Применяемые при лечении остеопороза бисфосфонаты имеют следующие особенности: прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, некоторые из них подавляют эктопическую и нормальную кальцификацию. Показания к лечению бисфосфонатами: постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз, болезнь Педжета, костные метастазы, эктопическая кальцификация. Для лечения остеопороза зарегистрированы следующие бисфосфонаты: этидроновая кислота или калий-натриевая ее соль (этидронат), алендроновая кислота (алендронат), ризедроновая кислота℘ (ризедронат℘, актонель♠), ибандроновая кислота (ибандронат, бонвива♠), золедроновая кислота (акласта♠). Наибольшая эффективность доказана для алендроната℘, ризедроната, ибандроната, золедроната. Алендронат (фосамакс♠, фософванс, теванат, остелон, фороза) принимают внутрь натощак (за 30 мин до еды) по 10 мг один раз в сутки или 70 мг один раз в неделю. Ризедронат℘ (актонель♠) принимают в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг один раз в неделю. Способ приема ибандроната (бонвива♠) — 150 мг 1 раз в месяц внутрь натощак (за 60 мин до еды) или внутривенно струйно 3 мг 1 раз в 3 мес. Золедроновую кислоту (акласту♠) применяют внутривенно капельно (инфузия в течение 15 мин) 1 раз в год. Длительность приема бисфосфонатов — 3–5 лет. Бисфосфонаты в настоящее время позиционируются как препараты первой линии для лечения постменопаузального остеопороза (алендронат, ризедронат℘, ибандронат, золедроновая кислота), глюкокортикоидного остеопороза и остеопороза у мужчин (алендронат, ризедронат℘, золедронат). Женщинам в ранней менопаузе с низкой МПКТ для профилактики остеопороза бисфосфонаты (алендронат) можно назначать в уменьшенной (половинной) дозе. Одновременно с бисфосфонатами необходимо принимать кальций по 500–1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамин D по 400–800 МЕ/сут. Противопоказания к приему бисфосфонатов внутрь — активные язвенные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, для любых форм — почечная недостаточность со снижением клиренса креатинина менее 30 мл/мин. Внутривенные бисфосфонаты с осторожностью применяют при нарушениях биоритма, склонности к афтозным поражениям полости рта. Паратиреоидный гормон Механизм действия ПТГ — стимуляция костеобразования за счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты и улучшения их функции, удлинение периода их жизни при интермиттирующем применении малых доз ПТГ. Для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза у женщин и мужчин терипаратид назначают в виде однократных ежедневных инъекций (шприц-ручкой) по 20 мкг (автоматический дозатор). Длительность лечения — до 2 лет. Стронция ранелат Стронция ранелат (бивалос♠) — единственный препарат с доказанным разнонаправленным действием на костное ремоделирование: стимуляция костеобразования и подавление резорбции костной ткани. Стронция ранелат в настоящее время позиционируется как препарат первой линии для лечения постменопаузального остеопороза в ряде европейских стран и России. Абсолютных противопоказаний нет. С осторожностью применяют при склонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диарее |