Пальпация щитовидной железы
 Скачать 3.55 Mb.
|
|
11 классификация  12 Клиническая картина гипотиреоза Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Чем быстрее развивается гипотиреоз, тем более явными проявлениями он сопровождается. Выделяют основные проблемы, связанные с клинической диагностикой гипотиреоза: • Отсутствие специфичных симптомов; • Высокая распространенность симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, но связанных с другими хроническими заболеваниями; • Отсутствие прямой зависимости между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов. Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение. 9 Нередко у пациентов доминируют симптомы со стороны какой-то одной системы, поэтому у пациентов нередко диагностируются заболевания-«маски» «Кардиологические»: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард; «Гастроэнтерологические»: хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз); «Ревматологические»: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз; «Дерматологические»: алопеция, онихолиз, гиперкератоз; «Психиатрические»: депрессия, деменция; «Гинекологические»: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие 19 СИНДРОМ ГИПОКОРТИЦИЗМА Синдром гипокортицизма, надпочечниковая недостаточность (НН) — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функций в одном или нескольких звеньях гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы. Классификация По скорости развития клинических симптомов: острая НН, хроническая НН. По степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. По выраженности клинических проявлений: явная и латент- ная. В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы: • первичная (поражение надпочечников); • вторичная (снижение выработки АКТГ за счет повреждения гипофиза); • третичная (снижение выработки КРГ при поражении гипоталамуса   Анамнез Обращают внимание на скорость развития утомляемости, общей и мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела. Для диагностики первичной НН уточняют наличие у родствен- ников аутоиммунных, инфекционных заболеваний (в первую очередь туберкулеза), в том числе сопутствующих аутоиммунных процессов (если таковые имеются). Первые признаки заболевания: гиперпигментация кожи и слизистых оболочек;• ортостатическая гипотензия.• Фактор риска развития вторичной НН — длительная терапия препаратами глюкокортикоидных гормонов. Необходимо выяснить, была ли такая терапия (желательно уточнить названия всех препаратов, которые получал в течение последнего года пациент, так как он может не знать, что это глюкокортикоиды), сроки лечения, дозы препаратов, пути введения (перорально, ингаляторно,внутрисуставно, накожно). Частая причина НН — гипоталамо- гипофизарные заболевания, особенно если по их поводу предпри- нимались нейрохирургические вмешательства или лучевая терапия  Лабораторные исследования Для оценки состояния организма и косвенного подтверждения гипокортицизма выполняют: -общий анализ крови (нормохромная или гипохромная ане-• мия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия); -биохимический анализ крови (гипонатриемия, гиперкалие-• мия, гипогликемия, гипохлоремия). Для уточнения адекватности продукции кортизола выполняют: определение суточной экскреции свободного кортизола с • мочой (несколько раз); короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ.• Для дифференциальной диагностики первичной НН с вторичной/третичной выполняют: исследование базальной концентрации АКТГ;• тест с метапироном (метирапоном);• тест с инсулиновой гипогликемией;• тест с • тетракозактидом (1–24 АКТГ). Инструментальные исследования Для уточнения состояния надпочечников выполняют: УЗИ;• КТ/МРТ.• При подозрении на вторичный гипокортицизм — МРТ головного мозга. Лечение Направлено на восполнение недостатка глюкокортикоидов и устранение причины поражения надпочечников (туберкулез, сеп- сис, грибковые заболевания и пр.) или гипоталамо-гипофизарной системы. ПЕРВИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, надпочечнико- вая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников раз- личного генеза. Этиология Аутоиммунное поражение коры надпочечников часто соче-• тается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром. Туберкулез.• Другие причины:• - бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис,амилоидоз); - метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации; - адренолейкодистрофия ✧ (болезнь Зиммерлинга–Крейтцфельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников; - тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга); - двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами; - применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона). Медикаментозное лечение У больных с установленным диагнозом НН препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно. Препараты глюкокортикоидов вводят с учетом ритма секреции (2/3 суточной дозы утром и 1/3 — вечером). Дозу препарата подбирают индивидуально. Главный критерий эффективности лечения — отсутствие клинических симптомов недостаточности и/или избытка глюкокортикоидов. Доза препарата минимальная, но достаточная для поддержания нормального самочувствия. Средняя суточная доза 15–25 мг гидрокортизона в сутки или эквивалент (табл. 14-5). Примерная схема Гидрокортизо• н 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг после обеда, 5 мг после ужина; + • флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром. 20. .      21. Рентгенодиагностика интраселлярных опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла. В норме размеры туречкого седла составляют: сагиттальный - 12-15 мм, вертикальный - 8-9 мм. Большие аденомы гипофиза вызывают значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, двухконтурность (нечеткое очертание одного или двух контуров) седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При микроаденомах гипофиза, которые не выходят за пределы турецкого седла, какие-либо изменения на рентгенограммах чаще всего отсутствуют. Более информативным и относительно недорогим методом визуализации гипофиза является КТ. Тем не менее факторами, существенно ограничивающими его использование, являются плоскостной характер изображение, помехи от костных структур, невозможность дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. МР-диагностика – приоритетный метод исследования, который выявляет изменения структуры органов гипоталамо-гипофизарной области. В отличие от КТ, на снимках МРТ нет помех в виде костных тканей, что существенно облегчает диагностику гипофиза, гипоталамуса, соединяющей их воронки, перекреста зрительных нервов и соседних участков мозга. Высокая разрешающая способность и снимки-срезы толщиной около 1-5 мм позволяют построить подробное изображение и визуализировать малейшие структурные изменения сканируемых органов. Патологические состояния гипоталамо-гипофизарной системы, диагностируемые с помощью МРТ: онкологические новообразования в гипоталамо-гипофизарной области – доброкачественные и злокачественные, в том числе: гормонально активные и пассивные аденомы; гипоталамические опухоли (краниофарингиомы, гамартомы, гемангиомы, глиомы, коллоидные кисты и др.); эктопия, аплазия, гипоплазия гипофиза и гипофизарной ножки; кистозные опухоли и перерождения гипофиза; воспалительные процессы в сканируемой области. Турецкое седло Гипоталамо-гипофизарная недостаточность и структурные изменения органов области турецкого седла – основные причины возникновения и развития эндокринных заболеваний. Опухоли и воспалительные процессы области гипоталамуса и гипофиза тем, что при отсутствии своевременного лечения разрастаются и выходят за пределы турецкого седла, нарушая деятельность соседних отделов мозга. Во время МР-диагностики гипофиза и гипоталамуса всегда прибегают к методике контрастирования. Точно рассчитанную дозу специального контрастного вещества на основе парамагнетика гадолиния вводят внутривенно в процессе сканирования с помощью шприца или инъектора. Абсолютные противопоказания, при которых МР-диагностика невозможна: имплантированные кардиостимуляторы; электронные или ферромагнитные имплантаты среднего уха; внутричерепные клипсы из ферромагнетика; металлические протезы, инородные тела и осколки в глазницах; металлическая брекет-система.
22.       Осложнения акромегалии Течение акромегалии сопровождается развитием осложнений со стороны практически всех органов. Наиболее часто у пациентов с акромегалией встречается гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких. Гиперпродукция факторов роста при акромегалии приводит к развитию опухолей различных органов, как доброкачественных, так и злокачественных. Акромегалии часто сопутствуют диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки, полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) обусловлена сдавлением и разрушением опухолью гипофиза. 23. Диагностика и принципы лечения акромегалии Диагностика 1)Лабораторные исследования: а)определение базального уровня СТГ. Характерный лабораторный показатель акромегалии-повышение в крови уровня гормона роста ≥0,4 нг/мл. Проведение теста-утром натощак берут 3 порции крови каждые 20 минут с последующим перемешиванием б)определение ИФР-1(инсулиноподобного фактора роста-1)-является гормональным посредником СТГ и отображает его суточную концентрацию в крови-при акромегалии превышается возрастная норма в)оральный глюкозотолерантный тест. Проведение-определение содержания СТГ исходно и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема 75г глюкозы. При акромегалии нет снижения уровня СТГ ниже 1 нг/мл 2)Инструментальные исследования: а)Боковая краниография. С ее помощью можно выявить увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз его стенок, гиперпневматизацию придаточных пазух носа. б)МРТ головного мозга с гипофизом с введением парамагнитных контрастирующих веществ которые с разной скоростью накапливаются в здоровой и опухолево-измененной ткани. Лечение 1)Хирургическое лечение. Основным методом лечения акромегалии является оперативное удаление опухоли гипофиза трансназально-транссфеноидальным доступом с применением эндоскопической техники. 2)Медикаментозное лечение Показания для назначения медикаментозной терапии: • Первичная терапия при бесперспективности или противопоказания к хирургическому лечению. • Вторичная терапия при нерадикальной аденомэктомии. В настоящее время активно используются 3 группы ЛС: а)аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид) б)агонисты дофамина (бромокриптин, хинаголид, каберголин) в)ингибиторы рецепторов СТГ (пегвисомант) 3)Лучевая терапия Применяют протонное облучение или стереотаксическую радиохирургию 24.Ожирение: определение, классификация Ожирение-хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Ожирение диагностируют при ИМТ не менее 30 Классификация ожирения по ИМТ 1)Избыточная масса тела 25,0–29,9 2)Ожирение I степени 30,0–34,9 3)Ожирение II степени 35,0–39,9 4)Ожирение III степени ≥40 Этиопатогенетическая классификация 1)Первичное: а)гиноидное б)андроидное 2)Вторичное(симптоматическое ) ожирение: а)с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); б)церебральное(пухоли головного мозга) в)на фоне психических заболеваний; г)эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания надпочечников) д)ятрогенное (обусловленное приемом ряда ЛС). 25.Клиническая картина алиментарного ожирения, диагностика Клиника: Основная жалоба — избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин. Диагностика: Анамнез Необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа), сопутствующие заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь, желчнокаменную болезнь, панкреатит), пищевые привычки, режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе. Следует выяснить, какие препараты принимает пациент. Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и эректильную дисфункцию у мужчин. Физикальное обследование Обязательны измерение массы тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на стрии, участки гиперпигментации кожи, оволосение. Сердечно-сосудистая система. При измерении АД размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча пациента. Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. Органы пищеварения. Определить размеры печени (по Курлову). Эндокринная система. Лакторея, гирсутизм, бордовые стрии, андроидное ожирение, гинекомастия требуют дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения. Лабораторные исследования Оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функцию печени. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. Оценка уровня глюкозы. Инструментальные исследования Проводят УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ; по показаниям — полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза. |