Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии

• Название: Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии
• Дата: 07.10.2018
• Размер: 0.97 Mb.
• Имя файла: Lektsii-po-patanu.doc
• Тип: Документы; #52705
• страница: 4 из 16

Тема 6.

ВОСПАЛЕНИЕ

Воспаление '-- комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, вызванное действием различ­ных агентов.

• Воспаление защитно-приспособительная реакция, направленная:

а) на отграничение участка повреждения;

б) на уничтожение (нейтрализацию) агентов, вызвав­ших воспаление;

в) на восстановление поврежденных тканей (репара­ция).

• Помимо положительных, воспаление имеет и отрица­тельные стороны: оно может сопровождаться расплав­лением тканей с формированием свищей и массивных рубцов; воспаление лежит в основе многих болезней.

Этиология. Воспаление могут вызывать различные факторы.

а. Биологические (экзогенные и эндогенные):

° микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности; ° иммунные факторы: антитела, иммунные комплексы, сенсибилизированные лимфоциты и др.

б. Физические: радиация, электрический ток, высокие и низкие температуры, травма.

в. Химические: лекарства, токсины, яды.

Фазы воспалительной реакции. Воспаление состоит из трех фаз: альтерации, экссудации и пролиферации.

АЛЬТЕРАЦИЯ, ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Альтерация представлена дистрофией и некрозом. Это инициальная фаза воспаления, ведущая к выбросу ме­диаторов, которые определяют все последующее раз­витие воспалительной реакции.

Медиаторы воспаления.

• Действуют как аутокаталитическая система, используя принципы обратной связи, дублирования и антагонизма.

• Большинство из них действуют, специфически связы­ваясь с рецепторами клеток-эффекторов; некоторые об­ладают ферментативной активностью или действуют через активные метаболиты кислорода.

• Медиаторы могут быть плазменными и клеточными. Плазменные медиаторы.

• Обеспечивают повышение сосудистой проницаемости, активируют хемотаксис полиморфно-ядерных лейкоци­тов для фагоцитоза, внутрисосудистую коагуляцию в отводящих из очага воспаления сосудах для отграниче­ния возбудителя и самого очага.

• Появляются при активации циркулирующих в крови факторов.

• Представлены следующими системами.

1. Калликреин-кининовая система. Основной медиа­тор - брадикинин, который образуется при активации фак­тора Хагемана (фактор ХПа -> прекалликреин —> кининоген -> брадикинин).

2. Система комплемента. Состоит из группы плаз­менных белков, которые, последовательно активируясь, уча­ствуют в иммунном лизисе клеток.

• При воспалении наиболее важную роль играют следую­щие компоненты комплемента:

1) СЗа и С5а -- анафилотоксины (вызывают деграну-ляцию тучных клеток — мастоцитов, экспрессию ад­гезивных молекул, усиливают выброс липоксигеназ-ных метаболитов арахидоновой кислоты лейко-триенов);

2) СЗЬ является опсонином, усиливает фагоцитоз;

3) СЗЬ-9-мембраноатакующий комплекс, вызывающий лизис бактерий и других клеток.

3. Система свертывания крови и фибринолити-ческая система. Основные медиаторы: фактор Хагемана, плазмин, продукты деградации фибрина (образующиеся при фибринолизе).

• Фактор Хагемана является связующим звеном между комплементарной, калликреин-кининовой и свертываю­щей — фибринолитической системами. Он активирует кининовую систему, «запускает» внутреннюю систему свертывания и фибринолитическую систему, что, в свою очередь включает комплементарную систему.
Клеточные медиаторы.

• Продуцируются различными клетками; содержатся в клетке в готовом виде (гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты) или образуются в ходе воспали­тельной реакции.

• Обеспечивают:

а) усиление сосудистой проницаемости, хемотаксиса, фагоцитоза;

б) включение иммунного ответа для элиминации по­вреждающего агента;

в) репарацию путем пролиферации и дифференциров-ки клеток в очаге воспаления.

• Выделяют следующие группы клеточных медиаторов.

1.Вазоактивные амины:

а) гистамин (тучные клетки и тромбоциты);

б) серотонин (тромбоциты).

2. Продукты метаболизма арахидоно­вой кислоты. Образуются при действии на арахидоно-вую кислоту (основной компонент фосфолипидов клеточных мембран) фосфолипазы А2.

а. При циклооксигеназном пути метаболизма образуются: ⁰ тромбоксан А2 (тромбоциты) — вазоконстриктор, агрегант тромбоцитов;

° простациклин PGI-2 (эндотелий) - противополож­ное действие;

⁰ простагландины (лейкоциты, тромбоциты, эндоте­лий).

б. При липоксигеназном пути метаболизма образуются:

° лейкотриены медленно реагирующая субстанция анафилаксии (лейкоциты), которые вызывают вазо-констрикцию, бронхоспазм, повышение проницае­мости.

3. Лизосомальные продукты (лейко­циты, макрофаги).

4. Ф-а ктор активации тромбоцитов (лейкоциты, эндотели и).

5. Ц и т о к и н ы.

• Растворимые белки, секретируемые несколькими вида­ми клеток (преимущественно макрофагами и лимфоци­тами), которые, специфически связываясь с рецептора­ми, изменяют поведение клеток.

• Являются медиаторами иммунного ответа (интерлейки-ны - Ил1, Ил2, Ил4, Ил5, Илб).
• Наибольшее значение при воспалении имеют Ил1 и ФНО, с которыми связаны многие общие и местные проявления.

а. Системный эффект при воспалении (реакции острой фазы воспаления):

° лихорадка и лейкоцитоз;

° усиление катаболизма белка в скелетной мускула­туре и увеличение синтеза «острофазных» белков гепатоцитами: С-реактивного белка (увеличивается в несколько сот раз), амилоидассоциированных бел­ков SAA и преальбумина (транстиретин), фиб­рина, протромбина, компонентов комплемента, а_г антитрипсина, а^-макроглобулина, церулоплазмина и др.

б. Местное действие:

⁰ устраняют антитромбогенную функцию эндотелия; ° усиливают адгезию лейкоцитов; ° стимулируют синтез простагландинов, Ил1, Ил8; ° вызывают пролиферацию фибробластов, гладкомы-шечных клеток и эндотелия, усиливают синтез кол­лагена, протеаз, коллагеназ, обеспечивая репара­цию.

6. Оксид азота (N О). Основные эффекты медиаторов воспаления:

1. Вазодилатация — простагландины, оксид азота.

2. Повышение сосудистой проницаемости — вазоактив-ные амины, СЗа, С5а, брадикинин, лейкотриены, ФАТ.

3. Хемотаксис, активация лейкоцитов СЗЬ, лейко-триен В4, Ил8, бактериальные продукты.

4. Лихорадка Ил1, фактор некроза опухоли (ФНО), простагландины.

5. Боль — брадикинин, простагландины.

6. Повреждение ткани лизосомальные ферменты лейкоцитов, макрофагов, метаболиты кислорода, оксид азота.

ЭКССУДАЦИЯ

Экссудация - выход жидкой части крови и формен­ных элементов за пределы сосудистого русла.

Стадии экссудации.

1. Реакция микроциркуляторного русла с наруше­нием реологических свойств крови:

• кратковременная вазоконстрикция;

• вазодилатация (артериол, капилляров и посткапилля­ров) с развитием воспалительной гиперемии;

• замедление тока крови, повышение гидростатического давления, плазморрагия, повышение вязкости крови, стаз.

2. Повышение проницаемости микроцирку лятор­ного русла:

• появление пор между эндотелиальными клетками вследствие:

° их сокращения и расширения просвета сосудов;

° повреждения эндотелия.

3. Выход жидкости и плазменных белков:

• межэндотелиально через межэндотелиальные поры;

• интраэндотелиально при усилении пиноцитоза эндоте­лия.

Электронно -микроскопическая картина: в эндотелии видны скопления мелких пиноцитозных пу­зырьков на стороне эндотелиальной клетки, обращенной к просвету сосуда.

4. Эмиграция клеток (выход клеток из сосудов):

• происходит преимущественно в посткапиллярах и вену-лах;

• первыми на поле воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты — ПЯЛ (через 15-30 мин при раз­дражителях средней силы).

Стадии лейкодиапедеза:

а) маргинация (краевое стояние);

б) прилипание к эндотелию (с помощью адгезивных моле­кул, экспрессируемых на поверхности клеток);

в) эмиграция:

° происходит межэндотелиально: лейкоциты с помо­щью псевдоподий раздвигают межэндотелиальные контакты и мигрируют между эндотелием и базаль-ной мембраной;

° проникновение ПЯЛ через базальную мембрану эн­дотелия связано с феноменом тиксотропии (гипоте­за!), в основе которого лежит переход базальной мембраны из состояния геля в золь и обратно;

° движение ПЯЛ по направлению к очагу повреждения осуществляется с помощью хемотаксических факторов.

• Наибольшее значение при воспалении имеют Ил1 и ФИО, с которыми связаны многие общие и местные проявления.

а. Системный эффект при воспалении (реакции острой фазы воспаления):

• лихорадка и лейкоцитоз;

• усиление катаболизма белка в скелетной мускула­туре и увеличение синтеза «острофазных» белков гепатоцитами: С-реактивного белка (увеличивается в несколько сот раз), амилоидассоциированных бел­ков SAA и преальбумина (транстиретин), фиб­рина, протромбина, компонентов комплемента, а_г антитрипсина, (Х2-макрогло6улина, церулоплазмина и др.

б. Местное действие:

⁰ устраняют антитромбогенную функцию эндотелия;

• усиливают адгезию лейкоцитов;

• стимулируют синтез простагландинов, Ил1, Ил8;

• вызывают пролиферацию фибробластов, гладкомышечных клеток и эндотелия, усиливают синтез кол­лагена, протеаз, коллагеназ, обеспечивая репара­цию.

6. Оксид азота (N О). Основные эффекты медиаторов воспаления:

1. Вазодилатация — простагландины, оксид азота.

2. Повышение сосудистой проницаемости — вазоактивные амины, СЗа, С5а, брадикинин, лейкотриены, ФАТ.

3. Хемотаксис, активация лейкоцитов СЗЬ, лейко-триен В4, Ил8, бактериальные продукты.

4. Лихорадка Ил1, фактор некроза опухоли (ФНО), простагландины.

5. Боль — брадикинин, простагландины.

6. Повреждение ткани лизосомальные ферменты лейкоцитов, макрофагов, метаболиты кислорода, оксид азота.

ЭКССУДАЦИЯ

Экссудация - - выход жидкой части крови и формен­ных элементов за пределы сосудистого русла.

Стадии экссудации.

1. Реакция микроциркуляторного русла с наруше­нием реологических свойств крови:

• кратковременная вазоконстрикция;

• вазодилатация (артериол, капилляров и посткапилля­ров) с развитием воспалительной гиперемии;

• замедление тока крови, повышение гидростатического давления, плазморрагия, повышение вязкости крови, стаз.

2. Повышение проницаемости микроциркулятор­ного русла:

• появление пор между эндотелиальными клетками вследствие:

• их сокращения и расширения просвета сосудов; • повреждения эндотелия.

3. Выход жидкости и плазменных белков:

• межэндотелиально через межэндотелиальные поры;

• интраэндотелиально при усилении пиноцитоза эндоте­лия.

Электронно -микроскопическая картина: в эндотелии видны скопления мелких пиноцитозных пу­зырьков на стороне эндотелиальной клетки, обращенной к просвету сосуда.

4. Эмиграция клеток (выход клеток из сосудов):

• происходит преимущественно в посткапиллярах и вену-лах;

• первыми на поле воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты — ПЯЛ (через 15-30 мин при раз­дражителях средней силы).

Стадии лейкодиапедеза:

а) маргинация (краевое стояние);

б) прилипание к эндотелию (с помощью адгезивных моле­кул, экспрессируемых на поверхности клеток);

в) эмиграция:

• происходит межэндотелиально: лейкоциты с помо­щью псевдоподий раздвигают межэндотелиальные контакты и мигрируют между эндотелием и базаль-ной мембраной;

• проникновение ПЯЛ через базальную мембрану эн­дотелия связано с феноменом тиксотропии (гипоте­за!), в основе которого лежит переход базальной мембраны из состояния геля в золь и обратно;

• движение ПЯЛ по направлению к очагу повреждения осуществляется с помощью хемотаксических факторов.

5. Фагоцитоз.

• Поглощение и переваривание клетками (фагоцитами) различных частиц (живых и погибших бактерий и дру­гих возбудителей, некротического детрита, инородных тел и пр.).

• Наиболее важные фагоцитарные клетки -• ПЯЛ и мо­ноциты-макрофаги .

• Фагоцитоз может быть:

а) завершенным;

б) незавершенным (микроорганизмы не переваривают­ся фагоцитами и размножаются в их цитоплазме; не­завершенный фагоцитоз приводит к хроническому воспалению).

6. Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата.

• Экссудат воспалительная жидкость, содержащая белок (более 2 %) и клеточные элементы.

• При скоплении в тканях клеток говорят о воспалитель­ном клеточном инфильтрате.

• Состав клеток экссудата различен:

• в первые 6 —24 ч в экссудате преобладают ПЯЛ;

• в период 24 — 48 ч начинают преобладать моноциты-макрофаги;

• при воспалении, связанном с реакциями гиперчувст­вительности немедленного типа, в экссудате преобла­дают эозинофилы.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ

Пролиферация — завершающая фаза воспаления, которая характеризуется:

1. Размножением на поле воспаления способных к проли­ферации клеток: макрофагов, камбиальных мезенхимальных клеток, гладкомышечных клеток (ГМК), эпителия.

2. Дифференцировкой и трансформацией клеток:

- макрофаг может трансформироваться в эпителиоидную и гигантскую клетку;

- В-лимфоцит — в плазматическую клетку;

- камбиальная мезенхимальная клетка превращается в фибробласт.

• Пролиферация клеток на поле воспаления с появлени­ем большого количества фибробластов служит для вос­становления поврежденных тканей.

• Пролиферация и дифференцировка клеточных элемен­тов на поле воспаления осуществляются с помощью цитокинов и многочисленных факторов роста:

а) тромбоцитарный фактор роста пролиферация фибробластов и ГМК;

б) эпидермальный фактор роста - пролиферация эн­дотелия, фибробластов, эпителия;

в) фактор роста фибробластов - - стимулирует синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса;

г) трансформирующий фактор роста альфа — действу­ет аналогично эпидермальному фактору роста;

д) интерлейкин-1 (Ил1) и фактор некроза опухоли (ФНО) усиливают пролиферацию фибробластов, ГМК и эндотелия.

Классификация воспаления.

1. В зависимости от характера течения воспале­ние может быть острым, подострым и хроническим.

2. По преобладанию фазы воспаления выделяют экссудативное воспаление (преимущественно острое) и продуктивное (преимущественно хроническое).
ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Характеризуется преобладанием экссудации и образо­ванием в тканях и полостях тела экссудата.

• Характер экссудата зависит от состояния сосудистой проницаемости и глубины повреждения, что определя­ется видом и интенсивностью действия повреждающего фактора.

• В зависимости от характера экссудата выделяют: сероз­ное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагичес­кое и смешанное воспаление; на слизистых оболочках может развиваться особый вид воспаления — катараль­ное.

1. Серозное воспаление.

• Серозный экссудат содержит до 2% белка и незначи­тельное количество клеток (ПЯЛ, макрофаги, слущен-ный эпителий и пр.).

• Развивается чаще на серозных оболочках (полисерози­ты при ревматических болезнях, при аутоинтоксикациях - уремии), слизистых оболочках, коже (стрепто­кокковая инфекция -- буллезная рожа, при инфекции вирусом герпеса, при ожогах), реже во внутренних ор­ганах (серозная пневмония при гриппе и др.).

• Исход обычно благоприятный, экссудат рассасывается.

2. Фибринозное воспаление.

• Экссудат содержит большое количества фибрина, кото­рый образуется из фибриногена под действием тканево­го тромбопластина.

• Может возникать при инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония, дифтерия, дизентерия, тубер­кулез), инфекционо -аллергических заболеваниях (ревматизм), аутоинтоксикациях (уремия).

• Развивается обычно на слизистых и серозных оболоч­ках, образуя пленки; изредка -- в глубине органа (в легком).

• В зависимости от характера прикрепления фибриноз­ных пленок к подлежащим тканям фибринозное воспа­ление может быть крупозным и дифтеритическим.

а. Крупозное воспаление.

• Развивается на серозных оболочках, а также слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием, рыхло связанным с подлежащими тканями.

• Фибринозная пленка тонкая (содержит фибрин с при­месью полиморфно-ядерных лейкоцитов), легко оттор­гается.

Фибринозный перикардит может возникать при уре­мии, ревматизме, трансмуральном инфаркте миокарда, кру­позной пневмонии.

Макроскопическая картина: эпикард тус­клый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложения­ми в виде нитей и напоминает волосяной покров («волосатое сердце»). Наложения легко снимаются.

Исход: образуются спайки между листками перикарда, часто облитерация полости сердечной сорочки; иногда склерозированные оболочки петрифицируются или оссифицируются («панцирное сердце»).

Крупозный ларингит, трахеит, бронхит может развиться при дифтерии (истинный круп).

Исход: при отторжении могут возникать поверхност­ные язвы, полностью регенерирующие (заживающие).

Осложнение: легко отторгающиеся фибринозные пленки могут привести к асфиксии, требующей экстренной трахеостомии.

Крупозная пневмония острое заболевание, вызы­ваемое пневмококком (изредка клебсиеллой), при котором развивается долевая фибринозная пневмония.

Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, по плотности напоминает печеночную ткань, на разрезе серого цвета, слегка зернистая (стадия серого опеченения), на плевре — фибринозная пленка, легко отторгаю­щаяся (фибринозный плеврит -- характерная черта крупоз­ной пневмонии).

Микроскопическая картина: в стадии серого опеченения все альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина, ПЯЛ, альвеолярных макрофагов: в капиллярах межальвеолярных перегородок обнаруживаются фибриновые тромбы. При окраске по Шуенинову нити фибрина в экссуда­те окрашиваются в сиреневый цвет.

Исход: экссудат обычно расплавляется с помощью протеолитических ферментов лейкоцитов и макрофагов и оттор­гается с мокротой.

Осложнение: при недостаточной протеолитической активности происходит организация экссудата (замещение его соединительной тканью); при повышенной активности -гнойное расплавление с образованием абсцессов в легких.

б. Дифтеритическое воспаление.

• Развивается на слизистых оболочках, покрытых много­слойным плоским эпителием (который плотно связан с подлежащими тканями) либо покрытых цилиндричес­ким эпителием при наличии глубокого некроза.

• Пленка толстая (содержит, кроме фибрина и лейкоци­тов, некротизированные ткани), отторгается с трудом с появлением глубоких язв.

Дифтсритический колит может возникать при тяже­лых формах дизентерии, вызванной S. dysenteriae.

Макроскопическая картина: стенка толстой кишки утолщена, слизистая оболочка покрыта серовато-жел­той шероховатой пленкой, плотно связанной с подлежащими тканями.

Микроскопическая картина: слизистая обо­лочка некротизирована, пронизана фибрином, лейкоцитами, на границе — полнокровные сосуды, скопление лейкоцитов.

Дифтеритическое воспаление зева (дифтеритическая ангина ,) возникает при дифтерии.

Микроскопическая картина: видны участ­ки некроза слизистой оболочки и подлежащих тканей минда­лины, пронизанные фибрином и ПЯЛ. По периферии участка

фибринозного воспаления -- демаркационная зона с расши­ренными полнокровными сосудами и скоплением ПЯЛ.

Исход дифтеритического воспаления: на месте глубо­ких язв, возникающих при отторжении пленки, возникают рубцы.

3. Гнойное воспаление.

• Характеризуется преобладанием в экссудате ПЯЛ (со­хранных и распадающихся).

• Наиболее частая причина — гноеродные микроорганиз­мы (стафилококки, стрептококки, гонококки, менинго­кокки, синегнойная палочка и пр.).

• Характерной морфологической особенностью является гистолиз расплавление тканей протеолитическими ферментами лейкоцитов (нейтральные протеазы коллагеназа, эластаза, катепсин и кислые гидролазы).

• Гнойное воспаление может быть ограниченным (абс­цесс) и диффузным (флегмона); гнойное воспаление в предсуществующих полостях с накоплением в них гноя носит название эмпиемы.

а. Абсцессы могут быть одиночными или множествен­ными; последние часто образуются в органах при септикопиемии благодаря микробной эмболии.

Эмболический гнойный нефрит .

М а к р о с к о п ическая картина: почки увеличены (поражаются сим­метрично), дряблой консистенции. В корковом и мозговом веществе на разрезе видны многочисленные округлые мелкие очажки серовато-желтого цвета величиной с булавочную го­ловку (1—2 мм), часто окруженные геморрагическим венчи­ком.

Микроскопическая картина: в корковом и мозговом веществе видны многочисленные очаги гнойного воспаления (абсцессы), представленные скоплением ПЯЛ, в центре очагов ткань почки расплавлена, видны микробные эмболы. Вокруг очагов воспаления сосуды расширены, пол­нокровны.

Исход абсцесса: на месте абсцессов (гистолиза) образуются рубцы; в ряде случаев абсцесс принимает хрони­ческое течение: вокруг него формируется соединительноткан­ная капсула, внутренний слой которой представлен грануля­ционной тканью (пиогенная мембрана).

б. Флегмона — разлитое (диффузное) гнойное воспале­ние:

• чаще возникает в подкожной клетчатке, в области фасций, по ходу сосудисто-нервных пучков;

Воспаление 137

• диффузное гнойное воспаление также может возни­кать в паренхиматозных органах, в мягких мозговых оболочках.

Гнойный лепт о менингит - возникает при менингококковой инфекции, а также при септикопиемии в связи с микробной эмболией.

Макроскопическая картина: мягкие моз­говые оболочки утолщены, тусклые, пропитаны густой зеле­новато-желтой массой (гноем). Борозды и извилины сглаже­ны. Более значительно изменения выражены на поверхности лобных, височных и теменных долей, отчего мозг выглядит как бы покрытым «зеленым чепчиком».

Микроскопическая картина: мягкие моз­говые оболочки резко утолщены и диффузно инфильтрирова­ны ПЯЛ. Сосуды оболочек и прилежащего к ним вещества мозга расширены, полнокровны. В субарахноидальном про­странстве обнаруживаются нити фибрина. В веществе мозга выражен периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Исход: рассасывание экссудата, выздоровление.

Осложнения:

а) менингоэнцефалит — возникает при переходе воспале­ния с оболочек на вещество головного мозга;

б) гидроцефалия (водянка головного мозга) — возникает при организации экссудата, что ведет к зарастанию субарахноидального пространства, нарушению оттока цереброспинальной жидкости, резкому растяжению желудочков и атрофии вещества головного мозга.

4. Геморрагическое воспаление.

• Характеризуется наличием в экссудате большого коли­чества эритроцитов.

• В его развитии велико значение сосудистой проницае­мости.

• Встречается при тяжелых инфекционных заболеваниях: чуме, сибирской язве, гриппе, в прошлом — при оспе.

5. Гнилостное воспаление.

• Чаще возникает в ранах с обширным размозжением тканей.

• Связано чаще с клостридиальной (анаэробной) инфек­цией в сочетании с гноеродными микроорганизмами.

• Характерны обширные фокусы некроза.

6. Катаральное воспаление.

• Возникает на слизистых оболочках.

• Характеризуется обилием экссудата, который стекает с поверхности.

138 Общий курс

• В экссудате всегда содержится слизь.

• Может быть серозным, гнойным и слизистым.

• Может возникать при инфекционных заболеваниях (катар верхних дыхательных путей при острых респи­раторных инфекциях), аллергических состояниях и пр.

Слизистый катар желудка часто возникает при при­еме недоброкачественной пищи.

Макроскопическая картина: складки сли­зистой оболочки полнокровны, набухшие, покрыты большим количеством вязкой мутной слизи (на макропрепарате сохра­няется только в глубине складок).

Микроскопическая картина: слизистая оболочка полнокровна, в собственной пластинке серозный экссудат с примесью лейкоцитов, отечна, в поверхностном эпителии отмечается повышенное слизеобразование, поверх­ность покрыта экссудатом с большим количеством слизи и примесью лейкоцитов.

Исход чаще благоприятный — полное восстановление слизистой оболочки; иногда катаральное воспаление может принимать хроническое течение, что сопровождается пере­стройкой слизистой оболочки и ее атрофией.

ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Характеризуется преобладанием пролиферации клеток гематогенного и техногенного происхождения.

• Возникает в случае персистенции повреждающего аген­та в связи с несовершенной экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами ПЯЛ) либо в связи с особыми свойствами самого возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов — незавершенный фагоцитоз).

• Сопровождается появлением очаговых или диффузных инфильтратов, состоящих преимущественно из макро­фагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Характер­ны трансформация макрофагов в эпителиоидные клет­ки, а последних — в гигантские клетки (инородных тел или Пирогова —Лангханса), а также повышенная ак­тивность фибробластов.

• Медиаторы продуктивного воспаления возникают при взаимодействии моноцитов-макрофагов с лимфоцитами.

Воспаление 139

а. Моноциты, привлекаемые из сосудов с помощью хемотаксических факторов, превращаются в макрофа­ги (центральная клетка продуктивного воспаления).

б. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины, акти­вирующие лимфоциты. Активированные лимфоциты становятся источниками цитокинов, активирующих моноциты и макрофаги, вызывающие их пролифера­цию и трансформацию.

в. Активация В-лимфоцихов антигеном, представляе­мым макрофагом, приводит к появлению антителопродуцирующих плазматических клеток.

г. Моноциты-макрофаги секретируют цитокины и фак­торы роста, вызывающие пролиферацию фиброблас­тов, новообразование сосудов, что приводит к разви­тию соединительной ткани.

• Частым исходом продуктивного воспаления является склероз с развитием атрофии и сморщивание органов с нарушением их структуры - цирроз.

Виды продуктивного воспаления: межуточное (интерсти-циальное), гранулематозное и воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

1. Межуточное воспаление. Возникает в стро-ме паренхиматозных органов миокарда, печени, почек, легких.

Интерстициальный миокардит встречается при мно­гих инфекционных заболеваниях (грипп, дифтерия, сыпной тиф и др.).

Микроскопическая картина: в строме миокар­да виден инфильтрат, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, единичных ПЯЛ, эпителиоидных кле­ток, фибробластов. В кардиомиоцитах выражены дистрофичес­кие, местами некробиотические изменения. В участках ин­фильтрации видны новообразованные коллагеновые волокна.

Исход: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

2. Гранулематозное воспаление.

• Характеризуется образованием гранулем -• клеточных узелков, основу которых составляют моноцитарные фа­гоциты.

• Заболевания, сопровождающиеся развитием гранулем, получили название гранулематозных болезней.

• В развитии гранулематозного воспаления решающее значение имеет стойкость возбудителя (раздражителя) по отношению к фагоцитам (несостоятельность моноци-тарных фагоцитов по отношению к возбудителю).

Патогенез гранулемы. Антигенный раздражи­тель в условиях незавершенного фагоцитоза оказывается сильным стимулятором для макрофагов и лимфоцитов.

• Плохо переваренный антиген представляется макрофа­гом СД4-лимфоциту (хелперу), что приводит к выбро­су цитокинов -- Ил1, Ил4 и гамма-интерферона, кото­рые вызывают трансформацию моноцитов и макрофа­гов в эпителиоидные и гигантские клетки (в клетке инородных тел многочисленные ядра разбросаны по всей цитоплазме, в клетках Пирогова —Лангханса яд­ра группируются в виде подковы на периферии клет­ки).

• По мере трансформации макрофага в эпителиоидную и гигантскую клетки фагоцитарная активность их снижа­ется, однако секреторная активность (секреция Ил1, Илб, ФНО) повышается, что привлекает в гранулему все новые и новые моноциты.

Электронном микроскопическая картина:

а) в цитоплазме макрофага выявляется большое количе­ство лизосом и фаголизосом;

б) в клетке Пирогова —Лангханса обнаруживаются много­численные ядра; митохондрий и лизосом мало, каналь­цы цитоплазматической сети заполнены жировыми включениями (продукты жизнедеятельности микобак-терий туберкулеза).

• Положительное значение гранулемы: отграничение (локализация) возбудителя при невозможности его элиминации.

Классификация гранулем.

1. По этиологии различают следующие гранулемы:

а) инфекционные (связанные с бактериями, вирусами, риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);

б) неинфекционные (вокруг инородных тел — частиц ор­ганической и неорганической пыли);

в) неустановленной этиологии (при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).

2. По патогенезу:

а) иммунные (чаще отражающие реакцию ГЗТ, основан­ную на взаимодействии макрофаг —Т-лимфоцит -- см. «Патогенез гранулемы») - большинство инфекцион­ных гранулем или возникающих при внедрении пыле­вых частиц растительного либо животного происхожде­ния являются иммунными; при инфекционных заболе­ваниях гранулемы отражают относительную резистентность организма в отношении возбудителя (нестериль­ный иммунитет).

б) неиммунные (большинство гранулем инородных тел): • чаще построены из гигантских клеток инородных

тел;

• количество лимфоцитов и плазматических клеток не­большое. 3. По морфологии:

а) неспецифические;

б) специфические.

а. Неспецифические гранулемы.

• Не имеют отличительных особенностей. • Примером может служить воспаление вокруг инород­ных тел и животных паразитов.

Алъвеококкоз печени.

Макроскопическая картина: печень уве­личена, альвеококк занимают большую часть печени и пред­ставлен белым плотным узлом без четких границ, напомина­ющим опухоль, на разрезе мелкоячеистого вида.

Инфильтрирующий рост альвеококка объясняет распро­странение его по сосудам в легкие, мозг и другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

Микроскопическая картина: выявляют пу­зыри альвеококка, окруженные хитиновой оболочкой, интен­сивно окрашенной в розовый цвет. Вокруг видна зона некро­за, на границе с которой определяется разрастание грануле-матозной ткани с обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов; снару­жи формируется соединительнотканная капсула.

В случае гибели альвеококка он подвергается петрифика­ции.

б. Специфические гранулемы.

⁰ Имеют отличительную морфологическую картину, часто (но не всегда!) позволяющую установить этио­логический фактор. Обнаруживаются при следующих заболеваниях:

а) туберкулез;

б) сифилис;

в) лепра;

г) склерома.

• В центре гранулемы часто обнаруживается казеоз-

ный некроз.

1. Туберкулезные гранулемы наблюдаются при милиар-ном туберкулезе легких и других органов.

Макроскопическая картина: в ткани лег­кого видны многочисленные бело-желтые бугорки величиной с просяное зерно.

Микроскопическая картина: видны много­численные гранулемы, в центре которых -- небольшой учас­ток казеозного некроза, вокруг — вал из эпителиоидных кле­ток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса (в которых часто при окраске по Цилю — Нильсену можно обнаружить микобактерии туберку­леза). По периферии гранулемы виден вал из лимфоцитов.

В исходе туберкулезной гранулемы образуется маленький соединительнотканный рубчик, реже - петрификат.

Туберкулезную гранулему следует дифференцировать от гранулем при саркоидозе, гистоплазмозе и некоторых дру­гих, имеющих довольно похожую гистологическую картину.

2. Сифилитическая гранулема (гумма), характерна для третичного периода сифилиса (возникающего после зараже­ния через нескольких лет).

Макроскопическая картина: одиночные (солитарные) или множественные округлые образования до нескольких сантиметров в диаметре клеевидной консистен­ции локализуются в костях, коже, головном мозге, печени, почках и др.

Микроскопическая картина: в центре большой очаг казеозного некроза, по периферии которого располагается гранулематозная ткань с многочисленными лимфоцитами и плазматическими клетками и примесью эпи­телиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток типа Пирогова —Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии формируется соединительнотканная капсула.

Исход: рубец, при наличии множественных гумм раз­вивается грубая деформация органа.

Гуммозный инфильтрат -- аналог гуммы, возникаю­щий в третичном периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером инфильтрата и отсутствием казеоз­ного некроза; возникает в крупных сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.

Сифилитический мезаортит чаще возникает в вос­ходящем отделе и дуге аорты, может привести к развитию аневризмы.

Микроскопическая картина: гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток с при­месью эпителиоидных клеток и фибробластов располагается преимущественно в средней оболочке аорты, куда он распро­страняется по vasa vasorum, разрушает эластический каркас аорты; при окраске фукселином (выявляет эластические во­локна) видны «плеши». На месте эластолиза разрастается со­единительная ткань.

Макроскопическая картина: в пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты интима становится неровной, морщинистой с множеством мелких Рубцовых втяжений, напоминает «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты истончается и выбухает в виде мешка (мешко­видная аневризма). К деструкции средней оболочки, помимо клеточного инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные с продуктивным васкулитом vasa vasorum.

• Разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина смерти в третичном периоде сифилиса).

• При распространении процесса на клапаны сердца воз­никает порок (недостаточность аортальных клапанов).

• При распространении инфильтрата на коронарные ар­терии может развиться инфаркт миокарда.

3. Лепрозные гранулемы чаще возникают в коже.

а. При лепроматозной форме лепры гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны лепрозные клетки Вирхова (лепрозные шары) -- гигантские клетки, в вакуолизи-рованной светлой цитоплазме которых при окраске по Цилю — Нильсену обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде сигарет в пачке.

б. При туберкулоидной форме лепры (протекающей более доброкачественно) морфологически обнаружива­ются эпителиоидно-клеточные гранулемы, напоминаю­щие туберкулезные; микобактерии обнаруживаются редко.

4. Склеромная гранулема.

• Построена из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток со светлой цитоплазмой (клетки Ми-кулича), в которых можно обнаружить возбудителя склеромы (палочки Волковича —Фриша). Среди кле­точных элементов гранулемы много гиалиновых шаров (измененные плазматические клетки).

• Склеромные гранулемы располагаются преимуществен­но в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

• Гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиа-линозу, что приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.