Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Классификация. • Клинико-морфологические особенности заболевания определяются временном фактором «отрыва» болезни от периода инфицирования. • Различают три основных вида патогенетических и кли-нико-морфологических проявлений туберкулеза: первичный туберкулез, гематогенный туберкулез (послепервичный) и вторичный туберкулез. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • Характеризуется: 1) развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом; 2) сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа; 3) преобладанием экссудативно-некротических изменений; 4) наклонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации. • Болеют преимущественно дети, в последнее время первичный туберкулез стал наблюдаться у подростков и взрослых. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, который состоит из первичного аффекта, лимфангиита и лимфаденита. При аэрогенном заражении возникает первичный "легочный туберкулезный комплекс. 1. Первичный аффект. Возникает субплеврально в хорошо аэрируемых сегментах — III (чаще), VIII, IX, X — легкого, чаще правого. Макроскопическая картина: представлен очагом казеозного некроза бело-желтого цвета плотной консистенции величиной с лесной орех (размеры могут варьировать от альвеолита до сегмента); сопровождается развитием фибринозного плеврита. Микроскопическая картина: представлен фокусом казеозной пневмонии (образующийся первично очаг экссудативной пневмонии быстро подвергается казеозному некрозу), окруженным зоной перифокального серозного воспаления. 2. Туберкулезный лимфангит: а) представлен лимфостазом и туберкулезными бугорками по ходу отечной периваскулярной ткани; б) макроскопически определяется «дорожка» из белесовато-желтых бугорков, идущих от аффекта к корню легкого. 3. Туберкулезный лимфаденит: а) вовлекаются регионарные: бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы; б) в них развивается казеозный лимфаденит -- специфический воспалительный процесс с быстрым развитием казеозного некроза; в) изменения в лимфатических узлах более выраженные, чем в первичном аффекте. • При алиментарном заражении образуется первичный кишечный туберкулезный комплекс: первичный аффект представлен язвой нижнего отдела тощей или слепой кишки (в области локализации лимфоидных фолликулов); туберкулезный лимфангит связан с казеоз-ным лимфаденитом регионарных к первичному аффекту брыжеечных лимфатических узлов. Варианты течения первичного туберкулеза: затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). 1. Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. • Первичный легочный аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается оссификации; заживший аффект называют очагом Гона. • На месте туберкулезного лимфангита вследствие фиброзирования туберкулезных бугорков возникает фиброзный тяж. • Пораженные лимфатические узлы петрифицируются и оссифицируются. • На месте туберкулезной язвы в кишке образуется рубчик. 2. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах: гематогенной, лимфогенной, роста первичного аффекта и смешанной. а. Гематогенная форма прогрессирования связана с попаданием микобактерий в кровь, проявляется в двух формах: 0 милиарной, для которой характерно появление в органах множественных просовидных туберкулезных бугорков; ° крупноочаговой, при которой образуются более крупные очаги. б. Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в туберкулезный процесс новых групп лимфатических узлов (не только регионарных): при легочном комплексе околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и др., при кишечном комплексе -- всех групп мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит). в. Рост первичного аффекта наиболее тяжелая форма прогрессирования, характеризуется казеоз-ным некрозом зоны перифокального воспаления. ° Может привести к развитию лобарной казеозной пневмонии (скоротечная легочная чахотка), заканчивающейся смертью больного. г. Смешанная форма генерализации наблюдается у ослабленных больных. 3. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) возможно в двух ситуациях: 1) при зажившем первичном аффекте в лимфатических узлах процесс прогрессирует с поражением все новых групп; заболевание принимает хроническое течение с чередованием вспышек и ремиссий. В лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений — петрификатов со свежим казеозным лимфаденитом; 2) при образовании первичной легочной каверны и развитии первичной легочной чахотки. ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • Возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сенсибилизации к туберкулину). • Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема). • Выражена наклонность к гематогенной генерализации. Разновидности гематогенного туберкулеза: генерализованный гематогенный туберкулез; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественно внеле-гочными поражениями. 1. Генерализованный гематогенный туберкулез — наиболее тяжелая форма с равномерным высыпанием туберкулезных бугорков и очагов во многих органах -представлена: а) острейшим туберкулезным сепсисом; б) острым общим милиарным туберкулезом; в) острым общим крупноочаговым туберкулезом; г) хроническим общим милиарным туберкулезом (нередко с преимущественной локализацией в легких). 2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких может быть: а) острым милиарным; б) хроническим милиарным (милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема легких и гипертрофия правого желудочка сердца — легочное сердце); в) хроническим крупноочаговым, или гематогенно-дис-семинированным, который встречается только у взрослых и характеризуется: ° преимущественно кортикоплевральной локализацией очагов в обоих легких; ° продуктивной тканевой реакцией; ° развитием сетчатого пневмосклероза и эмфиземы легких; ° гипертрофией правого желудочка сердца (легочное сердце); ° наличием внелегочного туберкулезного очага. 3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями. • Возникает из гематогенных очагов-отсевов первичного туберкулеза. • Различают: а) костно-суставной туберкулез; б) туберкулез почек, половых органов; в) туберкулез кожи. • Выделяют следующие формы-фазы: 1) острую очаговую; 2) острую деструктивную; 3) хроническую очаговую; 4) хроническую деструктивную. ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • Развивается у взрослых, перенесших первичную инфекцию. • Характерны: 1) избирательно легочная локализация процесса; 2) контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение; 3) смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких. Формы вторичного туберкулеза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкуле-ма, казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно-ка-вернозный, цирротический. 1. Острый очаговый туберкулез. ° Представлен очагом-реинфектом Абрикосова - - фокусом казеозной бронхопневмонии, локализующимся в 1 —2 сегментах легкого (чаще правого). ° При заживлении очагов Абрикосова возникают пет-рификаты — ашофф-пулевские очаги. 2. Фиброзно-очаговый туберкулез. Источником обострения являются ашофф-пулевские очаги, вокруг которых возникают ацинозные и лобулярные очаги казеозной пневмонии, которые в дальнейшем инкапсулируются и петрифицируются. 3. При инфильтративном туберкулезе: ° Возникает очаг Ассмана —Редекера, для которого характерно значительное преобладание перифокально-го серозного воспаления над относительно небольшим участком казеозного некроза. ° Особой формой инфильтративного туберкулеза является ловит, при котором перифокальное воспаление захватывает всю долю. 4. Туберкулема. ° Форма эволюции инфильтративного туберкулеза. ° Возникает при рассасывании фокусов перифокаль-ного воспаления и инкапсуляции казеозного некроза. ° Нередко рентгенологами принимается за периферический рак легкого. 5. Казеозная пневмония. ° Развивается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза. ° Казеозные изменения преобладают над перифокальными. ° Очаги казеозной пневмонии могут быть ацинарными, лобулярными, сегментарными, лобарными (возникают в исходе лобита). 6. Острый кавернозный туберкулез. ° Возникает при образовании полости (каверны) на месте инфильтрата или очага казеозной пневмонии. ° Каверна локализуется в 1 — 2 сегментах, имеет овальную или округлую форму, сообщается с просветом сегментарного бронха. ° Внутренний слой представлен казеозными массами. 7. Фиб"розно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка. ° Возникает при хронизации острого кавернозного туберкулеза. ° Стенка каверны снаружи представлена фиброзной тканью, изнутри — казеозными массами и слоем грануляций . ° Внутренняя поверхность неровная с пересекающими полость балками, представленными облитерирован-ными сосудами и бронхами. ° Бронхогенное распространение процесса приводит к появлению ацинарных и лобулярных очагов казеозной пневмонии в нижних отделах того же легкого, а также во втором легком (позже). 8. Цирротический туберкулез. Возможный финал фиброзно-кавернозпого туберкулеза, при котором отмечается массивное разрастание соединительной ткани с деформацией легкого. • При вторичном туберкулезе вследствие интраканалику-лярного распространения инфекта может развиться специфическое поражение бронхов, гортани, трахеи, полости рта, кишечника. • В финале возможна гематогенная генерализация. Осложнения туберкулеза. • При первичном туберкулезе возникает плеврит (с большим количеством лимфоцитов в экссудате). • При костном туберкулезе наблюдаются секвестры, деформации, абсцессы и свищи. • При вторичном туберкулезе осложнения чаще связаны с каверной — кровотечение, пневмоторакс и эмпиема плевры (при прорыве каверны в плевральную полость). • При любой форме (чаще при фиброзно-кавернозной) туберкулеза вследствие длительного течения может возникнуть амилоидоз (АА-амилоидоз). • Хроническое течение туберкулеза, как правило, сопровождается развитием легочного сердца и легочно-сер-дечной недостаточностью. |