Паренхиматозные и стромальнососудистые дистрофии
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема 15. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Ревматические болезни (системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями) представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза. • К группе ревматических заболеваний относят ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехтерева, системную склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит, болезнь Шегрена. Системную красную волчанку, системную склеродермию и дерматомиозит в последнее время часто объединяют термином «диффузные болезни соединительной ткани». • В развитии ревматических болезней имеет значение наследственная предрасположенность; триггером обычно является хроническая инфекция, часто вирусная. • Ведущее звено патогенеза ревматических болезней -нарушение иммунного гомеостаза с развитием аутоиммунизации, образованием токсичных иммунных комплексов и сенсибилизированных клеток, повреждающих микроциркуляторное русло с последующей системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани. • Основное морфологическое проявление ревматических болезней - - системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Общая характеристика ревматических болезней. 1. Наличие хронического очага инфекции (вирусной, ми-коп лазменной, стрептококковой и пр.). 2. Нарушения иммунного гомеостаза. представленные ре акциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических проявлений и замедленно- го типа сбразованием клеточных инфильтратов, диффузныхх или очаговых (гранулематозных). 3. Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах микроциркуляторного русла Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции ГНТ), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и де- структивно-пролиферативными. 4 Системная прогрессирующая дезорганизация соединиельной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибноидными изменениями, клеточными реакциями и склеро- 5 Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. Особенности клинического течения и морфологии ревматических заболеваний определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа: 0 при ревматизме — сердце и сосуды, ° при ревматоидном артрите — суставы, 0 при системной склеродермии — кожа, легкие, почки, 0 при болезни Бехтерева — суставы позвоночника, 0 при системной красной волчанке почки, сердце и другие органы, 0 при дерматомиозите — мышцы и кожа, ° при узелковом периартериите — сосуды, почки, 0 при болезни Шегрена -- слюнные и слезные железы, суставы. РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского —Буйо) -- инфекци-онноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. Чаще заболевают дети в возрасте 5—15 лет. В этиологии основную роль отводят (3-гемолитичес-кому стрептококку группы А: заболевание обычно возникает через 1-4 нед после ангины, скарлатины или других инфекции, связанных с этим возбудителем. В патогенезе большую роль отводят механизму перекрестно реагирующих антигенов и антител: антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца и других тканей вследствие общности их некоторых антигенов Возникает процесс аутоиммунизации, приводящий к дезорганизации соединительной ткани, прежде всего в сосудах и сердце. Клиник о-м орфологические формы ревматизма. Выделяют 4 формы ревматизма: кардиоваску-лярную, полиартритическую, нодозную и церебральную. I. Кардиоваскулярная форма. • Встречается наиболее часто. • Характерно поражение сердца и сосудов. А. Поражения сердца. • Эндокардит, миокардит и перикардит. • Поражение всех трех оболочек сердца называют ревматическим панкардитом. • Поражение эндокарда и миокарда называют кардитом. 1. Эндокардит — по локализации может быть клапанным, хордальным и пристеночным. Клапанный эндокардит. • Чаще возникает в створках митрального и аортального клапанов; поражение трехстворчатого клапана встречается примерно у 5 % больных, а клапанов легочной артерии — чрезвычайно редко. Морфологические варианты. а. Диффузный (валъвулит Талалаева). б. Острый бородавчатый. в. Фиоропластический. г. Возвратно-бородавчатый. • Первые два варианта возникают на неизмененных клапанах (при первых атаках ревматизма), остальные два на склерозированных, т.е. на фоне ревматического порока -- у людей, перенесших ревматический эндокардит. • Для бородавчатых эндокардитов характерны фибриноидные изменения с повреждением эндотелия клапанов и появлением по краю клапанов (чаще на предсердной поверхности створок) нежных тромботических наложений в виде бородавок, что часто осложняется тромбоэмболиями сосудов большого круга кровообращения. • Для всех видов ревматического эндокардита характерны диффузные лимфоидно-макрофагаль-ные инфильтраты как выражение ГЗТ; изредка в пораженном эндокарде появляются ревматические гранулемы. • В исходе клапанного эндокардита развивается ревматический порок сердца, морфологическим выражением которого являются утолщение, склероз, гиалиноз и петрификация створок клапанов, а также утолщение и укорочение хордальных нитей (как исход хордального эндокардита). • Ревматический порок может быть представлен либо стенозом, либо недостаточностью клапанов. Он может быть комбинированным (комбинация этих видов порока в одном клапане) или сочетав-ным, чаще митрально-аортальным. • Порок сердца сопровождается гипертрофией тех или иных отделов сердца, что в конце концов приводит к декомпенсации и развитию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности. 2. Миокардит. • Может быть продуктивным гранулематозным (чаще у взрослых), межуточным экссудативным диффузным (чаще у детей) или очаговым. • Для продуктивного гранулематозного (узелкового) миокардита характерно образование гранулем Ашоффа —Талалаева в периваскулярной соединительной ткани: в центре гранулемы -- очаг фибриноидного некроза, по периферии крупные гистиоциты (макрофаги) — клетки Аничкова. • Миокардит при ревматизме может привести к острой сердечной недостаточности, которая служит наиболее частой причиной смерти больных на ранних этапах заболевания. • В исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. 3. Перикардит. • Может быть серозным, фибринозным и серозно-фибринозным. • В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце). Б. Поражения сосудов — ревматические васкулиты. • Развиваются преимущественно в сосудах микроцип-куляторного русла. • Характерен фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток Возможны диапедезные кровоизлияния. • В исходе развивается склероз. П. Полиартритическая форма. • Встречается у 10—15 % больных. • Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные. • В полости суставов возникает серозное (чаще) или серозно-фибринозное воспаление. • В синовиальной оболочке развивается мукоидное набухание. • Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы нехарактерны. III. Нодозная форма. • Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными лимфоидно-макрофагальным инфильтратом. • В коже возникает нодозная эритема. • При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие рубчики. IV. Церебральная форма. • Характерна для детского возраста. • Связана с ревматическими васкулитами. • Проявляется хореей непроизвольными мышечными движениями и гримасами. Осложнения ревматизма. • Чаще всего возникают при кардиоваскулярной форме. • При пороках сердца развивается сердечно-сосудистая недостаточность -- основная причина смерти больных ревматизмом. • При бородавчатых эндокардитах может развиться тромбоэмболический синдром. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Системная красная волчанка (СКВ) — остро или хронически протекающее системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, характеризующееся преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. • Болеют в основном молодые женщины. • Провоцирующими факторами часто являются инсоляция и прием некоторых лекарств. • Процессы аутоиммунизации сопровождаются появлением антинуклеарных аутоантител к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистонам, нуклеопротеи-дам и пр.), образованием токсичных иммунных комплексов, вызывающих системные васкулиты и полиорганные повреждения. Морфологические изменения. • Васкулит, как правило, возникает на уровне микроциркуляции и чаще представлен деструктивно-пролифе-ративными артериолитами, капилляритами и венулшпами, приводящими к склерозу и гиалинозу сосудов. При этом вокруг артериол фолликулов селезенки возникают концентрические наслоения коллагена луковичный склероз. • На коже лица появляется «красная бабочка», морфологически представленная лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг венул и придатков кожи, расширением сосудов и кровоизлияниями, утолщением базаль-ной мембраны и атрофией эпидермиса, гиперкератозом. • В почках может возникать: а. Волчаночный гломерулонефрит, для которого характерны субэндотелиальные и мезангиаль-ные иммунные комплексы, изменения капилляров в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы. б. Гломерулонефрит без характерных для волчанки признаков, т.е. имеющий картину обычного острого или хронического (мезангиального) гломерулонефрита или мембранозной нефропатии. • В сердце может возникать абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана —Сакса (преимущественно митрального клапана). • В легких развивается диффузный интерстициальный фиброз в исходе пневмонита или фнброзирующего аль-веолита. Диагностические иммунологические тесты при СКВ. 1. LE-феномен: LE-клетки образуются in vitro при смешивании механически поврежденных нейтрофилов с сывороткой крови, содержащей антинуклеарные антитела; LE-клетки обнаруживают примерно у 70 % больных СКВ. 2. Положительный тест на антинуклеарные антитела. ° Однако антинуклеарные антитела могут быть обнаружены и при других болезнях, в том числе ревматических. ° Более специфичными являются антитела, реагирующие с антигеном Смита (рибонуклеопротеид). 3. Значительное снижение уровня комплемента в сыворотке . 4. Обнаружение иммунных комплексов (содержащих IgG и компоненты комплемента мембраноатакующий комплекс) в биоптатах кожи на границе эпидермиса и дермы (тест положителен в 90 %). Осложнения. • Хроническая почечная недостаточность, связанная с гломерулонефрптом (волчаночным или банальным) -основная причина смерти больных системной красной волчанкой. • При обострении СКВ (волчаночном кризе) может развиться ДВС-синдром с множественными кровоизлияниями. • Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостеро-идными препаратами и цитостатиками могут возникнуть гнойно-септические осложнения и стероидный туберкулез. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. • Чаще встречается у женщин в возрасте 20 — 50 лет. • Аутоиммунизация представлена наличием сывороточного ревматоидного фактора иммуноглобулина, чаще IgM, направленного против собственных иммуноглобулинов — IgG. Морфология ревматоидного артрита. 1. Синовит. • Основное морфологическое проявление ревматоидного артрита. • Возникает в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах. • Характерно множественное (полиартрит) и симметричное поражение суставов. Стадии синовит а. а. В первой стадии возникает острая воспалительная реакция с развитием отека и образованием клеточного инфильтрата, вначале состоящего из нейтрофильных лейкоцитов (фагоцитов), позже — из лимфоцитов и плазматических клеток. б. Во второй стадии отмечаются гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток с разрастанием ворсин, образование грануляционной ткани, которая в виде пласта — паннуса наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей. в. Третья стадия характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза. • Рубцы, контрактуры и деформация возникают как следствие поражения связок, сухожилий и суставной сумки. • В околосуставной соединительной ткани под кожей могут образовываться ревматоидные узлы очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками рассасывания. Эти узлы могут быть размером с лесной орех. 2. Внесуставные изменения. • Полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда. • Васкулит, изредка гломерулонефрит. • В лимфоидной ткани — гиперплазия и плазматизация. • Как осложнение часто возникает вторичный амилоидоз, с которым связана хроническая почечная недостаточность - - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом. • БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА Болезнь Бехтерева (анкилозирующий сиондилоартрит, ревматоидный спондилит) -- выделенный как самостоятельная нозологическая форма вариант ревматоидного артрита с поражением преимущественно связочно-суставного аппарата позвоночника. • Болеют преимущественно мужчины. СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СКЛЕРОЗ) Склеродермия хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани и развитием распространенного фиброза. • Наиболее часто встречается у молодых женщин. • Характерны поражения кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно. В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии. В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого, характерны васкулиты. В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз -- «склеродермическое сердце». В желудочно-кишечном тракте и пищеводе выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, атрофия слизистой оболочки — к развитию синдрома недостаточного всасывания. В почках деструктивные артериолиты часто обусловливают развитие кортикальных некрозов и острой почечной недостаточности . Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические процессы. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ) • У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В. • Характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра. • Типичен некроз средней оболочки сосуда (медии) и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза. • Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов. • Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и ЦНС. • В почках возникают иммунокомплексный артериолит и гломерулонефрит, инфаркты. Поражения почек и артериальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти при узелковом периартериите. • Поражение коронарных артерий сердца приводит к ишемическим повреждениям миокарда. • Поражение скелетно-мышечной системы проявляется миалгиями, артралгиями или артритами. • Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями. Возможно развитие гангрены. БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА • Чаще развивается у женщин среднего и пожилого возраста. • Характерны: а. «Сухой синдром»: ° ксеростомия (сухой рот); ° ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит. б. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие диффузной инфильтрации лим-фоидными и плазматическими клетками, которые частично или полностью замещают ткань железы. в. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит или другие ревматические болезни (системную красную волчанку, склеродермию и др.). • В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия. • Часто развиваются злокачественные лимфомы. |