Паспортная часть Больная Н
 Скачать 72.5 Kb.
|
|
Паспортная часть 1. Больная Н. 2. Пол: женский 3. Возраст: 22 ГОДА 4. Постоянное место жительства: г.Луганск ул.1-го сентября д.18 5. Место работы: студент 6. Дата поступления 16.07.21 7. Дата курации: с 17.07.21 по 20.07.21 Жалобы одышка в покое, сердцебиение, головокружение повышение температуры до 38,5. Темпер0атура сопровождалась ознобами, потливостью, резкая общая слабость Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено. Anamnesis morbi С 14 лет перенесла острую ревматическую лихорадку - ревматический порок сердца( митральная недостаточность). На диспансерном учете состояла, круглогодично- бицилинопрофилактика. Последние 2 года прекратила бицилинопрофилактику в связи с переездом в другой город. Чувствовала себя хорошо. Одышка беспокоила только при незначительной физ. нагрузки. Последний месяц состояние ухудшилось из-за перенесшего тяжелого простудного заболевания. Через 3 дня после того, как она посчитала себя выздоровевшей- повысилась температура до 39, одышка значительно усилилась, появился озноб, сердцебиение и боли в области сердца. Anamnesis vitae Родилась в 1999 году в г.Луганск , семья полная, была вторым ребенком, росла и развивалась согласно возрастным показателям. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила успешно школу, учеба давалась легко. Семейно-половой анамнез: менархе — 14 лет, месячные регулярные, безболезненные. В настоящий момент не замужем Проживает в квартире санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, удобства присутствуют. Питание удовлетворительное, пища разнообразная. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: ОРВИ, скарлатина), аппендэктомия Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Проводили переливание крови при родах, реакций на переливание не было. Аллергологический анамнез: аллергия на запахи, пыль, антриаритмические препараты (амиодарон, кордарон), димедрол. s.praesens objectivu ревматическая болезнь сердце порок По данным осмотра: состояние тяжелое, температура 38,5. ЧДД- 30/мин Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные с серовато-цианотичным оттенком. Очень хорошо видна усиленная пульсация сонных артерий. Подмышечные и шейные л/у без изменений. Пульс ритмичный, скорый, 100/мин. В такт пульса видны ритмичные покачивания головой. В такт пульса также сужение и расширение зрачков. АД впервые 170/40 мм.рт.ст. Органы дыхания Дыхание через нос свободное, голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая (коническая). Над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой. Асимметрии нет. Тип дыхания — грудной. Дыхательные движения симметричны. Число дыхательных движений в 1 минуту — 18, ритм правильный, инспираторная одышка. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Данные сравнительной перкуссии: звук ясный легочный одинаковой силы, продолжительности и высоты. Аускультация легких: В легких- единичные рассеянные хрипы с обоих сторон. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Органы кровообращения Данные перкуссии сердца. Правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница - второе межреберье. Левая- по переднеподмышечной линии в 6-м межреберье. Очень усилен верхушечный толчок, который определяется в 5-6 межреберье по переднеподмышечной линии. Данные аускультации сердца. Первый тон не слышен, очень ослаблен. Над верхушкой- грубый систолический шум, который усиленно проводится в подмышечную область. Во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина- продолжительный протодиастолический шум. Второй тон над аортой ослаблен, а над легочной артерией- акцентирован Органы пищеварения Язык чистый, влажный, язв, трещин нет, слизистая бледно-розовой окраски. Живот мягкий, округлой формы, симметричен, вздут равномерно, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный. Слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Аускультативно — перистальтика отчетливая, шум плеска отрицательный, шум трения брюшины отрицательный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Край печени плотный безболезненный. В положении на правом боку пульсирует край селезенки, выступающий из-под края реберной дуги. Наблюдается спленомегалия Предварительный и дифференциальный диагноз Предварительный диагноз: основного заболевания: хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный порок митрального-аортального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в 2011г. осложнения основного заболевания:, недостаточность кровообращения 2Б сопутствующего заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 ст План обследования Общий анализ крови + тромбоциты Биохимический анализ крови (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, белок) Биохимический анализ крови ( калий, натрий) Ревматоидный фактор сыворотки крови Анализ крови на RW Коагулограмма + МНО Циркулирующие иммунные комплексы сыворотки крови Титр антистрептолизина в сыворотке крови ЭКГ R-графия органов грудной клетки Общий анализ мочи Антитела к HCV, HbsAg Анализ крови на ВИЧ Аортокоронарография Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов Общий анализ крови +ph от 17.07.21 эритроциты — 4,2х10^12 гемоглобин — 107 г/л ЦП — 0,8 тромбоциты — 221 тыс. лейкоциты — 6,3х10^9 эозинофилы — 1% н.палочкоядерные — 1% н.сегментоядерные — 69% лимфоциты — 28% моноциты 1% СОЭ — 40 мм/ч Заключение: гипохромная анемия, моноцитопения, ускоренное СОЭ Общий анализ мочи от 17.07.21 эритроциты - билирубин - уробилин + кетоновые тела - белок - нитраты - глюкоза - рН 5.0 удельный вес 1.025 лейкоциты - цвет — желтый Заключение: норма ЭКГ от 17.07.21 1. Зубец Р раздвоен длительностью больше 0,12 с (гипертрофия левого предсердия) с высокой и заостренной первой фазой (гипертрофияправого предсердия) –"P-cardіale"в отведении ІІ. 2. В правых отведениях ІІІ, aVF преобладает признак гипер-трофии правого предсердия ("P-pulmonale"). 3. В левых отведениях І, aVL,V5–V6преобладают признаки гипер-трофии левого предсердия ("P-mіtrale") 4.Отклонение ЭОС налево RІ/SIII, R1+SIII>25мм (RІ15мм; RaVL11мм). 5.Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях І, aVL.Rv5-6 >Rv4;Rv4 6.Увеличение амплитуды зубца S в правых отведениях ІІІ, aVF, V1–V2. .Расширение комплекса QRS > 0,1 c в левых отведениях І, aVL,V5–V6(увеличение времени внутреннего отклонения QRS в отведениях V5–V6>0,05 c). 7.Сдвиг сегмента ST книзу и появление отрицательного или двухфазного зубца T в левых отведениях І, aVL, V5–V6. Заключение: ГЛП,ГПП, ГЛЖ. Синус. тахикардия (100/мин) Анализ крови на антитела к HCV, HbsAg от 18.07.21 HbsAg — не обнаружены антитела к HCV — не обнаружены Заключение: Больная К. не болеет и не имеет в анамнезе гепатита С, А Анализ крови на RW от 30.10.14 реакция Вассермана отрицательна Липидный спектр от 30.10.14 общий белок 70,60 холестерин общий 4,10 холестерин ЛПВП 1,10 коэф.атерогенности 2,74 триглицериды общ.1,48 холестерин ЛПНП 2,27 холестерин ЛПОНП 0,68 Заключение: норма Общая биохимия крови от 30.10.14 глюкоза — 4,9 ммоль/л мочевина — 5,8 ммоль/л креатинин — 136 мкмоль/л билирубин общий — 14 мкмоль/л АЛТ — 20 МЕ АСТ — 23 МЕ Заключение: повышен показатель креатинина Биохимический анализ крови, ревматоидный фактор сыворотки крови от 18.07.21 ревматоидный фактор — отриц. СРБ — 24 мг/л антистрептолизин — 200 Е/мл циркулирующие иммунные комплексы 114 ед. Заключение: повышены показатели С-реативного белка в 2 раза. Анализ крови на МНО от 3.11.14 МНО — 1, 63 Заключение: снижение активности свертывающей системы крови Клинический диагноз и его обоснование основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный порок митрально-аортального клапана с преобладанием стеноза, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в 2011г. осложнения основного заболевания: недостаточность кровообращения 2Б фк4 сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 ст., Клинический диагноз выставлен на основании жалобы при поступлении: на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют. На основании данных анамнеза болезни: Данных лабораторных исследований: План лечения Назначения: медикаментозное лечение: Сотагексал 80 мг 2 раза в день Rp.: Tab. SotaHEXAL 0,08 D.t.d.№ 20 S. Бета-адреноблокатор, фармакологическое действие - антиаритмическое. Блокирует бета1- и бета2-адренорецепторы. Уменьшает ЧСС, сократительную способность миокарда, замедляет AV проводимость. Эналаприл 10 мг 2 раза в день Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 D.t.d.№ 20 S. Ингибитор АПФ Фармакологическое действие - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое. Ингибирует АПФ, тормозит биосинтез ангиотензина II, вызывающего вазоконстрикцию и индуцирующего образование и высвобождение альдостерона, и препятствует разрушению брадикинина и ПГЕ2 (мощные эндогенные сосудорасширяющие факторы). Верошпирон 25 мг утром Rp.: Tab. Verospiron 0,025 D.t.d.№ 10 S. Диуретическое калийсберегающее средство Фенозепам 1т на ночь Rp.: Tab. Phenazepamum 0,0025 D.t.d. №5 S. Анксиолитическое средство (транквилизатор) Фармакологическое действие - седативное, снотворное, миорелаксирующее, анксиолитическое, противосудорожное. Инъекции: Клексан 0.4 2 раза в день п/к Rp.: Sol.Clexane 0,4 ml D.t.d. №7 in amp. S. Антикоагулянтное средство прямого действия Фармакологическое действие - антитромботическое. Капельница: -р-р глюкозы 5% - 200,0 -калия хлорид 4% - 20,0 -инсулин 4 ед. Витамин В6 2,0 в/в капельно N.5 через день Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1%- 2ml D.t.d. №5 in amp. S. Витамины и витаминоподобные средства Фармакологическое действие - восполняющее дефицит витамина B6. Участие в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот. Фуросемид 2,0 в/в струйно после капельницы Rp.: Furosemidi 0,04 D.t.d. №7 in amp. S. развести в физ.растворе Петлевой диуретик Фармакологическое действие - диуретическое, натрийуретическое. Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20% профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев. Немедикаментозное лечение: режим –полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;диета No10 –Исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли Дневник 18.07.21 Состояние удовлетворительное Сознание ясное Жалобы на давящие боли в области сердца, одышку при малейшей физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость.Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 71 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп. 19.07.21 Состояние удовлетворительное Сознание ясное Жалобы на колюще-давящие боли в сердце, локализации на верхушке и в лопаточной области. Умеренная одышка при ходьбе. Status praesens objectivus Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 73 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп. 20.07.21 Состояние удовлетворительное Сознание ясное Боли в области сердца не беспокоили, одышка меньше, сердцебиений и перебоев в работе сердца не было. Status praesens objectivus Кожные покровы: обычные, умеренно влажные ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет PS ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 уд. в мин АД — 120/80 мм.рт.ст., Cor — тоны ритмичные, приглушенные, ТОИК на верхушке. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность нижней трети голеней и стоп. Эпикриз Больная Н., 22 лет дата поступления 16.07.21. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Протезирование митрального клапана. Осложнения: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2А Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Рекомендации: пластика трехстворчатого клапана. Ограничение физического труда, умеренная физическая нагрузка, санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана Прогноз Прогноз для здоровья — возможно улучшение состояний после проведения пластики трехстворчатого клапана Прогноз для жизни — заболевание без надлежащего лечения угрожает жизни больного, при прогрессировании заболевания возможно развитие, гипертрофии миокарда, недостаточности кровообращения 3-4 степени, нарастание одышки, застой крови в малом круге кровообращения. |