ИБ гломерулонефрит. Паспортные данные
 Скачать 19.77 Kb.
|
|
Алиева Айгерим Группа: 420 «Б» ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ #1 Диагноз: Острый постинфекционный стрептококковый гломерулонефрит ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: Ахметова Маржан Саматкызы Дата рождения: 01.12.2007 (14 лет) Дата поступления в стационар: 01.06.2021 Жалобы больного Жалобы при поступлении: на головную боль, малое количество выделенной за сутки мочи, изменения его цвета (покраснение) , общую слабость, повышение температуры тела до 38,2 С Анамнез заболевания Заболела 31.05.2021, когда, повысилась температура, была однократная рвота. На следующий день покраснела моча, в связи с чем 01.06.2021 вместе с мамой обратилась к педиатру, после чего была госпитализирована в стационар БСМП. Со слов матери, ребенок 2 недели назад переболел ангиной. Анамнез жизни Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений. Характеристика новорожденного. Родилась доношенной, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см. Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричала сразу, крик громкий. Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 7-ми месяцев. К году - 8 зубов. Первые слова - с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4». Эпидемиологический анамнез. Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В; 3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза; 1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В; 3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В; 12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита; 6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка. Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная. Объективное исследование Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Физическое развитие: рост- 153см., вес- 42кг., развита пропорционально. Кожа: кожные покровы бледные, высыпаний, шелушений патологических изменений кожных покровов не выявлено. Видимые слизистые бледно-розовые. Тургор тканей удовлетворительный, эластичность в норме. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки 1,5см. Отмечаются отеки под глазами, пастозность нижних конечностей. Изменений волос, ногтей нет. Региональные лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные узлы, размером 5-6мм, единичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Лимфатические узлы других групп не пальпируются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное, не затруднено. Выделений из носа нет. Цианоз губ – нет, носогубного треугольника – нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг - косонисходящий. Соотношение передне- заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания грудной. ЧД=20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Перкуторные границы легких в пределах нормы. Перкуторно : выслушивается легочной звук. Границы легких: линия справа слева l. parasternalis YI ребро l. mediaclavicularis YI межреб. l. axilaris ventralis YII ребро YII ребро l. axilaris media YIII ребро YIII ребро l. axilaris dorsalis IX ребро IX ребро l. scapularis X ребро X ребро l. paravertebralis XI ребро XI ребро Подвижность нижних границ справа и слева по l. mediaclavicularis 4 см. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. Голосовое дрожание- симметрично. Аускультативно, над всей поверхностью легких, определяется везикулярное дыхание. Побочные шумы не определяются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: выпячивания в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушки, эпигастральной области не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяется. Болезненности при пальпации не выявлено. Границы относительной тупости сердца. верхняя III ребро правая по стернальной линии левая по лев. срединно-ключичной линии Тоны сердца ясные. Без изменений. Дополнительных тонов не выявлено. Шумов нет. ЧСС = 77 в минуту. Пульс ритмичный, наполненный, 77 уд в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Патологии со стороны периферических сосудов не выявлено. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Слизистые полости рта без патологий, язык влажный, чистый. Небные миндалины не гиперемированы. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Образований в передней брюшной стенке определяемых пальпаторно нет. Выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областях нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается. Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см. Границы печени по Курлову : l. medioclavicularis dextra -9см. l. mediana anterior -8см. левая реберная дуга -7см. Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный. Мочеполовая система Почки не пальпируются. Снижение суточного диуреза до 750 мл. При пальпации болезненность в поясничной области. С-м Пастернацкого справа, слева – положительный Дизуретические явления – уменьшено количество мочи, моча цвета мясных помоев. Энурез – нет. Половая система развита по женскому типу. Нервная система Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной оптимистичное. Память и интеллект не нарушены. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной: на головную боль, малое количество выделенной за сутки мочи, изменения его цвета (покраснение) , общую слабость, повышение температуры тела до 38,2 С из анамнеза заболевания: заболела 31.05.2021, когда, повысилась температура, была однократная рвота, покраснела моча, 2 недели назад переболела ангиной; объективного осмотра: отеки под глазами, пастозность нижних конечностей; повышение АД 140/90 мм.рт.ст; пальпация почек: болезненность в поясничной области, положительный С-м Пастернацкого с обеих сторон. Дизуретические явления – уменьшено количество мочи (олигурия), моча цвета мясных помоев (гематурия) Можно поставить предварительный диагноз: Острый постинфекционный стрептококковый гломерулонефрит План обследования 1.ОАК. 2. Биохимический анализ крови 3. ОАМ 4. Анализ мочи по Земницкому. 5. УЗИ почек Интерпретация инструментально- лабораторных данных: Анализ крови от 01.06.2021: эритроциты 3,65*1012/л, Нb 105 г/л, лейкоциты 5,8*109/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 38%, лимфоциты 50%, моноциты 6%; СОЭ 24 мм/ч. В анализе определяется железодефицитная анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови от 01.06.2021: протромбиновый индекс 89,4%, фибриноген 4,8 г/л, мочевина 6,0 ммоль/л, креатинин 120,5 мкмоль/л, общий белок 68,1 г/л, билирубин: общий 8,7 мкмоль/л, свободный 2,1 мкмоль/л, АСТ 0,2 мкмоль/ч*л, АЛТ 0,2 мкмоль/ч*л, калий общий 6,3 мммоль/л, натрий 120 ммоль/л, кальций 1,8 ммоль/л Заключение: гиперкреатининемия, гиперкалиемия ,гипонатриемия, гипокальциемия. Общий анализ мочи от 01.06.2021: цвет бурый, мутная, уд. вес 1012, белок 1 г/л, плоский эпителий ед. в п/з, эритроциты ед. п/з, лейкоциты 2-4 в п/з, солей нет, зернистые цилиндры 2-4 в п/з. В анализе мочи макрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия Анализ мочи по Земницкому. 01.06.2021 относительная плотность количество мочи 1019 150,0 1017 50,0 1023 100,0 1020 100,0 1021 100,0 1019 50,0 1020 150,0 1021 50,0 Дневной диурез 500 мл. Ночной диурез 250 мл. Суточный диурез 750 мл. (Олигурия) Колебания плотности 1017-1023 УЗИ почек от 01.06.2021: Заключение: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличение их размеров, диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Обоснование клинического диагноза На основании жалоб больной на головную боль, малое количество выделенной за сутки мочи, изменения его цвета (покраснение) , общую слабость, повышение температуры тела до 38,2 С, анамнеза заболевания: считает себя больной с 31.05.2021, когда повысилась температура, была однократная рвота, покраснение мочи, 2 недели назад переболела ангиной; на основании объективных данных: отечность лица, век; повышение АД 140/90 мм.рт.ст; пальпация почек: болезненность в поясничной области, Положительный С-м Пастернацкого с обеих сторон, дизурические явления – олигурия, гематурия; инструментально лабораторных данных: Анализ крови от 01.06.2021: железодефицитная анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови от 01.06.2021: гиперкреатининемия, гиперкалиемия ,гипонатриемия, гипокальциемия. Общий анализ мочи от 01.06.2021: В анализе мочи макрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. УЗИ почек от 01.06.2021: Заключение: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличение их размеров, диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Можно поставить окончательный диагноз: Острый постинфекционный стрептококковый гломерулонефрит План лечения Антибиотикотерапия Бензилпенициллин 50 000 ЕД/кг/сут. 2. Иммуносупрессивная терапия ГКС: преднизолон по 40-60 мг/сут с последующим постепенным снижением. 3. Антикоагулянт: Гепарин по 20 000 ЕД/сут (против отека и диуреза) 4. Дицинон в/м по 0,25г по 1 таб 3 раза в день в течение 10 дней (лечение гематурич.синдрома) Эпикриз Пациент Ахметова Маржан Саматкызы, 14 лет. Находится на стационарном лечении в отделении урологии с 01.06.21г с диагнозом: Острый постинфекционный стрептококковый гломерулонефрит. Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на головную боль, малое количество выделенной за сутки мочи, изменения его цвета (покраснение) , общую слабость, повышение температуры тела до 38,2 С Из анамнеза: Заболела 31.05.2021, когда, повысилась температура, была однократная рвота, покраснела моча, 2 недели назад перенесла ангину. Не лечилась. Объективно: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Отмечается отек лица, век, пастозность нижних конечностей. повышение АД 140/90 мм.рт.ст; пальпация почек: болезненность в поясничной области, Положительный С-м Пастернацкого с обеих сторон. Проведено обследование: Анализ крови от 01.06.2021: железодефицитная анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ.Биохимический анализ крови от 01.06.2021: гиперкреатининемия, гиперкалиемия ,гипонатриемия, гипокальциемия.Общий анализ мочи от 01.06.2021: В анализе мочи макрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. УЗИ почек от 01.06.2021: Заключение: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличение их размеров, диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Проведено лечение: 1. Антибиотикотерапия Бензилпенициллин 50 000 ЕД/кг/сут. 2. Иммуносупрессивная терапия ГКС: преднизолон по 40-60 мг/с. 3. Гепарин по 20 000 ЕД/сут 4. Дицинон в/м по 0,25г по 1 таб 3 раза в день На момент курации продолжает лечение. |