Патологическая анатомия
 Скачать 2.84 Mb.
|
Различия злокачественных и доброкачественных новообразованийСтепень дифференцировки (зрелость). Степень развития клеток называется дифференцировкой. Клетки доброкачественной опухоли очень похожи внешне и функционально на нормальные клетки (высокодифференцированные), хотя существуют некоторые минимальные отличия. Клетки злокачественных опухолей средне- или низкодифференцированные, они значительно отличаются по строению и функции от нормальных. Характер роста. Для доброкачественных опухолей характерен экспансивный рост. Они растут медленно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани и органы. Злокачественные опухоли инфильтрируют окружающие ткани, прорастая в них, а также расположенные рядом нервы и сосуды. Метастазирование. Метастазы представляют собой вторичные (дочерние) опухоли, образованные отсевом из первичного очага (родительской опухоли). Этот процесс отсева называется метастазированием. Он осуществляется переносом клеток опухоли током крови или лимфы. Доброкачественные опухоли не метастазируют, это характерно только для злокачественных новообразований. Рецидивирование. Рецидивирование (повторное развитие после полного уничтожения или удаления) характерно только для злокачественных опухолей, а также для доброкачественных опухолей с основанием («ножкой»). Влияние на пациента. Злокачественные и доброкачественные новообразования по-разному влияют на пациента. Для доброкачественных опухолей характерно местное проявление — сдавливание нервов, сосудов и окружающих тканей. Злокачественные опухоли вызывают раковую интоксикацию и кахексию. Это происходит вследствие активного роста опухоли и быстрого поглощения питательных веществ. Также быстрый рост опухоли приводит к тому, что кровеносные сосуды в ней не успевают образовываться в нужном количестве и происходит некроз центра опухоли и соответствующая интоксикация. Тканевой атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоотношений, свойственных данному органу. Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотношений паренхимы и стромы в эпителиальных (особенно железистых) опухолях; о различной толщине волокнистых (соединительнотканных, гладкомышечных и др.) структур, о хаотичном их расположении в опухолях мезенхимального происхождения. Тканевый атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромии ядер (рис. 96), полиплоидии, изменениях ядерноцитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов. 72. Дайте морфологическую характеристику рецидива, метастазирования. Назовите опухоли, которым свойственны проявления этих процессов. Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из малоили недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят (гетерологичные опухоли). Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные) - менее злокачественные и недифференцированные - более злокачественные опухоли. Установление степени дифференцировки, а значит, и степени злокачественности опухоли имеет большое прогностическое значение. Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм. Метастазирование проявляется в том, что опухолевые клетки попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лимфы от основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в лимфатических узлах и там размножаются. Так возникают метастазы, иливторичные (дочерние) опухолевые узлы, в печени, легких, головном мозге, лимфатических узлах и других органах. Образование метастазов нельзя свести лишь к механической закупорке капилляров опухолевыми эмболами. В их развитии важное значение имеют особенности клеток опухоли, выражающиеся в наличии у одной и той же опухоли фенотипов клеток с «высокой метастатичностью» и фенотипов «неметастазирующих клеток». Для «выбора» опухолевыми клетками органа при метастазировании они используют рецепторную систему, с помощью которой при циркуляции распознают «органоспецифическую аффинность» кровеносного или лимфатического русла. Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. Для одних злокачественных опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) - лимфогенные. Об имплантационных (контактных) метастазах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли. Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле. Клетки метастаза могут продуцировать те же секреты и инкреты, что и клетки основного узла опухоли. Однако опухолевые клетки в метастазах могут становиться более зрелыми или, напротив, приобретать большую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опухоли. В таких случаях по гистологической структуре метастаза установить природу и локализацию 251 первичного узла опухоли очень трудно. В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз, кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут быстрее, чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее его. Время, необходимое для развития метастаза, может быть различным. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникнове- нием первичного узла, в других - они развиваются через несколько лет после его возникновения. Возможны так называемые поздние латентные, или дремлющие, метастазы, которые возникают через много (7-10) лет после радикального удаления первичного узла опухоли. Такого рода метастазы особенно характерны для рака молочной железы. Этапы метастазирования Интравазация — проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда; Диссеминация — перенос опухолевых клеток током крови или лимфы; Эмболия — остановка опухолевых клеток на новом месте; Экстравазация — выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань; Рост метастаза. Метастатические опухоли головного мозга. Проникая в головной мозг и развиваясь достаточно быстро в условиях замкнутого пространства, метастазы уже через 2-4 мисс вызывают нарушение жизненно важных функций центральной нервной системы и нередко приводят до смерти больного. Следовательно, ранняя диагностика и своевременное лечение внутричерепных метастазов увеличивает продолжительность жизни больной и создают соответствующий резерв времени для осуществления рационального комбинированного лечения болезни вцилому. Метастазировать в мозг может практически любая злокачественная опухоль, однако чаще всего основным источником метастазов является рак легких, раков молочной железы, раков почки, меланома. Основной путь метастазирования в головной мозг – гематогенный. Проникая гематогенным или лимфогенным путями в полость черепа, метастазы могут размещаться в мазковий ткани, в мягкой и твердой мозговой оболочках, черепных нервах. За характером роста метастазы делят на узловатых и диффузных, за количеством узлов – на одиночных (солитарни) и множественных. Метастатические опухоли легких. В зависимости от индекса метастазирования опухоли разных органов условно разделяют на 3 группы: 1) с высоким индексом метастазирования (опухоли почек, яичка, щитообразной и слюнной желез); 2) со средним индексом (опухоли костей, молочной железы, меланома, хорионепителиома); 3) с низким индексом метастазирования (опухоли яичников, желудка, шейки матки, и тому подобное). Метастазирование в легкие происходит чаще лимфогематогенним путем (50-80 %), реже – гематогенным – 10-30 %. Большое значение предоставляют гематогенному пути метастазирования, поскольку легкие наделены густой капиллярной сеткой кровеносных сосудов, в которых оседающие опухолевые эмболы. Метастазы размещаются в легочной ткани, нередко субплевральный. При этом образуются множественные очаги круглой формы разных размеров. Лимфогенным путем раковые клетки достигают лимфатических узлов корня легких и средостения. Клиника и диагностика. Разнообразие макроскопических форм легочных метастазов привело к созданию ряда классификаций. И. В зависимости от путей метастазирования: гематогенный, лимфогенный, лимфогематогенний. ИИ. За формой: круглые, узловатые, интерстициальные, псевдовоспалительные, смешанные. ИИИ. За количеством: одиночные, множественные. ИV. За локализацией: односторонние, двусторонние, ограниченные, распространенные. Метастатические опухоли печени. В печенку часто метастазируют злокачественные опухоли разной локализации. Среди всех злокачественных опухолей печени около 90 % составляют метастатические. Соотношение первичных и вторичных (метастатических) опухолей, по данным разных авторов, равняется 1:20 – 1:36. Частое поражение печени метастазами объясняется особенным местом этого органа в крово- и лимфообращению органов пищеварения. Печенка является своеобразным фильтром на пути распространения раковых клеток по вене ворот. Метастатические клетки, достигая сосудистого русла печени, образуют опухолевые эмболы или же прикрепляются к сосудистой стенке. Потом они проникают из сосудистого русла в ткань печени и оседающие, образовывая метастатические узлы. Благоприятные условия позволяют метастазам быстро расти, распространяясь дальше портальным и лимфогенным путями. Возможен и другой вариант распространения – одновременное множественное поражение печени непосредственно из первичной опухоли другого органа. Величина и количество печеночных метастазов разнообразна. Иногда пораженная метастазами печенка достигает огромных размеров – в литературе описанные случаи, когда масса пораженной печени составляла 21,5 кг. Чаще оказываются плотные опухолевые узлы величиной 2х2 или 3х3 см. В некоторых случаях наблюдается милиарная дисеминация по всем органе или его частице. Следовательно, различают солитарни (одиночные) и множественные поражения печени. Солитарни метастазы чаще всего развиваются у больных раком толстой и прямой, при рака желудка и поджелудочной железы метастазы множественные и совмещаются с метастазами в другие органы и структуры. Метастатические опухоли костей. Метастатические опухоли костей встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные, и составляют 3-7 %. В 10-25 % больных метастазы в костях бывают первым проявлением опухолевого процесса. В кости метастазируют практически все известные злокачественные опухоли независимо от их локализации и гистологической структуры. Однако есть злокачественные опухоли, которые метастазируют в кости особенно часто. К ним принадлежат рак молочной железы, раков простаты, раков легких, раков щитообразной железы, раков почки, меланома кожи. Чаще всего локализуются метастазы в позвоночнике (60 %), ребрах (35 %), костях таза (35 %), черепе (15 %), бедренной кости (10 %), плечевой кости и грудине (по 10 %), лопатке (7 %). Наблюдается особенность метастазирования в кости в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли. Так при опухолях молочной железы чаще метастазирует в кости скир, солидные формы, при рака легких – плоскоклеточного рака и низькодиференцийовани форм, реже – аденокарцинома. Клинические проявления метастатического поражения скелета предшествуют в 25 % больных клиническим проявлениям первичной опухоли. Чаще всего проявления первичного очага отсутствуют при рака легких, рака щитообразной железы, гипернефроїдному раковые почки и меланоме. Клиническая симптоматика при костных метастазах достаточно разнообразна. Местными признаками выступают боль разной интенсивности (90 %), нарушения функций конечностей и суставов (55-60 %), наличие опухоли в зоне поражения кости (25 %) и патологические переломы (40 %). Общими признаками является повышение температуры тела, общая слабость и исхудание. Боль при метастатических опухолях костей усиливается постепенно. Сначала он незначителен, периодический, постепенно усиливается и становится постоянным, а иногда – нестерпимым. Применение аналгетикив дает временный эффект. При поражении позвоночника боль напоминает болевые ощущения при радикулите, невралгиях и тому подобное, что является причиной диагностических ошибок и назначения нерационального (неадекватного) лечения. Другим важным клиническим признаком метастазу в кости есть ее увеличение в объеме в зоне поражения. Этот симптом характерен для конечностей, поскольку толщина мягких тканей здесь меньше, чем, например, в участке таза. Метастазы рака предстательной железы и рака почки чаще бывают множественными. Если для гипернефроїдного рака почки свойственный остеолитический рост, то для рака простаты – остеобластический (преобладание процессов костеобразования). Необходимо отметить, что высокий индекс метастазирования в кости имеет рак щитообразной железы. частота метастазирования составляет почти 20 %, причем нередко метастазы щитообразной железы в кости являются первым признаком заболевания. Второй особенностью метастазирования в кости в их медленный рост, в связи с чем у некоторых больных метастаз достигает больших размеров и симулирует первичную опухоль скелета Рецидив опухоли - появление ее на прежнем месте после хирургического удаления или лучевого лечения. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в области опухолевого поля. Рецидивы опухоли могут возникать и из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции. Влияние опухоли на организм может быть местным и общим. Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачественная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокачественная - разрушает их, приводит к тяжелым последствиям. Общее влияние на организм особенно характерно для злокачественных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ, развитии кахексии (раковая кахексия). Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют. 73. Охарактеризуйте современную классификацию опухолей, принципы ее построения. Классификация и морфология опухолей По этой классификации выделяется 7 групп опухолей, а их общее число превышает 200 наименований Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические). II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические). III. Мезенхимальные опухоли. IV. Опухоли меланинообразующей ткани. V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга. VI. Опухоли системы крови. VII. Тератомы. Эпителиальные опухоли без специфической локализации Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т.д. Опухоли этой группы разделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли К этой группе эпителиальных опухолей относят папиллому и аденому. Папиллома. Опухоль из плоского или переходного эпителия Обычно имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту) построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются свойства эпителиальных опухолей: полярность, комплексность и наличие базальной мембраны. Чаще всего папиллома наблюдается на коже, слизистых оболочках полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок почек, мочеточников мочевого пузыря. Аденома. Опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. В опухоли эпителий сохраняет комплексность. Полярность и базальную мембрану. Различают альвеолярную, трабекулярную, сосочковую аденому, если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме. Злокачественныеопухоли Злокачественная опухоль, развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия, — это рак. Различают следующие микроскопические формы рака. "Рак на месте" (carcinoma in situ). Форма рака без инфильтрирующего роста, но с выраженным клеточным атипизмом. Опухоль растет в пределах эпителиального пласта. Плоскоклеточный (эпидермальный) рак. Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. Опухолевый эпителий теряет полярность, комплексность и базальную мембрану. В результате ороговения (ороговевающий рак) образуются раковые жемчужины. В эпителиальных клетках с низкой дифференцировкой ороговения не происходит. Развивается неороговевающий плоскоклеточный рак. Аденокарцинома (железистый рак). Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и эпителия желез. В опухоли выражен клеточный атипизм, эпителий теряет комплексность, полярность, базальную мембрану. В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному. В опухоли часто встречаются некрозы и кровоизлияния. |