Патологическая анатомия
 Скачать 2.84 Mb.
|
|
Селезенка увеличивается, выглядит полнокровной и сочной, большие фолликулы. Гиперплазия и плазматизация красной пульпы (плазмобласты, макрофаги), фолликулов (периферическая зона состоит из плазмобластов и плазмоцитов). Если в ответ на антигенную стимуляцию развиваются клеточные иммунные реакции, то пролиферируют лимфоциты, при этом - расширение Т-зависимых зон. Те же изменения, а в ряде случаев и миелоидной метаплазии обнаруживаются в костном мозге, синусоидах печени, альвеолярных перегородках, периваскулярной и перибронхиальной ткани легких, в интерстиции почек, поджелудочной железы, кишечника, в межмышечных прослойках, жировой ткани и т.д. Наследственная недостаточность периферической лимфоиднои ткани характеризуется изменениями: в селезенке размеры фолликулов уменьшены, светлые центры и плазматические клетки отсутствуют, в лимфатических узлах сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона). Эти изменения характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом гуморального иммунитета. 48. Охарактеризуйте реакции гиперчувствительности: виды, иммунологические механизмы, назовите морфологию реакций гиперчувствительности немедленного типа. Приведите клинические примеры, дайте им морфологическое объяснение. Реакции гиперчувствительности - это местные иммунные (аллергические) реакции, совершающиеся в сенсибилизированном организме. Выделяют 5 механизмов, с которыми связаны реакции гиперчувствительности: 1.Первый механизм связан с аллергическими антителами, или реагинами (IgE), которые фиксируются на поверхности клеток. Выброс медиаторов при соединении антител с антигеном ведет к развитию острого воспаления - анафилактической реакции немедленного типа. 2. Второй механизм представлен цитотоксическим и цитолитическим действием на соответствующие клетки - цитотоксические реакции. Цитолиз может быть обусловлен либо комплементом, который активируется при соединении антител с антигеном, либо антителами (цитотоксичность, опосредованная антителами), которые могут быть связаны с клетками - К-клетками и NK-клетками. Близки к цитотоксическим реакциям реакции инактивации и нейтрализации, в основе которых лежит воздействие антител на молекулы ферментов, гормонов и рецепторы клеток, что ведет к их инактивации без повреждения клеток и тканей. Заболевания, при которых рецепторы становятся мишенью для антител, выделены в особую группу «антительные болезни рецепторов: инсулин-резистентный (I типа) сахарный диабет, миастению, тиреотоксикоз, варианты гиперпаратиреоза. 3. Третий механизм связан с токсическим действием на клетки и ткани циркулирующих иммунных комплексов, что ведет к активации компонентов комплемента и развитию реакции иммунных комплексов.
4. Четвертый механизм обусловлен действием на ткани эффекторных клеток - лимфоцитов-киллеров и макрофагов. Развивается цитолиз, обусловленный лимфоцитами. 5. Пятый механизм - гранулематоз. Проявления гуморального иммунитета - реакции гиперчувствительности немедленного типа, клеточного иммунитета, - реакциями гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, выделяют реакции трансплантационного иммунитета (реакции отторжения). Морфология. Реакции гиперчувствительности морфологически представлены иммунным воспалением (пусковым механизмом развития является иммунная реакция) - острым и хроническим. Реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) имеет морфологию острого иммунного воспаления: быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение репаративных. Альтеративные изменения касаются преимущественно стенок сосудов, основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани. Они представлены плазматическим пропитыванием, мукоидным и фибриноидным набуханием, фибриноидным некрозом. С ярковыраженными плазморрагическими и сосудисто-экссудативными реакциями связано появление в очаге грубодисперсных белков, фибрина, нейтрофилов. Характерным для ГНТ становится фибринозный или фибринозногеморрагический экссудат. Пролиферативно-репаративные реакции развиваются позже и выражены слабее. Проявления ГНТ с преобладанием альтерации постоянны при туберкулезе, сифилисе, ревматизме, системной красной волчанке, гломерулонефрите, узелковом периартериите. Сосудисто-экссудативные проявления ГНТ ярко выражены при крупозной пневмонии. Реакция гиперчувствительности замедленного типа. Участвуют сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги. Инфильтрация в очаге является выражением хронического иммунного воспаления. Разрушение клетки-мишени связано с действием белков-перфоринов лимфоцитов-киллеров. Макрофаги вступают в специфическую реакцию с антигеном при помощи медиаторов клеточного иммунитета - лимфокинов и цитофильных антител, адсорбированных на поверхности этих клеток. При этом между лимфоцитами и макрофагами появляются контакты в виде цитоплазматических мостиков, которые служат для обмена информацией между клетками об антигене. Иммунологически обусловленный клеточный цитолиз может быть связан и с клеточными антителами, т.е. с NK- и К-клетками. Морфологическим проявлением ГЗТ служит гранулематоз. К клинико-морфологическим проявлениям ГЗТ относят: реакцию туберкулинового типа в коже в ответ на введение антигена, контактный дерматит (контактную аллергию), аутоиммунные болезни, реакции при многих вирусных и некоторых бактериальных (вирусный гепатит, туберкулез, бруцеллез) инфекциях. Воспаление в виде лимфогистиоцитарной и макрофагальной инфильтрации ткани в сочетании с сосудисто-плазморрагическими и паренхиматозно-дистрофическими процессами может считаться иммунным, т.е. отражающим ГЗТ, лишь при наличии доказательств связи клеток инфильтрата с сенсибилизированными лимфоцитами. Реакции ГНТ и ГЗТ нередко сочетаются или сменяют друг друга, отражая динамику иммунопатологического процесса. 49. Охарактеризуйте реакции гиперчувствительности замедленного типа, приведите примеры РГЗТ. Дайте им морфологическое объяснение. Укажите связь РГЗТ с хроническим воспалением. 50. Дайте характеристику аутоиммунизации. Аутоиммунной болезни: этиология, патогенез, морфологическая характеристика. Аутоиммунизация - состояние, характеризующееся появлением реакции иммунной системы на нормальные антигены собственных тканей. Аутоиммунизация связана с понятием иммунологической толерантности - характеризуется состоянием ареактивности лимфоидной ткани по отношению к антигенам, способным вызывать иммунный ответ. «Свои» и «чужие» тканевые антигены иммунная система начинает распознавать у через несколько недель после рождения. При этом продукция аутоантител в незначительных количествах постоянно происходит. Аутоиммунные болезни - болезни, в основе которых лежит аутоиммунизация, т.е. агрессия аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и лимфоцитов-киллеров в отношении антигенов собственных тканей организма. Поэтому аутоиммунные болезни называют также аутоагрессивными. Этиология: хроническая вирусная инфекция, радиация, генетические нарушения. В патогенезе различают предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы. К предрасполагающим факторам относят определенные гены, определяющие индивидуальные особенности иммунного ответа; гормональный фон, генетически обусловленные особенности клеток органов-мишеней аутоиммунного процесса. Неблагоприятное сочетание этих факторов определяет 50% риска развития болезни. Инициирующими факторами могут быть вирусные и бактериальные инфекции, физические, химические воздействия. Способствующие факторы аутоиммунизации - это дисфункция иммунной системы - снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов и антиидиотипических антител. По механизму аутоиммунизации различают две группы аутоиммунных заболеваний. 1. Органоспецифические, развиваются в связи с повреждением физиологических барьеров, что позволяет реагировать на их неизмененные антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов. При этом развиваются изменения, характерные для ГЗТ: ткань органов инфильтрируется лимфоцитами, паренхиматозные элементы погибают, в финале развивается склероз. В эту группу входят тиреоидит (болезнь Хасимото), энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия. 2. Органонеспецифические. Аутоиммунизация развивается по отношению к антигенам органов и тканей, не обладающих специфичностью. Развиваются изменения, характерные для реакций гиперчувствительности обоих типов. К этой группе относят ревматические болезни, вторичную тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Мошковича). Существуют аутоиммунные болезни промежуточного типа, т.е. близкие аутоиммунным заболеваниям первого или второго типа. Это миастения гравис, сахарный диабет I типа, тиреотоксикоз, синдромы Шегрена и Гудпасчера и др. 51. Охарактеризуйте иммунодефицитные синдромы: классификация, морфологические проявления, диагностика в практике патологоанатома. Иммунодефицитные синдромы являются крайним проявлением недостаточности иммунной системы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазия, аплазия) иммунной системы - наследственные и врожденные иммунодефицитные синдромы, или вторичными (приобретенными). Первичные иммунодефицитные синдромы могут быть выражением недостаточности: 1) клеточного и гуморального иммунитета; 2) клеточного иммунитета; 3) гуморального иммунитета. Синдромы недостаточности клеточного и гуморального иммунитета (комбинированные). Наследуются по аутосомно-доминантному типу (агаммаглобулинемия швейцарского типа; атаксиятелеангиэктазия Луи-Бар). Гипоплазия как тимуса, так и периферической лимфоидной ткани. У таких детей часто возникают инфекционные заболевания, которые имеют рецидивирующее течение и дают тяжелые осложнения, отмечается задержка развития. При комбинированных иммунодефицитных синдромах часто возникают пороки развития и злокачественные мезенхимальные опухоли (атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар). Синдромы недостаточности клеточного иммунитета в одних случаях наследуются по аутосомно-доминантному типу (иммунодефицит с ахондроплазией, или синдром Мак-Кьюсика), в других являются врожденными (агенезия или гипоплазия вилочковои железы, или синдром Дайджорджа). Дети погибают от пороков развития либо от осложнений инфекционных заболеваний. Синдромы недостаточности гуморального иммунитета имеют наследственную природу, сцепленны с Х-хромосомой. Для одних синдромов (агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой, или синдром Брутона) характерна потеря способности к синтезу всех иммуноглобулинов. Другим синдромам свойствен дефицит одного из иммуноглобулинов (например, избирательный дефицит IgA, или синдром Веста), тогда структура лимфоидной ткани остается сохранной. Вторичные иммунодефицитные синдромы возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения. Основное значение имеет синдром приобретенного иммунного дефицита, или СПИД, - заболевание, вызываемое определенным вирусом . К развитию иммунодефицитных синдромов ведут также другие инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома), тимома. Среди видов лечения наибольшее значение имеют лучевая терапия, применение кортикостероидов и иммунодепрессантов, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомия, дренирование грудного протока и др. При вторичных, как и при первичных, иммунодефицитных синдромах часто наблюдаются гнойные инфекции, обострение туберкулезного процесса, сепсис. 52. Определите понятие “регенерация”. Объясните сущность клеточной и внутриклеточной регенерации в органах и тканях, в зависимости от их структурного и функционального разнообразия. Охарактеризуйте морфологическую сущность патологической регенерации, ее значение в клинике. Регенерация - восстановление структурных элементов ткани взамен погибших. Регенерация - это восстановление как структуры, так и функции. Значение регенераторного процесса - в материальном обеспечении гомеостаза. На разных уровнях - молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном. Восстановление структуры и функции может осуществляться с помощью клеточных или внутриклеточных гиперпластических процессов. Различают клеточную и внутриклеточную формы регенерации. Для клеточной формы характерно размножение клеток, для внутриклеточной формы - увеличение числа (гиперплазия) и размеров (гипертрофия) ультраструктур и их компонентов. Преобладание той или иной формы регенерации в определенных органах и тканях определяется их структурно-функциональной специализацией. 53. Назовите морфогенез и механизмы регуляции регенерации. Охарактеризуйте морфологическую сущность различных видов заживления ран. Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз - пролиферации и дифференцировки. Особенно хорошо эти фазы выражены при клеточной форме регенерации. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Эти клетки называют камбиальными, стволовыми клетками и клетками-предшественниками. Для каждой ткани характерны свои камбиальные клетки, однако одна стволовая клетка может быть родоначальником нескольких видов клеток. В фазу дифференцировки молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специализация. Среди регуляторных механизмов регенерации различают гуморальные, иммунологические, нервные, функциональные. Гуморальные реализуются как в клетках поврежденных органов и тканей, так и за их пределами (гормоны, поэтины, медиаторы, факторы роста). К гуморальным регуляторам относят кейлоны - вещества, способные подавлять деление клеток и синтез ДНК; они обладают тканевой специфичностью. Иммунологические механизмы регуляции связаны с «регенерационной информацией», переносимой лимфоцитами. Механизмы иммунологического гомеостаза определяют и структурный гомеостаз. Нервные механизмы регенераторных процессов связаны с трофической функцией нервной системы, а функциональные механизмы - с функциональным «запросом» органа, ткани, который рассматривается как стимул к регенерации. Развитие регенераторного процесса зависит от факторов: к общим следует отнести возраст, конституцию, характер питания, состояние обмена и кроветворения, к местным - состояние иннервации, крово- и лимфообращения ткани, пролиферативную активность ее клеток, характер патологического процесса. Заживление ран протекает по законам репаративной регенерации. Темпы заживления ран, его исходы зависят от степени и глубины раневого повреждения, структурных особенностей органа, общего состояния организма, применяемых методов лечения. Виды заживления ран: 1) непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова; 2) заживление под струпом; 3) заживление раны первичным натяжением; 4) заживление раны вторичным натяжением, или заживление раны через нагноение. Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова - это простейшее заживление, заключающееся в наползании эпителия нд поверхностный дефект и закрытии его эпителиальным слоем. Наблюдаемое на роговице, слизистых заживление под струпом касается мелких дефектов, на поверхности которых быстро возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови и лимфы; эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3-5 сут после ранения. Заживление первичным натяжением наблюдается в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани, причем края раны ровные. Рана заполняется свертками излившейся крови, что предохраняет края раны, происходит частичный лизис свертка крови, тканевого детрита. Нейтрофилы погибают, на смену им приходят макрофаги, которые фагоцитируют эритроциты, остатки поврежденной ткани. Часть содержимого раны удаляется в первый день ранения вместе с экссудатом самостоятельно или при обработке раны - первичное очищение. На 2-3-и сутки в краях раны появляются растущие навстречу друг другу фибробласты и новообразованные капилляры, появляется грануляционная ткань, пласт которой при первичном натяжении не достигает больших размеров. К 10-15-м суткам она полностью созревает, раневой дефект эпителизируется и рана заживает нежным рубчиком. Заживление вторичным натяжением, или заживление через нагноение, наблюдается обычно при обширных ранениях, сопровождающихся омертвением тканей, проникновении инородных тел, микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро появляются признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с омертвевшей тканью, расплавление некротических масс. В течение первых 5-6 сут происходит отторжение некротических масс - вторичное очищение раны, и в краях раны начинает развиваться грануляционная ткань. Грануляционная ткань, выполняющая рану, состоит из 6 переходящих друг в друга слоев: поверхностный лейкоцитарно-некротический слой; поверхностный слой сосудистых петель, слой вертикальных сосудов, созревающий слой, слой горизонально расположенных фибробластов, фиброзный слой. Созревание грануляционной ткани при заживлении раны вторичным натяжением сопровождается регенерацией эпителия. Однако при этом виде заживления раны на месте ее всегда образуется рубец. 54. Назовите виды регенерации. Объясните морфологическую и физиологическую сущность реституции, субституции, регенераторной гипертрофии, охарактеризуйте регенерацию крови и сосудов. Классификация. Различают три вида регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую. Физиологическая регенерация совершается в течение всей жизни и характеризуется постоянным обновлением клеток, волокнистых структур, основного вещества соединительной ткани. Там, где доминирует клеточная форма регенерации, имеет место обновление клеток. Так происходит постоянная смена покровного эпителия кожи и слизистых оболочек, секреторного эпителия экзокринных желез, клеток, выстилающих серозные и синовиальные оболочки, клеточных элементов соединительной ткани, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов крови и т.д. В тканях и органах, где клеточная форма регенерации утрачена, например в сердце, головном мозге, происходит обновление внутриклеточных структур. Наряду с обновлением клеток и субклеточных структур постоянно совершается биохимическая регенерация, т.е. обновление молекулярного состава всех компонентов тела. Репаративная регенерация наблюдается при патологических процессах, ведущих к повреждению клеток и тканей. Механизмы репаративной и физиологической регенерации едины, репаративная регенерация - это усиленная физиологическая регенерация. Однако в связи с тем, что репаративная регенерация побуждается патологическими процессами, она имеет качественные морфологические отличия от физиологической. Репаративная регенерация может быть полной и неполной. Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, которая идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная регенерация. Так, в соединительной ткани, костях, коже и слизистых оболочках даже относительно крупные дефекты органа могут путем деления клеток замещаться тканью, идентичной погибшей. При неполной регенерации, или субституции, дефект замещается соединительной тканью, рубцом. Субституция характерна для органов и тканей, в которых преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной регенерацией. Смысл неполной регенерации не в замещении дефекта рубцом, а в компенсаторной гиперплазии элементов оставшейся специализированной ткани, масса которой увеличивается, т.е. происходит гипертрофия ткани. Регенераторная гипертрофия может осуществляться двумя путями - с помощью гиперплазии клеток или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур, т.е. гипертрофии клеток. Восстановление исходной массы органа и его функции за счет преимущественно гиперплазии клеток происходит при регенерационной гипертрофии печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников, легких, селезенки и др. Регенерационная гипертрофия за счет гиперплазии клеточных ультраструктур характерна для миокарда, головного мозга, т.е. тех органов, где преобладает внутриклеточная форма регенерации. Оба пути регенерационной гипертрофии не исключают друг друга, а, наоборот, нередко сочетаются. Так, при регенерационной гипертрофии печени происходит не только увеличение числа клеток в сохранившейся после повреждения части органа, но и гипертрофия их, обусловленная гиперплазией ультраструктур. О патологической регенерации говорят в тех случаях, когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Патологическая регенерация проявляется в избыточном или недостаточном образовании регенерирующей ткани (гипер- или гипорегенерация), а также в превращении в ходе регенерации одного вида ткани в другой (метаплазия). Примерами могут служить гиперпродукция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регенерация периферических нервов и избыточное образование костной мозоли при срастании перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очаге хронического воспаления. Патологическая регенерация обычно развивается при нарушениях общих и местных условий регенерации. Репаративная регенерация крови отличается от физиологической прежде всего своей большей интенсивностью. Жировые клетки вытесняются растущими островками кроветворной ткани, которая заполняет костномозговой канал и выглядит сочной, темнокрасной. Кроме того, кроветворение начинает происходить вне костного мозга - внекостномозговое, или экстрамедуллярное, кроветворение. Очаги экстрамедуллярного (гетеротопического) кроветворения в результате выселения из костного мозга стволовых клеток появляются во многих органах и тканях - селезенке, печени, лимфатических узлах, слизистых оболочках, жировой клетчатке и т.д. Регенерация крови может быть резко угнетена (при лучевой болезни, апластической анемии, алейкии, агранулоцитозе) или извращена (при злокачественной анемии, полицитемии, лейкозе). В кровь при этом поступают незрелые, функционально неполноценные и быстро разрушающиеся форменные элементы. В таких случаях говорят о патологической регенерации крови. |