печень. Патология печени Печень
 Скачать 28.21 Kb.
|
|
Патология печени: Печень – один из центральных органов гомеостаза, масса порядка 1200-1800г, выполняет многие функции: 1) принимает участие почти во всех видах обмена веществ 2) выполняет детоксикационную функцию 3) обеспечивает защиту организма от действия токсинов грамм отриц. бактерий в кишечном тракте Клетки печени: паренхиматозные (наличие большого количества митохондрий) и не паренхиматозные (делятся на синусоидальные, - относятся Купперовские клетки и эндотелиоциты и несинусоидальные – большие гранулярные лимфоциты, обладают киллерной способностью; липоциты, которые накапливают липиды, витамины А,Е). Особенности кровоснабжения: 1) воротная вена, которая собирает кровь кишечника и непарных органов брюшной полости и 2) печенные артерий – от аорты. Основным структурным элементом печени является портальная печеночная долька, объединяет три классические дольки печени в центре которых находится портальный тракт. Портальный тракт: вена порта, печеночная артерия, желчный проток, движение крови от сердца к периферии. Характеристики функционирования: поражение печени приводит к нарушению обменных процессов (белкового, жирового, углеводного, кос, минерального и т.д). Формы патологии печени: врожденные и приобретенные. Врожденные связаны с а) нарушением развитием (атрезия желчных проток) и б) мутации генов кодирующих синтез определенных ферментов и развитием ферментопатии. Приобретенные: причины разнообразны. Интоксикации, иммунные поражения печени, паразитарные инвазии, вирусные гепатиты, опухолевые поражения, сердечная правожелудочковая недостаточность. Воспаление печени называется гепатитом, может быть острым и хроническим. Исходы гепатитов: развитие цирроза печени (т.е развитие соединительной ткани). Основной причиной гепатитов – токсические гепатиты (50%), токсическое поражение печени. Вирусные гепатиты – 25% поражение печени. Аутоимунные гепатиты 10-15%. Гепатиты неясной природы 10-15%. Вёрнемся к вопросу о нарушении обмена веществ, которые могут возникать при печеночной патологии: если речь о врожденных нарушениях, например углеводного обмена – это ферментопатия. Относится гликогенозы, которые характеризуются нарушением использования гликогена в печени. Гликогенолиз оказывается несовершенным, приводит к дистрофическим повреждениям клеток печени. Виды гликогенолиза: первый тип – болезнь Гирке, четвертый тип – болезнь Андерсона (отсутствует фермент ветвления), болезнь Харса (отсутствие фосфорилазы), галактоземия (врожденная форма углеводного обмена, дефицит галактоза-1-фосфатуредин траснферазы). Фруктоземия – дефект фермент фруктоза-1-фосфат эльдолазы. Нарушение жирового-липидного обмена печени: жировая инфильтрация печени (при алкоголизме), сахарный диабет, гиперхолестериимия, гиперкетонимия. Нарушение белкового обмена: снижение синтеза альбуминов, из-за этого будет снижаться транспортная функция, детоксикационная функция плазмы крови, снижение онкотического давления крови, основание для снижения уровня кальция в крови. Нарушение КОС при печеночной патологии является сочетание метаболического и газового алкалоза. Метаболический ацидоз, происхождение: нарушение нейтрализации альдостерона, из-за этого повышение уровня альдостерона в крови (вторичный гипоальдостеронизм). Обычно когда начинается метаболический алкалоз он компенсируется газовым ацидозом, т.е в ответ на усиленное выведение ионов водорода и повышение HCO3 происходит процесс задержки вентиляции, накапливается pCO2. Соотношение гидрокарбоната и угольной кислоты в норме равно 20. Благодаря тому, что оно равно 20, наше нормальное ph=7,4. Следующие нарушения: - нарушения пигментного обмена (обмен гемоглобина). Этапы нарушения гемоглобина: Происходит в кл ретикулоэнтелиальной системы. Там Нb подвергается воздействию гемоксидазы, кот превращает Hb в вердоглобин. Происходит разрушение пиррольного кольца, молек разворачивается, далее следует отщепление белковой части молекулы и железа и образуется зелёный желчный пигмент – биливердин. Потом он превращ в неконъюгированнный билирубин. Он образуется в клетках РЭС, жирорастворим. При поступлении в кровь он соединяется с альбумином и образуется непрямой билирубин. Далее непрямой билирубин поступает в печень, отщепляется и превращается в неконъюгированный, он соединяется с белком-транспортером, который доставляет его в клетки шероховатого ретикулума. Здесь происходит дальнейшее превращ неконъюг билирубина, а именно при содействии фермента глюкоронилтрансферазы, он превращается в конъюгированный билирубин (прямой, связанный). Он водорастворим. Далее прямой БР поступает в желчные протоки. От него отщепляется глукуроновая кислота, снова превращ в непрямой БР и вместе с желчью поступает в кишечник. Там он подвергается восстановлению и в итоге образует стеркобилиноген, кот выводится с калом. Часть мезобилиногена снова попадает в печень и там подвергается расщеплению до моно и дипирролов. Если расщепление мезобилиногена в печени не происходит, он выделяется с мочой и носит название уробилиноген. Далее он окисляется на воздухе превращается в уробилин. В условиях поражения печени выделяют несколько видов желтух: гемолитический, паренхиматозная, механическая. Гемолитическая, связанная гемолиз эритроцитов. Большая часть стеркобилина попадается в почки и выводится с мочой -> темный цвет. Механическая нарушается оттокжелчи и в кровь попадает прямой билирубин. Увеличение общего БР, за счёт прямого. БР проходит через почечный барьер и моча становится темного цвета и она становится пенистая. Кал становится бесцветным Паренхиматозная имеет 3 стадии: Дожелтушный (гиперферментемия) Желтушный (всасывание желчи в капилляры – холемия) Цитолитический ( клетки печени поражены настолько, что они утрачивают способность расщеплять мезобилиноген и образование моно и диглюкоронид. Соот-но уменьшается образование стеркобилина, прямого БР. -нарушение азотистого обмена. Нейтрализация аммииак. Он доставляется в печень в составе глутамина. Под влиянием глутаминазы наступает отщепление аминогруппы и дальше в присутствии двух молекул АТФ, СО2 и воды, эта молекула используется для синтеза карбомоилфосфата. Начинается орнитиновый цикл. Потом карбомоилфосфат взаимодействует с орнитином и образуется цитруллин. Он добывает вторую молекулу, источником которой явл аспартат. В результате присоединения второй аминогруппы, образуется 2ое вещество, которое назыв аргинин-сукцинат. Он подверг действию аргининсукциназы и происходит образование аргинина и фумарата. Далее аргинин подвергается действию аргиназы, образуется мочевина и орнитин. Происходит замкнутый цикл. Фумарат дальше превращается в малат -> оксалоацетат -> аминирование -> аспартат. Две первых реакции происходят в митохондриях, последующие в цитозоль. В норме этот цикл работает на 60 %. Мочевина безвредное вещество, без запаха и дальше она выводится с мочой. Она беспороговое вещество. Она осмотически активное вещество. Часть мочевины выводится через кишечник. Здесь она расщепляется до аммиака, он возвращается в печень и подвергается снова тем же процессам. Если нарушается орнитиновый цикл (при действии токсинов, при вирусных инфекциях), нарушается синтез мочевины. Раз мочевина не синтезируется, значит в крови накапливаются аминосодержащиеаминокислоты, увелич содерж в крови биогенных аминов и способствует повышению содержания аммиака. Синдромы печеночной патологии: Гипогликемия. Участвует в формировании печеночной энцефалопатии, т.к кл цнс не используют ЖК в качестве источника энергии, а использует только глю. Поэтому люб гипогликемия – это энергетический дефицит кл мозга или его угроза, что приводит к нарушениям Желтушный синдром Холемический синдром (механическая желтуха). Проявления: возникает гемолиз эритроцитов, брадикардия и гипотония, кожный зуд, пенистая моча, стеатурия. Геморрагический синдром. Причины: дефицит свертывания крови, высвобождение тромбопластина, разрушение тромбоцитов (спленомегалия) Синдром портальной гипертензии. Он может иметь место на трёх уровнях: подпеченочный (собирает кровь от органов и происходит ее задержка), надпеченочная (падает отток крови при сдавлении печеночной вены или НПВ – гепатомегалия), внутрипеченочная (ярко выраженными диспепсическими расстройствами и сопровождается до рвоты, потери электролитов, воды и т.д). Последствия: коллатеральные обходные пути, расширение вен пищевода и геморроидальных вен -характер для цирроза печени, разрыв сосудов, кровопотери. Синдром эндотоксипатологической эндотоксинемии. Печень выполняет барьерную функцию, в отношении эндотоксинов грамотрицател бактерий в ЖКТ. Эндотоксином грамотриц бакт является липополисахарид. Он по воротной системе попадает в печень и подвергается там обезвреживанию при участии куперовских клеток печени. В случае если функция печени нарушена, то содержание эндотоксинов увеличивается. В норме есть часть эндотоксинов, циркулирующих в крови. Эндотоксинов выполняет положительную функцию, т.к является стимулятором кл иммунной системы – физиологическая токсинемия. В случае если барьерная функция печени нарушена, концентрация эндотоксина становится высокой и это приводит к патологической токсинемии, кот сопровождается активацией кл иммунной системы: моноцитарный-макрофагальной системы и продукция провоспалительных цитокинов. Это стимулирует развитие ДВС-синд, м-мы нарушения репарации защиты и тд Печеночная энцефалопатия – поражение клеток ЦНС. Факторы: аммиак (забирает альфакетоглутарат из ЦТК) 6) Следующий синдром печеночной патологии – печеночная энцефалопатия. Энцефалопатия – это поражение клеток центральной нервной системы. Какие факторы принимают участие в развитии печеночной энцефалопатии? Аммиак Токсическое действие аммиака на клетки НС определяются рядом его свойств. Прежде всего аммиак как бы забирает альфа-кетоглутарат из цикла Кребса, включается механизм нейтрализации аммиака, но для этого нужно использовать альфа-кетоглутаровую кислоту, в следствии этого возникает важный вопрос: страдает ЦТК, а ЦТК – это один из поставщиков, восстановленных кофакторов и получения энергии, для транспорта электронов дыхательной цепи. Таким образом, возникает энергетический дефицит за счет извлечения альфа-кетоглутарата. Уменьшение содержания альфа-кетоглутарата – поскольку альфа-кетоглутарат подвергаясь аминированию превращается в глутамат, а декарбоксилирование глутамата приводит к гамма-аминомасляной кислоты. Таким образом, увеличивается содержание гамма-аминомасляной кислоты Аммиак обладает основными свойствами – способность связывать протон. Когда в клетке накапливается аммиак работа дыхательной цепи нарушается. Аммиак связывает протон, таким образом, нарушает работу дыхательной цепи. И как следствие, дефицит энергии. Влияние на кислотно-основный баланс клетки в щелочную сторону. На ряду с этими факторами развитие печеночной энцефалопатии действуют и другие продукты азотистого обмена – обмена ароматических аминокислот. Эти вещества оказывают токсическое действие на ЦНС. Сюда также можно отнести ложные нейротрансмиторы (биогенные амины, короткоцепочные жирные кислоты – валерьяновая, изовалерьяновая, масляная кислоты) – разбалансируют деятельность и взаимодействие нервных центров. Проявления печеночной энцефалопатии могут быть разные: основном это проявляется в симуляции тормозных процессов, при резко выраженной энцефалопатии может развиться состояние комы, любая кома – это гипоксия мозга, это дефицит энергии. 7) Гепатолиенальный синдром Посколбку печень связана непосредственно с селезенкой, это может приводить к увеличению селезенки, особенно выражено припартеальной гипертензии подпеченочного характера. 8). Гипервентиляционный синдром – связан с действием аммиака на дыхательный центр, стимуляцию дыхательного центра. Гипервентиляция - вымывание из организма углекислого газа – гипокапния, возникает газовый алкалоз. Последствия гипервентиляции: Спазм сосудов головного мозга – возникает циркуляторная недостаточность ЦНС – возникают гипоксические проявления в виде неврологического симптоматики – нарушается работа в центрах нейроэндокринной регуляции и вегетативных (сосудодвигательный центр) приводит к падению артериального давления и развитие сосудистого коллапса. Сосуды соматических органов расширяются, это способствует депонированию крови, снижение ОЦК, уменьшение сердечного выброса и приводит к развитию циркуляторной гипоксии системного характера, как следствие, внутри клеток окислительные процессы идут не до конца, на фоне не клеточного алкалоза развивается внутриклеточный ацидоз. Последствия внеклеточного алкалоза и внутриклеточного ацидоза: концентрация ионов натрия и калия во внеклеточном пространстве снижается, снижение ионов калия приводит к усугублению гипокалеимии, которая возникла при утрате калия. Снижение натрия приводит к гипоосмолярность; возникает гипоосмолярный синдром. Если во внеклеточной жидкости осмотическое давление становится ниже, а в клетке оно становится выше, нарушается закон изосмолярности – жидкость движется в сторону большего осмотического давления, в результате происходит перемещение воды из внеклеточного пространства в клетку, происходит набухание клетки, что может приводить к осмотическому растяжению мембран и повреждение внутриклеточных структур. Таким образом, 1. Гипоксия циркуляторная ЦНС 2. гипоксия общая, которая связана с снижением сердечного выброса 3. развитие гипоосмолярного синдрома 4. снижение рСО2 , алкалоз – всегда сопровождается сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево – увеличение сродства гемоглобина с кислородом – гемическая гипоксия 5. Возникает нарушение внутриклеточного обмена, приводящее к тканевой гипоксии Механизм развития тканевой гипоксии: Снижение рСО2 – снижение карбоксилирования пирувата – нарушения превращения пирувата в оксалоацетат – нарушение вхождение оксалоацетата в митохондрии и превращение в малат- нарушение взаимосвязи оксалоацетат – малат – глюконеогенез. Глюконеогенез блокируется. Таким образом, происходит дефицит глюкозы, как энергетического субстрата 6. Создающийся алкалоз нарушает соотношения свободных и белковосвязанных фракций кальция. В норме соотношение примерно 1:1. Острый панкреатит представляет собой асептическое демаркационное воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся микробиозом панкреоцитов с последующим развитием некроза и дегенерации тканей поджелудочной железы и присоединении инфекционных осложнений в виде вторичной инфекции. Основной причиной является алкоголь (только у взрослых 50%), нарушение желчных путей (у детей тоже 40% всех случаев). Первая стадия – стадия ферментимии – повреждающее действие ферментов поджелудочной железы (трипсины, хемотрипсины, каллекреины) повышается уровень в крови амилазы, липазы, что свидетельствует об активации этих ферментов, которые высвобождаются из разрушенных клеток поджелудочной железы. Нарушение оттока из поджелудочной железы. Важную роль играет давление в 12-ти перстной кишки, куда оттекает панкреатический сок. Повышение давления затруднение оттока и действие на панкреоцит, наступает протеолитическое повреждение – микробиоз ткани поджелудочной железы. |