патология послеродового периода. Патология послеродового периода
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Тема: Патология послеродового периода Послеродовый периодПослеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, который начинается после рождения последа и продолжается 6 недель (максимально выражен в первые 8-12 сут). На протяжении этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые были связаны с беременностью и родами. Исключение - молочные железы, функция которых досягает расцвета (лактация). Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания Это инфекционные заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами; Послеродовые инфекционные заболевания непосредственно связаны с беременностью и родами, развиваются в период от 2-3 суток после родов до конца 6-ой недели и обусловлены инфекцией (преимущественно бактериальной) Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относят. Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов Физиологические изменения в организме женщины: гормональные, иммунные, психические Появление обширной раневой поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой Травматизация мягких родовых путей Оперативное родоразрешение Кровотечение Длительный безводный промежуток в родах Осложнения беременности (анемия, гестоз, предлежание плаценты и др.) Лактирующие молочные железы Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (по Сазонову-Бартельсу) 1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны (метроэндометрит, нагноение швов промежности) 2 этап – инфекция ограничена областью вокруг родовой раны (параметрит, сальпингит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, бедренных вен) 3 этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной (перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит) 4 этап – генерализованная инфекция (сепсис) Послеродовые маститы Послеродовой эндометрит. Этиология: Частота выделения микроорганизмов в % 37 22 4,8 68 3 42 58 Послеродовой эндометрит Патогенез: Распространение инфекции в матке происходит:
Гематогенным путем Лимфогенным Интраамниальным (вмешательства - амниоскопия, амниоцентез) Фактор риска: Замедленная инволюция матки и расширение ее полости Послеродовой эндометрит
Послеродовой эндометрит Диагностика: Мониторинг клинико-лабораторных показателей УЗИ органов малого таза у всех родильниц на 3 – 5 сутки Клинические и/или эхографические признаки внутриматочной патологии Бактериологическое исследование лохий Из полости матки Качественная оценка микрофлоры Количественная оценка (≥103 КОЕ/мл) Послеродовой эндометрит Лечение : Активное промывание высокий риск Активное промывание полости матки антисептическими растворами токсического шока ! Комплексная терапия: антибактериальная десенсибилизирующая утеротоническая иммуномодулирующая антикоагулянтная и др. Хирургическая санация матки - вакуумаспирация содержимого полости матки развития Послеродовой параметрит Распространение воспалительного процесса из матки на околоматочную клетчатку Клиника: Симптомы эндометрита + болезненный инфильтрат в области широкой связки матки + уплощение свода влагалища на стороне поражения Лечение = лечение эндометрита: Антибиотикотерапия в/м или в/в Интравагинальное введение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левомеколь) Послеродовой сальпингит воспалительный процесс в маточных трубах
Хориоамнионит Синонимы: эндометрит во время родов синдром амниотической инфекции инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости Патогенез: Восходящее инфицирование околоплодных вод при преждевременном разрыве плодного пузыря Инфицирование околоплодных вод во время диагностических процедур (амниоскопия, амниоцентез) Хориоамнионит Частота: Гистологический хориоамнионит – в 40-60% случаев доношенной беременности Клинический хориоамнионит - при доношенной беременности - 0,5 – 1% - при преждевременных родах - 25-40% Клиника: Лихорадка Тахикардия матери и/или плода Изменение характера околоплодных вод (при преждевременном излитии) – мутные, гноевидные, с запахом Воспалительные изменения в анализе крови Хориоамнионит Этиология: Полимикробное заболевание Лечение: Поставлен диагноз → сразу начинать интенсивное лечение и продолжать его во время родов и после – до стойкой нормализации температуры и общего состояния Хориоамнионит → сигнал для активного окончания родового акта!!! По показаниям – кесарево сечение, экстирпация матки (при сепсисе) Антибактериальная терапия – комбинированные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору = лечение эндометрита Акушерский сепсис Послеродовое или послеабортное инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся генерализованным инфекционным поражением организма с высокой летальностью Генерализованное инфекционное поражение организма с летальностью 15 – 30 % Сепсис Это «вторая» болезнь, т.е. всегда имеется первичный очаг инфекции Первичный очаг инфекции при акушерском сепсисе - матка Сепсис Критерии тяжелой инфекции согласно Конференции согласия American College of Chest Physicians (АССР, 1991):Сепсис — системный воспалительный ответ на достоверно выявленную инфекцию при отсутствии других возможных причин подобных нарушений, которые характерны для SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) Тяжелый сепсис — сепсис, который сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией (АД < 90/40 мм рт.ст.). Гипоперфузия включает, но не ограничивается лактат-ацидозом, олигурией, либо нарушением сознания. Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrom – SIRS)Американская ассоциация анестезиологов, в 1992 г. предложила следующую классификацию септических состояний, которая признается большинством ученых.Синдром SIRS манифестируется двумя или большим числом признаков:1) температура больше 380С или ниже 360С; 2) ЧСС больше 90 уд/мин; 3) Частота дыханий больше 20 в мин. или PaCO2 ниже 32 мм рт. ст;4) количество лейкоцитов больше 12х109/л или меньше 4х109/л, незрелых форм больше 10%.Классификация сепсиса Единой классификации нет! По клиническому течению: молниеносный, острый, хронический По характеру входных ворот: раневой, ожоговый… По локализации первичного очага: акушерский, пупочный, урологический… По этиологии: грамнегативный и грампозитивный По клиническому течению: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (с метастазами) Акушерский сепсис - это полимикробное заболевание Возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы Наиболее часто: грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиела) анаэробы (бактероиды, пептококки) Акушерский сепсис Провоспалительные медиаторы из первичного очага инфекции Активация провоспалительных медиаторов в органах и тканях Генерализованное нарушение проницаемости и функции эндотелия капилляров, ДВС-синдром Полиорганная недостаточность Микробные токсины и лейкоциты из первичного очага инфекции Образование гнойных очагов в легких, печени, почках, мозге Акушерский сепсис Клиника: это всегда «вторая» болезнь Первичный очаг инфекции (матка, молочные железы, абсцессы промежности) Септицемия - наличие в крови бактерий и их токсинов, которые периодически поступают в общий ток крови из раны и вызывают:
повторные ознобы быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушение сознания (заторможенность→ делирий) тахикардия, тахипноэ, цианоз гипотония, олигоурия, протеинурия лейкоцитоз, ↑СОЭ, анемия Акушерский сепсис Септикопиемия – наличие вторичных гнойных очагов в различных тканях и органах. Массивная интоксикация организма микробными токсинами из пораженных тканей. Клиника: - усиление лихорадки, интоксикации - повторные ухудшения состояния с короткими ремиссиями (ознобы, тяжелая интоксикация) - синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (легкие, почки, печень) Множественность поражения! Акушерский сепсис Диагностика: Выявление первичного очага инфекции Клинические симптомы полиорганных нарушений: Нарушение состояния нервной системы, функции дыхания, микроциркуляции во внутренних органах, выделительной системы, гемодинамики, водно-электролитного баланса Обнаружение возбудителя в крови больной Микробиологический анализ крови – культуральный, ПЦР, ИФА до антибиотиков, затем каждые 2 часа (не менее 5 раз в сутки) не информативен в 20 -30% случаев но необходим, т.к. летальность при грам (-) сепсисе в 2-3 раза выше, чем при грам (+) Акушерский сепсис Диагностика: Микробиологический анализ отделяемого из матки Анализ крови – лейкоцитоз/лейкопения, анемия, тромбоцитопения Анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, пиурия, бактериурия Гемостазиограмма – коагулопатия Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, увеличение азотистых шлаков, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз УЗИ, рентгенологическое исследование, ЭКГ Акушерский сепсис Лечение: Первичный очаг инфекции - Вакуум - аспирация, выскабливание стенок полости матки - при наличии остатков последа и/или лохиометры Экстирпация матки с маточными трубами:
наличие гноя в матке маточное кровотечение на фоне сепсиса гнойные образования в области придатков матки перитонит сепсис с почечно-печеночной недостаточностью некротический эндометрит Акушерский сепсис Лечение (в палате интенсивной терапии): Интенсивная терапия – антибактериальная (в высоких дозах, суперширокого спектра действия), инфузионно-трансфузионная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, гормональная, ГБО, плазмаферез, УФО крови и др. Септический шок Это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грам- бактерий (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) или (редко) экзотоксинами грам+ бактерий (стафилококки, энтерококки и др.) Частота: 3-10% среди послеродовых заболеваний Причины:
хориоамнионит в родах послеродовой сепсис острый гнойный пиелонефрит операции на тазовых органах послеродовой мастит Септический шок Патогенез Вазоконстрикция посткапилляров Вазодилятация капилляров, ↓АД Нарушение проницаемости Блокада кровотока микротромбами Повреждающее действие эндотоксинов на эндотелий капилляров Нарушение перфузии крови в тканях на уровне микроциркуляции Септический шок
Выраженные нарушения функции органов и систем. Необратимые изменения могут наступить через 10 -12 часов Диагноз выставляется, если к перечисленным выше клинико-лабораторным показателям присоединяются:
нарушение сознания; олигурия (диурез менше 30 мл/час); гипоксемия (PaО2 меньше 75 мм рт.ст. при дихании атмосферным воздухом); SpО2 меньше 90%; повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; петехиальная сыпь, некроз участков кожи. Синдром полиорганной недостатности – наличие острого нарушения функции органов и систем. Лактационный мастит - это воспаление молочной железы (преимущественно одностороннее) во время лактации в послеродовом периоде. Чаще развивается через 2-3 недели после родов.Этиология и патогенез лактационного маститаЧаще входными воротами инфекции являются трещины сосков Интраканаликулярное проникновение возбудителяинфекции через молочные протокижелезы при кормлении грудью илисцеживании молокаКрайне редко возбудитель распространяется из эндогенных очагов.Факторы риска лактационного маститатрещины сосков могут быть: при неправильной технике кормления, при позднем прикладывании ребенка к груди, при грубом сцеживании молока, при индивидуальном состоянии эпителиального покрова сосков, при нарушении санитарно-эпидемиологических норм в послеродовом периоде, при пороках развития сосков,. лактостаз При лактостазе может быть повышение температуры тела продолжительностью до 24 часов.Если состояние продолжается более 24 часов - это состояние необходимо рассматривать как мастит.Классификация маститовІ. По характеру течения воспалительного процесса :
- инфильтративный; - гнойный; - инфильтративно-гнойный, диффузный, узловой; - гнойный (абсцедирующий): фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы; - флегмонозный, гнойно-некротический; - гангренозный. ІІ. По локализации очага :подкожныйсубареолярный интрамаммарный ретромаммарный тотальный. Клиническая картина серозного маститаострое начало заболевания выраженная интоксикация (общая слабость, головная боль) повышение температуры тела до 38-390С озноб боль в области молочной железы усиливающаяся при кормлении или сцежевании. При неефективном лечении на протяжении 1-3 сут. серозный мастит переходит в инфильтративный.Клиническая картина инфильтративного маститаПри пальпации инфильтративного мастита: определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, лимфаденит. Длительность этой стадии 5-8 дней. Если инфильтрат не рассасывается на фоне лечения, происходит его нагноение – гнойный мастит (абсцедирующий).Симптомы воспаления усиливаются, значительно увеличиваются деформация молочной железы, если инфильтрат расположен неглубоко, то при нагноении определяется флюктуация.Нагноение инфильтрата происходит в течение 48-72 часов.Диагностикаоснована на следующих методах:клинических: осмотр молочной железы, оценка клинических признаков, жалоб, анамнеза; лабораторных: общие анализы крови (лейкограмма) и мочи, бактериологическое и бактериоскопическое исследование экссудата, иммунограмма, коагулограмма и биохимия крови; инструментальные: УЗИ - один из важнейших методов диагностики мастита. Лечение маститаконсервативное хирургическое Антибиотикотерапию следует начинать при первых признаках заболевания, что способствует предотвращению развития гнойного воспаления. Подходы к грудному вскармливанию при мастите:При серозном - решается индивидуально.При инфильтративном - кормление противопоказано из-за реальной угрозы инфицирования ребенка и кумулятивного накопления антибіотиков в организме ребенкадитини, але при цьому лактація може бути збережена, шляхом зціджування. При отсутствии эффекта от консервативной терапии мастита в течение 2-3 сут. и развитии признаков гнойного мастита - показано хирургическое лечение.Лечение мастита (продолжение)Хирургическое лечение мастита заключается в радикальном разрезе и адекватном дренировании ( паралельно продолжают проводитьантибиотикотерапию, дезинтоксикационую идесенсибилизирующую терапию)Своевременное хирургическое лечение позволяет предотвратить прогрессирование процесса, развитие ССВО.Профилактика маститаПрофилактика послеродового мастита заключается в:
соблюдении правил личной гигиены. Необходимо своевременное выявление и лечение трещин сосков, устранение лактостаза. Пути профилактики гнойно-септических осложнений в акушерствеОтказ от «агрессивного» подхода в акушерстве. Улучшение качества ведения беременных, родильниц на догоспитальном и госпитальном этапах, путем повышения квалификации врачей и акушерок, смежных специалистов; совершенствования материально-технической базы Санитарно-просветительная работа с вовлечением семьи во все аспекты особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и профилактики осложнений гестационного периода Активное введение принципов новых технологий в акушерстве Индивидуализация подхода к ведению конкретного клинического случая В условиях возрастающего числа правовых конфликтов с пациентами четкое ведение медицинской документации, для юридической защиты врача и пациента |