Патология познавательных процессов, эмоций и воли
 Скачать 115.12 Kb.
|
|
ПАТОЛОГИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ, ЭМОЦИЙ И ВОЛИ. Симптом — признак патологического состояния или болезни1. Симптомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы, представляют собой клиническое проявление вовне существующих психопатологических расстройств. Решение практических и теоретических вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е. знание принципов их классификации. Совершенная классификация предполагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классификации симптомов психических болезней, существующие в отечественной психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью которых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Цель: Уметь выявлять патологию познавательных процессов и патологию в сфере эмоций и воли для дальнейшей диагностики психических расстройств. ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Патология чувственного познания 2. Расстройства внимания 3. Расстройства памяти 4. Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) 5. Расстройства речи 6. Симптомы нарушения эмоций 7. Расстройства моторики 8. Расстройства влечений 9. Расстройства самосознания 10. Нарушение ориентировки Патология чувственного познанияДанная группа психопатологических симптомов обозначается термином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимущественно чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений. Гиперестезия — повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают восприниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со звуками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки воспринимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, например электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызывающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запахи, термические и тактильные ощущения. Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикосновения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает, испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случаев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражителями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюдается чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гиперестезия является признаком психических болезней экзогенно-органической природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяжении шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это гиперестезия, связанная с органом слуха. Гипестезия — пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при депрессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в начальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии являются гипальгезия — понижение болевой чувствительности и анальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе. Сенестопатии — тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами исследования. Термин введен E. Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем болезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсивность таких ощущений имеет самую различную степень, распространенность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивными, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гортань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних случаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемещаются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в каком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными по площади и диффузными, возникать только в одном месте или перемещаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями с целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и движениями. Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями нередко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже деперсонализационные расстройства. Поэтому термин «моносимптом» часто весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает больного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психопатологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психические автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенестопатии являются стойким (инертным) расстройством и могут существовать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, нередко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах. Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактильными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровождаются неврологическими симптомами или же являются проявлением соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях патологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — неопределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случаев дифференцировка Сенестопатии с галлюцинациями затруднительна или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточных состояний, например, при начальной трансформации Сенестопатии в тактильные или висцеральные галлюцинации. Психосенсорные расстройства — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собственного тела (расстройства схемы тела). При метаморфопсиях происходит нарушение восприятия пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы приближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие формы и величины предметов — они представляются удлиненными, укороченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмегалопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (макропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия). Расстройство схемы тела (аутометаморфопсия) — размеры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увеличиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, напротив, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захватывается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии. P. Schilder (1924,1935) считает проявлением аутометаморфопсии: аллостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела; аллохейрию — наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности, а также расстройство восприятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствам схемы тела относят некоторые формы анозогнозии9, в частности, те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, а также аутотопагнозию — неузнавание частей собственного тела. Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксизмов на фоне помраченного сознания или же существовать длительное время при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняются дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередко используют образные сравнения; в этом случае они почти всегда переживают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто мучительное. Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагноза с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реального объекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллюзиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, в то время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта не нарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не поддается исправлению. Иллюзии Иллюзии (illusiones; лат. illusio — ошибка, заблуждение) — ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений22. Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе предполагаемого механизма их развития. Так, KJaspers (1965), основываясь на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и другие психопатологические расстройства. Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или живые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обычно так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджидающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспринимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окружающего, обусловленная освещением, например, полумраком или противоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как приготовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, расправе и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения. При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах окружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллюзорным галлюцинозом. Слуховые, неособенно зрительные иллюзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем лишены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при астении и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеническими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникновении зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием. Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бликов света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзотические растения, необыкновенные картины различного содержания, архитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Парейдолии возникают на фоне снижения активности психического тонуса, например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими средствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе. Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями, галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях больной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов. При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно воспринимаемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсутствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме Ch.Lasegue23: «Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцинации — клевета» (порочащая ложь). Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в дневное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербальные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифференциальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями очень труден или невозможен. Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зрительные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются иллюзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органических психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет появление истинного вербального галлюциноза. Галлюцинации Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимовосприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов действительности, говорят об истинных галлюцинациях. Наряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже). Термин «галлюцинации» без того, однако, чтобы дать ему точное определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage’eM (1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиническое определение галлюцинаций дал J. Esguirol (1817), впервые выделивший это психопатологическое расстройство. «Человек, — писал он, — который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек находится в состоянии галлюцинирования»24. Позже B. Bali (1883) дал афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как «восприятия без объекта». И хотя данное определение в последующем на основании различных научных фактов многократно опровергалось, им продолжают пользоваться и сегодня. J. Esguirol первым подчеркнул тот факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до настоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые, зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для подтверждения такого положения J. Esguirol привел следующее высказывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: «Я видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный момент»25. Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевидна, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоречат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации воспринимаются ими как явление действительно существующее. При интенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте развития психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реальность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появлению новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям. Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости), реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализации в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возникают в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследований данного расстройства N. I. Baillarger26 чаще всего подразделяют на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятельные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чувства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюцинации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцинации; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — сложные или комплексные галлюцинации. Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюцинациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипения, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным галлюцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто определяются самими больными как «голоса». И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вербальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах «слуховой досягаемости»: в соседней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или соседнего дома и т.д. «Голоса» могут сохранять по отношению к больному неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между «голосами» и больным существует что-либо их разделяющее, например, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доносятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлюцинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат «хор голосов». «Голоса» могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций самое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлюцинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации)27; обсуждение поступков и высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент: «вот он выругался, прошептал про себя, хочет одеться, подошел к двери» и т.д. (комментирующие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлюцинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагонические галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — одним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцинации слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — недоумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, повышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впервые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую очередь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцинаций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о многолетнем существовании психической болезни. Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишенные четкой формы: дым, пламя, искры, пятна, полосы — фотопсии и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие форму конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окрашенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному предмету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций зрения, выделяют нормоптические галлюцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обыденном представлении; микроптические (лилипутские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптические (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зрительные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (стабильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимущественно в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, являются т.н. «снующие» галлюцинации. Зрительные галлюцинации могут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут удаляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зрительные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изображающих то или иное событие, называют сценоподобными или кинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлюцинации изображают пейзажи, говорят о панорамических галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринимают эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля зрения (сбоку,сзади) — экстракампинные галлюцинации. При гемианопсии зрительные галлюцинации (гемианоптические) возникают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные галлюцинации в виде собственного образа (двойника) называют ауто-или дейтроскопическими. При эндоскопических галлюцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные тела или происходящие в организме физиологические процессы. J. Seglas (1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов, «написанных» на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные галлюцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым значением. При полиопических зрительных галлюцинациях возникают множественные, стереотипного содержания видения. Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюцинациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы психических болезней). Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюциноиды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. Отношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По мнению ЕА.Попова (1941)28, галлюциноиды представляют собой феномен промежуточный между простым представлением или образом воспоминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невозможно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции галлюцинаторных расстройств. М. И. Рыбальский (1983)29 выделяет также и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные определенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы, слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные М. И. Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлюциноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами. Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (насекомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатиями. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и толщины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций являются термические и гигрические галлюцинации. При первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вторых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде случаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические галлюцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему. Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) галлюцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ — то неподвижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое передвижение происходит в определенной последовательности. Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д. Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — приятного, например, запах цветов. Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют. Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от условий их возникновения. Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцинации. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже подавленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являются: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слуховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоционального напряжения; в своем содержании они отражают имеющиеся в действительности тягостные переживания. Примером могут служить зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чертами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пережитой и продолжающей оставаться актуальной психической травмы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцированные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько человек — толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (негативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зрительного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит отдельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Термин «отрицательные галлюцинации» должен быть принят лишь условно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В. П. Осипов: «Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие»30. О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выразительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словесное обращение врача к больному он может жестом или короткой фразой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюцинаций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место), из которого доносятся «голоса». При галлюцинациях угрожающего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импульсивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осадного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлюцинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и просто большого умственного и душевного напряжения, приобретать новые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возраста, страдающих шизофренией. При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помрачением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой: страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отчаяние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое. Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюцинациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению, находится инородный предмет или живое существо. В других случаях они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, смазывают «пораженные» участки различными лекарственными средствами или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев больные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гладят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными способами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они предпринимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные, страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями, обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы, соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер. При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например, мыло, чтобы «отбить» неприятный запах. При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи. Псевдогаллюцинации — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объекта, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больного чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые псевдогаллюцинации под названием «психические галлюцинации» были выделены N. I. Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как он называл их сам — «полных галлюцинаций». Психические галлюцинации в последующем были изучены В. Х. Кандинским (1885, 1890, 1952)31, использовавшим для их определения предложенный I. Hagen’oM (1868) термин «псевдогаллюцинации». Всесторонность, с какой В. Х. Кандинский подошел к исследованию и описанию данного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в частности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопатологических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогаллюцинации в его понимании получили безоговорочное признание психиатров различных стран мира. Сам же термин «псевдогаллюцинации» с конца XIX в. получил эпонимическое название «псевдогаллюцинации Кандинского». Не будет преувеличением сказать, что и определение псевдогаллюцинаций, данное самим В. Х. Кандинским, является до настоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по этому поводу: «Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или просто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии»32.Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больными не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существующих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинациями, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, считают псевдогаллюцинации существующими в действительности образами восприятия и относятся к их появлению без критического отношения. Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их сделанности с помощью воздействия извне: «Голоса передают, заставляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают сновидения» и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцинаций страдающие ими больные постоянно используют такие выражения, как «мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние, звучание мыслей, мысленные видения» и т.д. Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюцинаций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слуховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации. Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесными (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, принадлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться отдельными словами, фразами или же представлять собой повествования, в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержание во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях. Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одноцветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лишены четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдогаллюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь часть объекта; они способны возникать в форме множественных образов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последовательности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением сознания, то это обычно, если не как правило, онейроид. В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существования феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюцинации можно разделить на три группы: 1. псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрапроекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности); 2. псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не сопровождаемые чувством сделанности; 3. псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. обладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности. Первая и третья группы являются наиболее частыми. Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцинация являются гипнагогические галлюцинации. Они возникают при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и простыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, больные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальными явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследования В. Х. Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам. Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные, обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызывают насильственным путем — их «делают». Разновидностью тактильных псевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюцинации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощущений в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в результате физического воздействия извне. Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептивные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речедвигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдогаллюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принужден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насильственное говорение вслух. Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцинаций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцинаций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблюдавшегося В. Х. Кандинским. «Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой «упражнений токистов». «Токисты» суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресловутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания намерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, стоящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколько поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова действию гальванического тока, они привели Перевалова в «токистическую связь» (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов; эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произволу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувственные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скрыты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и «прямым говорением», причем произносимые ими (более или менее громко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, переносятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего органа слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма разнообразны: сам больной различает семь таких способов: a. «прямре говоренье» ругательных фраз, насмешливых замечаний, нецензурностей и пр. (галлюцинации слуха); b. «искусственное вызывание разного рода ощущений» в его коже, как-то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюцинации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последующих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов известное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булавкой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.; c. «искусственное вызывание» у него токистами разного рода чувствований равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты работать, сладострастия, злобы, «беспричинных испугов» и пр.; d. «искусственное вызывание» у него неприятных вкусовых и обонятельных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, действующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощущение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Перевалова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния); e. токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голову различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучительного свойства (насильственное мышление); f. токисты заставляют самого Перевалова «мысленно говорить», даже в то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого «внутреннего говорения»; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык, произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденциозную) и «переводят» эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда последний не только сознает, что ему искусственно «навязана» мысль в резко определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные усилия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию органа речи и не сказать вслух того, что его «заставляют выговорить токисты»; g. ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним органом зрения, а «умственно», различного рода образы, почти всегда весьма живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых, так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное, как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зрения) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как они появляются и держатся перед его душевными очами не только независимо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусственное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести их на него. Наконец, кроме «прямого говорения», токисты устраивают Перевалову «говорение посредством тока»; при этом больной должен внутренне (а не ушами, как при «прямом говорении») слышать то, что хотят его заставить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слышит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдогаллюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие больные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недостаточна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние в настоящее время ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам. Ночью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действовать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между прочим, даже «прямым говорением», ибо в стоянии неполного сна Перевалов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними способами, за исключением «прямого говорения», в особенности же любят ему «делать сладострастные сны», «устраивать поллюции» и т.п. Различные приемы токистического оперирования идут вперемежку один с другим». В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех существующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстройства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см. Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую наглядность клинического описания В. Х. Кандинского. Оно как бы само врезается в сознание и память врача. Функциональные и рефлекторные галлюцинации Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздражители. Функциональные галлюцинации — вербальные и значительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возникающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия. При функциональных галлюцинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцинациями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, описанные впервые В. И. Рудневым33 В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести «мысленные» разговоры со своими преследователями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит. Рефлекторные галлюцинации (K.Kahlbaum)34 — возникновение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе: больной начинает слышать «голос» при виде определенного лица или в определенной ситуации: «Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закричал: «Я вам это запрещаю!» На мой вопрос, что он хочет сказать, он ответил: «Вы меня сейчас назвали отравителем пищи». Здесь первичным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию галлюцинацию»35. В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибочное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное и мнимое сосуществуют. Расстройства внимания Внимание — форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов57. Внимание существует лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиатрической практике различают два типа внимания: а) активное (выбирающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и поддержании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б) пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явлениями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могут сосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляются его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением). Ослабление внимания (hypoprosexia) проявляется ухудшением активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рассеянность — неспособность длительно сосредотачиваться на одной какой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлять внимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздражителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспоминанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выделяют раздражительную слабость внимания и утомляемость внимания (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае наблюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием внешних и внутренних стимулов. При этом часто внимание «приковывается» к какой-либо одной группе представлений, например, относящихся к навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжительной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного внимания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писать или слушать, но и испытывает состояние сонливости. Апрозексия — потеря способности направлять и фиксировать внимание. Усиление (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатрической практике обычно отличается односторонностью. Почти всегда или преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания. Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии выраженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экстазе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление внимания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связанной Ц с повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости внимания является гиперметаморфоз (см. Растерянность). |