Патология познавательных процессов, эмоций и воли

• Название: Патология познавательных процессов, эмоций и воли
• Дата: 27.02.2023
• Размер: 115.12 Kb.
• Имя файла: Lektsia_4_Patologia_pamyati_vnimania_myshlenia_emotsiy_voli_i_so.docx
• Тип: Решение; #957532
• страница: 4 из 9

Вторичный бред возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченного сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возникает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во многом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдельных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название «базисных» психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помрачение сознания⁵⁰. При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчиво, непоследовательно, часто определяется противоположными по содержанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких отрезков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречивы. Сознание больного заполнено лишенными «интеллектуальной переработки», непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания⁵¹ — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение На мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бегством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опасность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит восторженно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные действия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возникает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, представление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспитывают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значения, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает первично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфозы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подвергаются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувственного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сменяют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантастическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обычно предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его зарежут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Источник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть — «шайка» или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О. В. Кербикова (1948), превалируют «ножи и наганы». Больной часто видит орудия расправы в руках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются необыкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борьбы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира — антагонистический (манихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оставаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше). Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда предчувствие или переживание необычных событий сопровождается экстатическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознанными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развиться лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки. Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизофрении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуществу ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные формы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежутке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он беднее и симптомами, и содержанием.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бреда — с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности картины депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тревожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тяжелых или позорных. Несчастья больного существуют не только в настоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По выражению J. Seglas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Меланхолик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действительных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болезни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. «Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом» (Лю-И-ТЭ, 1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наиболее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения (виновности), недостойности, разорения. Источником настоящего, грядущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам больной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгранично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — больной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах последовательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда является бред осуждения (обвинения). В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих случаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании которых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко развивается с известной этапностью — от монотематического бреда (например, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффекта не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессивного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вообще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преимущественно больным в возрасте за 50 лет.

Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обычно маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегаломания), которые распространяются на личность больного, его социальное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем необыкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возможностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фамилии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства — общественное положение; в ряде случаев называют себя властителями вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденностью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могущества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех случаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материальное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями о своем высоком социальном положении. В других случаях высказывают самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бредом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать счастливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систематизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо — в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргументируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден, порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная основная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются противоречивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождается бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается соответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда, украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, самодельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах развития бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хронических болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.

Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелого возраста, нередко в старости.

Бред психогенный (бред реактивный) возникает как реакция на некоторые виды острых или длительно существующих психических травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психической травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. соматический фактор и конституциональные особенности больного. Сома ический фактор особенно важен в случаях острого развития некоторых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принимает участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологической структуры психогенный бред обычно проявляется расстройствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм психогенного бреда.

Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем, что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обозначается как «железнодорожный» параноид. Классическое описание этого психопатологического состояния принадлежит С. Г. Жислину.

«Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред преследования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям. Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно резким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода „ситуации“, шаги: раздавал свои вещи с целью „умилостивить преследующих“, умоляя их оставить ему жизнь; в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рельсы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубийство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаруживали уже в следующие 1-2 дня полную критику к случившемуся с ними и выздоравливали»⁵².

Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпывалась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обыденным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигательная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней обстановки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и у лиц, совершающих авиарейсы.

Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям психопатологических проявлений являются бред в иноязычном окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих). Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме психической изолированности. В этих случаях возникает обычно неразвернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых расстройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обстановки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физическая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные «на ногах», соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в иноязычном окружении; материальные затруднения, предстарческий возраст — при бреде тугоухости.

Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бредом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессивным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования, реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), сутяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содержанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слов и выражений. Когда «передается» первичный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые формы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аффективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случаев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюцинации (например, религиозного содержания). Острые формы индуцированного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число лиц — так называемое «помешательство толпы».

Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:

1.                  продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие общего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникает между лицами, находящимися в родственных или супружеских отношениях;

2.                  бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать установкам индуцируемого;

3.                  доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной «заряженностью», своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его слова получают гораздо большую убедительность;

4.                  индуцируемый должен обладать определенной психической предиспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследственными причинами у родственников). При острых формах индуцированного бреда, в частности при «помешательстве толпы», дополнительным фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физическое утомление (например, в воинской части) или же определенные социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и иного содержания.

Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочными суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.

Многие психиатры считают, что различия, существующие между бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определенностью, позволяющими проводить надежное разграничение между этими двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суждений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых других ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные суждения подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что между ошибочными суждениями и бредом не существует четких границ. J. Seglas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gelma, поставивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуждениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно⁵³.

Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, желания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде случаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными депрессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, характерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжного бреда после действительной серьезной несправедливости, допущенной в отношении больного, или бреда супружеской неверности после того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное расстройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на основании длительного наблюдения больного.

Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явлениями возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отношения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как правило, кратковременно. Во всех остальных случаях «я» больного с навязчивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C. Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширяться в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверхценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изобретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случаев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, связанным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памяти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях редукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхценных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей должен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологическими симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных идеях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях «я» больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях «я» больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становится трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях «я» больного может начать противостоять существующему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциальный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более позднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстройства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Навязчивые идеи

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять.

Термин «навязчивые идеи» предложен И. М. Балинским и использовался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической академии¹⁸. Во французской литературе ему соответствует термин «obsession», а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K. Jaspers (1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относительно. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К отвлеченным навязчивостям принадлежат болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о причинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием «Grubelsucht» впервые описан в 1868 году W. Griesinger’oM. Он заимствовал для обозначения расстройства, слово «grubeln» (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам определял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеаторный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое («почему Земля круглая?»; «где верх, а где низ Земли?» и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H. Legrand du Saulle (1875), подробно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры.

«Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: «Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет только ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на тротуаре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происшествии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?» и т.д.¹⁹

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Болезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме «клише». У других больных в разные периоды расстройство может затрагивать самые необычные темы.

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запомнить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. Например, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться самых различных предметов и явлений. Считают число пройденных шагов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стремятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, названий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J. Charcot и V.Magnan’oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивостям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каждое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуалами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопровождаются определенным значением, ограждающим больного от неприятностей — речь идет о ритуале.

Образные навязчивости очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, боязнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуациям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозначают предмет страха и сочетаются со словом «страх», предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют «сад греческих корней в полном цвету»²⁰. Преобладающее число приводимых в психиатрической литературе фобий встречается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часто приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахождении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присутствии посторонних лиц и др.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фобии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описаны J. F. Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнениями, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходимо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет возможности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почтовый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почтовый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адреса и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной делает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнениях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возникать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться при произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится, что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. У больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у матери — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично выругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные наблюдения французских психиатров, показывающие возможность перехода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась постоянным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем критериям, свойственным навязчивым явлениям вообще.

В один из периодов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и действовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным неприятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. Расстройство не является в психопатологическом отношении однородным. Существуют навязчивые движения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровождаются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение ненужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передергивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно стереотипна.

В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивыми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям относятся и ритуалы — простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы возникают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представлениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуального действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой определенные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являются и различные защитные словесные выражения. В некоторых случаях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем заняться не может.