Патология познавательных процессов, эмоций и воли
 Скачать 115.12 Kb.
|
Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса)Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основывается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности процесса мышления, а также на логических особенностях его построения. Немс дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом случае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют расстройства мышления по содержанию. К последним относят явления навязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные психопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мышления. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса. Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей. Мышление аутистическое (Аутизм; E. Bleuler, 1911) — мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными установками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью. Мышление аффективное (мышлениедереистическое)использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях. Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда «застревают» на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное. Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, когда задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышления возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом. Симптом «закупорки мышления» следует дифференцировать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептический синдром). Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей воспринимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Больные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно задерживаются, «кружатся» на одной мысли. Всегда занижена самооценка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном отношении, «поглупевшими». Заторможенное мышление в описанной форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьшение числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моноидеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне сниженного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической деятельности, в частности процесса мышления при органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных типов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения). Мышление инкогерентное (мышление бессвязное)характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем наблюдается «распад переживаний» (K,Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный набор слов. Мышление инфантильное — мышление, объединяющее несовместимые мысли и понятия17, не проводящее различий между субъективными представлениями и объективными явлениями действительности. Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разновидность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативного процесса определяется не фактами реальной действительности, а преимущественно или исключительно господствующими в данный момент аффективными переживаниями. Мышление обстоятельное — форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и оперируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчерпана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыдущая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В противоположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев обстоятельность мышления захватывает лишь определенную группу представлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяльный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоятельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или тугоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психиатрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин «мышление обстоятельное». Прилагательным «вязкий» лучше характеризовать особенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций). Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий. Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей побочными. Мышление персеверативное сопровождается затруднением и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит «застревание» в сознании одной мысли или представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повторяет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания. Мышление разорванное характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей, употреблением неологизмов. Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным. Мышление символическое — мышление, оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл. Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и изменчивостью установок. Мышление соскальзывающее — отклонение начавшегося ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на побочные мысли, которые заменяют главные, Утрата логической связи может быть полной или частичной, В последнем случае остается некоторая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситуацией. Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том, что мысли в их голове «теснятся» и они думают «с необыкновенной легкостью». Усиливаются образность и конкретность мышления, получающие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суждения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемостью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельствами. O. Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ускорение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей) обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления. М е н т и з м (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное возникновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождаемых образными представлениями, ни на одном из которых не могут задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а равным образом и реакция на них самого больного носят тягостный характер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, вариантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, промежуточном между сном и бодрствованием. Бред Бред — совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении. Основными признаками бреда являются: 1. субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений; 2. невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов; 3. несоответствие субъективных убеждений объективной реальности (K.Jaspers, 1913). Сам K. Jaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описания. Таким методом являлась для K. Jaspers’a основанная на философии существования (экзистенциализме) «феноменологическая интуиция». С ее помощью исследователь способен «вжиться в мир больного» и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и непонятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем случае, по мнению K. Jaspers’a, налицо стержневое (основное) расстройство — «первичный феномен», характеризующий подлинный бред. Стремление охватить бред в его стержневой части — невозможности «вживания» — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, понимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K. Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В отечественной психиатрии феноменологический метод K. Jaspers’a, примененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частности бреда, неоднократно подвергался критической оценке. «Идеалистические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в проблеме бредообразования»36. Теоретические положения K. Jaspers’a объясняющие возможность понимания генеза «первичного феномена», свойственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиатрами. Однако описание выделенных K. Jaspers’oM вариантов истинного, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда отечественных психиатров несомненной клинической реальностью37. В практической психиатрии термины «бред» и «бредовые идеи» употребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об «отдельных бредовых идеях». Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психического статуса больного: «бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает»38. Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различные психические расстройства — позитивные и негативные. Существуют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue’oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало содержание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отражала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологических симптомов, меняется в зависимости от самых различных факторов, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. «В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь больного с окружающим» (E.Kraepelin, 1912). По этим причинам могут исчезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного содержания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизмененным против прежнего содержанием. Так, распространенные в прошлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему времени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаические формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред «совести» — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середине XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W. Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K. Jaspers’oM, всегда необходимо учитывать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятельности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожалуй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бреда помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке медицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской неверности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бреда, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследователя, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных действий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, самоунижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совершения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случаев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у больного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверенностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появление бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред «лестничной площадки») характерно для развития бреда в позднем возрасте. С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за K.Jaspers’oM выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первичного бреда, по K.Jaspers’y составляют: 1. бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимаемого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого; 2. бредовое представление — внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла прежней жизни; 3. бредовое осознание-интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Jaspers, 1923;H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей измененное™. Так как здесь содержание «ощутимо лишь в рудиментарной форме» (KJaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) относят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его «подготовительному полю». Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным KJaspers’oM, отличается от первичного «понятностью» своего возникновения — «производностью» от других психопатологических феноменов-галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д. Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первого составляет нарушение абстрактного познания — «расстраивается отражение каузальных, причинных связей»39; основу второго — нарушение чувственного познания, возникающего в результате «галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания»40. Первичный бред (примордиальный бред (делирий) — W. Griesinger, 1868; бред интерпретации — P. Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K. Jaspers, 1913; H. Gruhle, 1929). Основу первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкования). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внешнего мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде всегда существует способность к неправильным умозаключениям (кривая логика).’Ложные интерпретации и «кривая логика» в извращенной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные переживания с «я» больного. При первичном бреде самым неожиданным образом истолковывается (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, высказывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же происходит и по отношению окружающих больного неодушевленных предметов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденного или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни. Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фактов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверлящим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образования новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная «бредовая работа» может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто клеветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начинают требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеждения. С этой целью они приводят «колющие глаза» доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом является соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающийся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или нескольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, отравление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подвергает анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события настоящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интенсивной, порою исступленной «бредовой работы», как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредового восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуждение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого заставляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый больной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредованного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и «кривая логика» — основной механизм бредообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изобретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первичный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоянством наблюдать сочетание «кривой логики» — рационального компонента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и «ложью», к которым прибегает больной для обоснования своих бредовых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде «воображения» (см. ниже). «Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления»41. Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем образность. Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит «ползучий» характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864). В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрозненные, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью. Состояние подобных больных французские психиатры сравнивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период своего избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — «пассивные преследуемые — преследователи». Правда, скоро обнаруживается, что и на новом месте они попадают в «сети наблюдения и вражды». Окружающее по-прежнему остается для них полным замаскированными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больного еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности своих болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следующий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: «Все становится понятным». Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может определяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом «активного преследуемого — преследователя». Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: «Он избегает, он защищается, он нападает». Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде. В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства. В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бредовой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит. Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болезни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сроки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффективные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образного бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции. Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случаев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, усложняется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же происходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бреда определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом «чужих детей» и т.п. Возникает политематический бред. Усложнение содержания происходит в первую очередь за счет появления или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного извне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в «чистом» виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), существовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия. Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин «бред притязания» предложен P. Serieux et I.Capgras (1909)42. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)43. Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у детей одними психиатрами утверждается положительно, другими — отрицается. Так, H. Maudsley (1871) писал о том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5-6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до возраста в 12-13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуцировать бредовые идеи. У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации: «смеются», «толкают», «плюнули в тарелку» и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой невозможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, индеец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имеющиеся к настоящему времени катамнестические исследования однозначного ответа пока не дали. Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бреда встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред притязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35-40 лет. Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возникает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпретативный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, остающегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70-80 лет. Особенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и реформаторства. |