учебная История болезни . Атопический дерматит. История болезни. Педиатрический факультет кафедра пропедевтики детских болезней
 Скачать 57.29 Kb.
|
1 2 Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Заведующий кафедрой: д.м.н. Моисеев Анатолий Борисович Преподаватель: Гуськова Яна Андреевна, ассистент ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. ребенка: Ермакова Арина Дмитриевна Возраст: 7 лет 7 месяцев 6 дней Дата поступления в стационар: 06.04.2021г. Дата курации: 12.04.2021г. Основной диагноз: Атопичесекий дерматит, эритематозно-сквамозная форма Сопутствующие заболевания: отсутствуют Куратор: студент 3 курса Педиатрического факультета группы 2.3.03а авыаловдлрывфлдаорвфыдлаорвы Ащвыаолды ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.: Ермакова Арина Дмитриевна Дата рождения: 06.09.2013г. Возраст: 7 лет 7 месяцев 6 дней Пол: женский Постоянное место жительства: г. Калуга, пл. Победы, д. 9, кв. 73. Какое детское учреждение посещает: МБОУ Средняя общеобразовательная школа № 15 г. Калуги Мать: Ермакова Зоя Леонидовна (44 лет) Место работы матери: МВД. Отец: Ермаков Дмитрий Анатольевич (48 лет) Место работы отца: Специалист по снабжению. Аллергические реакции: конская шерсть, коты (именно самцы), пух, иногда бывают реакции на домашнего хомяка, пищевые красители. Дата поступления в стационар 06.04.2021г. Дата курации 12.04.2021г ЖАЛОБЫ Жалобы на момент поступления: кожные высыпания, которые сопровождаются небольшим зудом. Жалобы на момент курации: отсутствуют. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Первые симптомы заболевания появились на 1 год жизни, которые были спровоцированны большим употреблением киселя (краситель)- кожные высыпания в области коленных, локтевых сгибов и после школы высыпания на кончиках пальцев. В год ездили в Египет, была сильная реакция на укусы москитов. В детстве был сильный и резкий набор веса, но прошел сам по себе. Периоды ремиссии и обострения периодически меняются. Посещали платные клиники. На учете у аллерголога с 21 января 2021г. Назначенные препараты не помогали избавится от высыпаний надолго. Самостоятельно используют акридерм, нафтадерм, крем унна. Во время нахождения во влажном климате, высыпания пропадают. 06.04.2021 – поступила в стационар. Заключение: На основании жалоб на высыпания в области локтевых, коленных сгибах и кончиках пальцев, небольшой зуд в области высыпаний. Которые провоцируются после приема аллергических триггеров (интенсивно окрашенных продуктов, котов, конскую шерсть, пух) АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Семейный анамнез У отца авитаминоз, у родного брата аллергия на подшерсток котов, не подтвержденная бронхиальная астма. Хронические заболевания – изгиб желчного пузыря. Операций и травм не было. Генеалогическое древо  I – не отягощен II – отце: авитаминоз III – Брат – аллергия на подшерсток котов, не подтвержденная БА Заключение: аллергически не отягощен. Антенатальный период развития Ребенок от третьей беременности. Протекала физиологически. Мать стояла на учете в женской консультации, принимала витамины. Не употребляла алкоголь, не курила. Роды в срок – 39 неделя. Вес при рождении -3800 г, длина – 53 см. По Апгар 7-8. Ребенок рос и развивался в соответствии с средневозрастными нормами. Аборт по медицинским показаниям. Ребенок регулярно находился на осмотре у врача-педиатра Нервно психическое развитие В 1 месяц ребенок фиксировал взгляд и пытался следить за их движением В 2 месяца ребенок удерживал голову в положении лежа, поворачивал ее из стороны в сторону в ответ на звуковые раздражители. Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним В 3 месяца гулит, удерживает голову в вертикальном положении В 4 месяца поворачивается со спины на бок, пытается захватывать игрушку, оживленно смеется при общении с родителями В 5 месяцев при поддержке под мышки упирается ногами о твердую поверхность. Поворачивается со спины на живот. Различает знакомые и незнакомые лица. В 6 месяцев поворачивается с живота на спину, хватает игрушку, кушает с ложки, снимая еду губами. В 7 месяцев самостоятельно сидит, начинает ползать, произносит отдельные слоги. В 8 месяцев сам садится, сидит, встает у опоры, переступает, держась за опору. В 9-10 месяцев ходит у опоры или при поддержке за обе руки, влезает на невысокую поверхность и слезает с нее, подражает движениям взрослым В 11-12 месяцев самостоятельно стоит, делает первые самостоятельные шаги, говорит первое слово В 1-1,5 года ходит самостоятельно. Говорит около 30 слов к 1,5 лет. Подвижен и любопытен. Характеристика развития до 1 года В 7 месяцев переведен на искусственное вскармливание. В 5-6 месяцев начало ввода прикорма. Мать не помнит, на что были аллергические реакции у ребенка на момент прикорма. Питание Полноценное питание (завтрак, обед, ужин). В школе питается в столовой, но старается не употреблять аллергенные продукты или «ярких» продуктов (красное яблоко, винегрет). В ресторанах быстрого питания не питаются. Перенесенные заболевания ОРВИ 1-2 раза в год. В детстве был трахеобронхит, гайморит. Профилактические прививки Все прививки проставлены согласно календарю вакцинации. Ветряной оспой переболела, проба манту – отрицательная. в первые 24 часа жизни Первая вакцинация против вирусного гепатита B на 5 день жизни Вакцинация против туберкулеза 1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита B 2 месяца Третья вакцинация против вирусного гепатита B Первая вакцинация против пневмококковой инфекции 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции 4,5 месяцев Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции 6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусного гепатита B Третья вакцинация против полиомиелита Третья вакцинация против гемофильной инфекции 12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусного гепатита B 15 месяцев Ревакцинация против пневмококковой инфекции 18 месяцев Первая ревакцинация против полиомиелита Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции 20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита 6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита 6 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза Аллергический анамнез Аллергические реакции на пищевые красители, конскую шерсть, котов, пух. Социально-бытовой анамнез Живет в полной семье. Ребенок общительный и дружелюбный. Обстановка в семье доброжелательная. У ребенка своя комната. Имеется домашнее животное – хомяк. Распорядок дня Подъем в 7:30, посещение школы. Примерно к 16:00 приходит домой, ложится спать поздно. Эпидемиологический анамнез Контакта с больными туберкулезом, гепатитом, герпесом, ВИЧ-инфицированные отсутствуют. Коронавирусом переболела в прошлом году. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Общий осмотр: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение – нормостеническое, аппетит хороший, настроение бодрое, положительные эмоции. Температура 36.6. Симптомы токсикоза отсутствуют. Физическое развитие: Возрастная группа: на момент курации 12.04.2021, ребенку 7 лет 7 месяцев 6 дней, возрастная группа 8 лет. Осмотр: внешний вид соответствует календарному возрасту. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа
Заключение: физическое развитие выше среднего, тк показатель роста высокий, гармоничное, поскольку разницы между показателями роста и веса 1 коридор. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам
Заключение: физическое развитие среднее, тк рост средний. Гармоничное, тк показатели роста и массы находятся в одной оценочной категории. Отмечается пограничный высокий показатель массы и окружности головы. Индекс Тура= 66-53 = 13 ИМТ: 17,26 кг/кв.м. – соответствует средневозрастной норме. Телосложение пропорциональное, тк. Индекс Тура укладывается в интервал от n до 2n (где n-возраст в годах) Заключение: физическое развитие выше среднего, гармоничное. Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой. Кожа бледно-розового цвета, на момент осмотра на локтевых сгибах имелись остаточные следы высыпаний. Слизистые оболочки полости рта и зева розовые, блестящие, чистые, влажные, гладкие, патологические элементы отсутствуют. Конъюнктивы бледно-розовые, блестящие, чистые, влажные, без патологических изменений. Губы бледно-розовые, чистые, без патологических изменений. Склеры белого цвета. Придатки кожи без патологических изменений. Волосы густые, блестящие, цвет светло-русый. Ногти бледно-розового цвета, патологических изменений не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Влажность кожи понижена, тургор снижен, отеки отсутствуют. Заключение: снижение влажности и тургора кожи говорит о обезвоживании организма. Со стороны придатков патологических изменений нет. Костно-мышечная система. Телосложение правильное, поза свободная, объем движений полный, осанка правильная, ноги прямые. Форма головы, размер соответствуют возрасту, деформации отсутствуют. Прикус правильный, состояние зубов удовлетворительное. Форма грудной клетки без патологических изменений, над- и подключичные ямки обозначены слабо, эпигастральный угол приближается к 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка умеренно податлива, умеренно эластична, при пальпации болезненность отсутствует, симметрична. Голова расположена вертикально, шейно-плечевые углы симметричны, ключицы на одном уровне, пупок на срединной линии. Остистые отростки расположены вертикально, линяя проведенная по остистым отросткам отросткам прямая углы лопаток на одном уровне, болезненность отсутствуют. Верхние конечности симметричны, положение свободное, деформации отсутствуют. Нижние конечности симметричны, положение свободное, деформации отсутствуют. Верхние и нижние конечности пропорциональны относительно туловища. Заключение: со стороны кожно-мышечной системы патологических изменений не выявлено. Мышечная система. Развитие мышц умеренное, тонус нормальный, безболезненные, мышечная сила одинакова на симметричных конечностях и соответствует возрасту. Заключение: со стороны мышечной системы патологических изменений не выявлено. Органы дыхания. Положение свободное, цианоз, кашель и мокроты отсутствует. Дыхание спокойное, бесшумное, безболезненное. Голос не изменен. Фаланги пальцев рук и ног и ногтей без патологических изменений. Дыхание через нос свободное, носовые ходы чистые. Кожа вокруг носа без изменений. Слизистые оболочки ротовой полости, задней стенки глотки, зева, розовые, блестящие, чистые, патологических элементов нет. Небные миндалины розовые, чистые, блестящие. Грудная клетка коническая и симметричная. Обе половины участвуют в акте дыхания, патологических изменений межреберных промежутков нет. Патологических изменений в виде «сердечного горба» нет. Податливая, эластичная, безболезненная. ЧД 22 в минуту, что соответствует возрасту. Дыхание умеренной глубины, регулярное, соотношение вдоха и выдоха 3:1. Грудной тип дыхания, одышка отсутствует. Акт дыхания происходит без вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка умеренно эластична, резистентность соответствует средневозрастной норме. Движения обеих половин грудной клетки при дыхании симметричны. Болезненность отсутствует. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки, при проведении сравнительной перкуссии. Топографическая перкуссия:
Перкуторные границы соответствуют средневозрастной норме. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы и хрипы отсутствуют. Заключение: Патологических изменений со стороны дыхательной системы нет. Сердечно-сосудистая система. Положение свободное, цианоз, отеки и отдышка отсутствуют. Отставания в физическом развитии нет, развитие верхних и нижних конечностей тела пропорционально. Фаланги пальцев рук и ног и ногтей без патологических изменений. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки в виде «сердечного горба» - отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация аорты в яремной ямке отсутствуют. Набухание шейных вен, патологические пульсации отсутствуют. Венозная сеть развита умеренно. Периферическое кровообращение не нарушено. При пальпации верхушечный толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы. Сердечное дрожание не выявлено. При пальпации височных, сонных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы отмечается симметричная пульсация. Пульс на лучевых артериях 84уд/мин, соответствует средневозрастной норме (возрастная норма 80-120), умеренного наполнения и напряжения, симметричный, синхронный. При пальпации вен не отмечается уплотнения, болезненности, варикозного расширения, набухания, пульсации яремных вен нет. Измерение АД на плечевых артериях 100/70мм.рт.ст., на бедренных артериях 110/80. Показатели соответствуют средневозрастным нормам, по расчетным формулам Сист АД 90+2*7=104, Диаст АД 60+7=67. Допустимые колебания Сист 90-104, Диаст 58,5-73,5. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка составляет 3 см. Перкуторные границы соответствуют возрасту. При аускультации ЧСС 84 уд/мин в покое, что соответствует возрасту (норма 80-120), выслушиваются громкие тоны, ритмичные. При проведении аускультации, во всех точках аускультации, за исключением 2 точки аускультации, патологических изменений не выявлено. Выслушивается шум у левого края грудины во II межреберье справа, в течение всей систолы, начинающийся с I тоном и продолжающийся вплоть до II тона без паузы. Заключение: Выявлен патологический сердечный шум. Симптомов сердечной недостаточности нет. Пищеварительная система Аппетит в порядке. Положение свободное, отставания в физическом развитии нет. При осмотре цианоз, желтушность и гиперемия отсутствуют, влажность кожи пониженная. Волосы светло-русые, мягкие, густые, ломкости нет, выпадение волос, перхоть не наблюдается. Ногти розовые, овальной формы, не ломкие, не слоятся, исчерченность отсутствует. Склеры белые, иктеричность отсутствуют. Отеков нет. Асцит отсутствует. Снижение тургора и влажности кожи свидетельствует об обезвоживании. Губы бледно-розовые, влажные, без трещин и патологических элементов. Слизистые оболочки ротовой полости, зева, задней стенки глотки, розовые, чистые, влажные, патологических изменений нет. Язык влажный, розовый, без налета. Кариозных изменений и разрушений зубов нет, эмаль белая. Твердое небо правильной формы. Запах изо рта отсутствует. Живот не увеличен в объеме, округлой формы, симметричный, патологических изменений нет. Перкуссия живота безболезненная, над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Асцита нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, чувствительность не увеличена и болевых точек не выявлено, урчание отсутствует, расхождения прямых мышц живота нет, поверхностно расположенные опухоли и увеличенные органы не определяются. При глубокой пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско, патологических изменений не обнаружено. Шум перистальтики не изменен. Печень и желчевыделительная система Область правого подреберья без изменений, нет ограниченного выпячивания и асимметрии. Границы абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова:
Границы и размеры печени по методу М.Г. Курлова:
Перкуторные границы печени соответствуют возрастной норме. При пальпации печени нижние границы не выступают за край реберной дуги, по передней срединной линии менее 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка. Нижний край закругленный тонкий, плотной эластичной консистенции, контуры гладкие и ровные, подвижный, легко смещается, болезненность отсутствует. Пальпаторные границы печени соответствуют средневозрастной норме. Локальная глубокая пальпация в болевых точках: точке Дежардена (головка), зоне Шоффара (тело), точке Мейо-Робсона (хвост) безболезненна. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, мягкий, без непереваренных остатков пищи, без примесей слизи и крови. Заключение: Патологических изменений со стороны пищеварительной системы нет. Органы кроветворения Склеры белого цвета, иктеричность отсутствует. Конъюнктивы бледно-розовые, чистые, блестящие, влажные. Губы бледно-розовые, влажные, без трещин и патологических элементов. Слизистые оболочки ротовой полости - розовые, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических изменений нет. Зев– слизистые розовые, чистые, влажные, без налета. Небные миндалины розовые, чистые, влажные, не увеличены, без налетов. На коже и слизистых оболочках патологических изменений нет (кровотечения, геморрагическая сыпь, отсутствуют кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку и мышцы). Форма суставов верхних и нижний конечностей правильная, величина симметричных суставов одинаковая, изменений кожи над суставами нет, отеков нет. При пальпации болезненность и повышение температуры над суставами не наблюдается. Объем движений полный, безболезненные и симметричны. Лимфатические узлы При осмотре лимфоузлы не определяются. На коже спины и груди нет расширения поверхностной капиллярной сети. Пальпация лимфатических узлов:
При пальпации лимфоузлов патологии не выявлено. Селезенка. Селезенка не пальпируется методом «соскальзывающей» пальпации. Перкуссия селезенки:
Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки соответствуют средневозрастной норме, селезенка не увеличена. Заключение: Патологических изменений в органах системы кроветворения нет. Мочевыделительная система. Желтушности, гиперемии, цианоза и отеков нет. При осмотре поясничной области патологических изменений нет, симметричная, без гиперемии и припухлости. В надлобковой области выбухание отсутствует. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, нет воспалительных изменений. При пальпации области поясницы, крестца и нижних конечностей отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации отсутствуют. Измерение артериального давления методом Короткова на плечевых артериях - 100/70мм.рт.ст., на бедренных артериях - 110/80. Показатели соответствуют возрастным средневозрастным нормам, по расчетным формулам Сист АД 90+2*7=104, Диаст АД 60+7=67. Допустимые колебания Сист 90-104 и Диаст 58,5-73,5. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация безболезненна. Мочевой пузырь методом глубокой скользящей пальпации не пальпируется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочевой пузырь и мочеточниковые точки безболезненны. При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений нет. Со слов матери, количество выделенной мочи за сутки 850 мл (средневозрастная норма 700-1000 мл). Мочеиспускание 6-8 раз в день, свободное, безболезненное, недержания мочи нет. Моча светло-желтая, прозрачная, без патологических примесей, осадка нет. Заключение: Патологических изменений в мочевыделительной системе нет. Заключение по результатам объективного клинического исследования: На момент обследования выявлено поражение кожи в виде кожных высыпаний. Патологических изменений в других органах и системах не выявлено, за исключением сердечного шума из-за незакрытого овального окна. Данные лабораторных исследований. 1 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||