Перечень учебных элементов Внутренняя картина болезни (вкб)
 Скачать 2.38 Mb.
|
|
Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак: 1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния,анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным. 2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные). 3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей». 4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности. 5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам. Количество суицидальных попытокпри онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Частота и выраженность психических реакцийна онкологическую патологию зависит во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов, немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера. Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания.Выделяют, как правило, следующие этапы:поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Феноменологически клинические параметры представлены в следующем виде. + Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром, общее беспокойство,выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. На следующем этапе —«поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является такая симптоматика как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая. Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе —предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. На четвертом этапе — «послеоперационном» — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический. Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а накатамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями — инвалидизацией, утратой привлекательности и т.п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере. Вопрос о специфичности психологических феноменов и психопатологических нарушений при онкологических заболеваниях различной локализациизанимает исследователей в течение многих лет. По мнению А.В.Ромасенко и К.А.Скворцова, в течение длительной фазы развернутой болезни можно иногда усмотреть и специфику органов. Так, авторы считают, что при раке легкого наблюдается продолжительный латентный период болезненных ощущений и отсутствие определенных явлений со стороны нервно-психической сферы. Затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вместе с тем вялости. При экзофитном раке шейки матки определяются ощущения внезапного постарения, в некоторых случаях появление сексуальных перверсий, весьма резко ощущаемых в сновидениях. Рак печени, захватывающий и поджелудочную железу, сочетается с онирическими и гипнагогическими феноменами. Желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки. Примерно треть злокачественных новообразований у женщин локализуется в гениталиях, а рак шейки матки является наиболее частым видом злокачественных опухолей женской половой сферы. К тому же доброкачественные опухоли гениталий значительно увеличивают число онкогинекологических больных. Психогенные реакции чаше наблюдаются у женщин, страдавших в прошлом неврозами, вегетативной неустойчивостью. Наряду с тревожно-депрессивным синдромом, пониженным фоном настроения, главной психической травмой является чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции. Заболевание раком молочной железы сопровождается тяжелым психологическим стрессом. У таких больных возникает чувство потери женственности и как следствие — неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью. Существенную роль играют сексуальные расстройства при опухолях подовой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сексуальные симптомокомплексы как снижение либидо и аноргазмия, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов — сухости влагалища, явлений уретрита, вследствие атрофии и других расстройств в уроге-нитальной области. Психология отношений мать - дитя - врач. ПСИХОЛОГИЯ ОТНОШЕНИЙ МАТЬ—ДИТЯ—ВРАЧ Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний и прежде всего знаний этапов психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные и нарастающие изменения. Выделяют три этапа такого развития личности. Первый этап обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, а он отличается вначале более простым (3—5 лет), а затем более совершенным (9—12 лет) процессом выделения себя из окружающей физической и социальной среды. К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3—5 лет ребенок осваивает категории пространства и времени. Это выражается в том, что он начинает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимениями «я» и глаголом в первом лице. В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. При различных заболеваниях в этом возрасте могут появиться состояния измененного сознания типа делириоз-ных и сумеречных, навязчивые расстройства, главным образом моторные: движения и действия, страхи, лабильность аффектов, патологические варианты игрового пере-. воплощения, патологические фантазии и рудиментарные галлюцинации. С 7 лет дети начинают довольно определенно дифференцировать правую и левую стороны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о «схеме тела» в развитии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем «я». Продолжается созревание временных представлений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентироваться в днях недели. Возраст 7 —11 лет характеризуется тем, что ребенок приобретает способность наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами строить план действия в уме.. Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуального стереотипа личности (до 15 —16 лет). В это время формирующееся индивидуальное еще в значительной мере эгоцентрично. Для ребенка его индивидуальное в этот период переживается как более актуальное, чем общественное. В этом возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С этого периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего. Третий этап — это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16—21 год). Взаимоотношения ребенка с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте. Каждый из этапов наряду с генетическими качествами отражает еще и влияние окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредных факторов. Советские психологи указывают на несостоятельность тенденции сводить психическое развитие ребенка к простому накоплению учебных приобретений, отрицать наличие в нем специфических движущих сил и законов. В действительности развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. С давних пор известно, что различные болезни (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) могут остановить психическое развитие ребенка. Астенические симптомы, возникшие в связи с болезнью, вызывают задержку развития, которая в дальнейшем, как правило, компенсируется. В зависимости от выраженности бывшей астении и длительности задержки развития могут проявляться более или менее выраженные черты психического инфантилизма. В формировании указанных черт большую роль играет отношение родителей, которые из-за болезни Начинают излишне щадить ребенка, ставить его в особые условия, выполнять все желания и т. д., т. е. способствовать еще большей задержке развития. Задержка развития может возникнуть только в результате так называемой педагогической запущенности и при наличии явлений «госпитализма». В этих случаях в результате болезни ребенок лишен возможности получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Психическая депривация — это состояние, которое возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Экспериментальная депривация может быть у лиц, специально изолированных от внешнего мира. Она возникает при так называемой социальной изоляции («волчьи дети») и если дети воспитывались и вырастали без контакта с людьми или с раннего возраста находились в детском доме, доме ребенка, недельных яслях, в больнице. Такая ситуация приводит к недостаточным эмоциональным контактам, оставляет детей пассивными, не развивает нужных навыков, ловкости, умственных способностей. Под фрустацией понимают кратковременное состояние замешательства, вызванное собственной несостоятельностью в выполнении задания, упреками окружающих. Фрустация может возникнуть при лишении ранее удовлетворяющихся потребностей. У детей наиболее четко выражено различное отношение к болезни и к пребыванию в больнице. Это зависит, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка, от условий, в которых он воспитывается, а с другой — от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей. У детей в результате того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного сознания болезни. В младшем возрасте еще не определилось «чувство болезни», в связи с чем жалобы ребенка, как правило, скудны, невротические и психогенные реакции на болезнь встречаются редко. В пубертатном возрасте значительно повышается готовность к ипохондрическим переживаниям, что, по-видимому, обусловливается усилением в этом возрасте Интеро- и проприоцептивной импульсации и гормональной перестройкой. Заболевание ребенка—это всегда трудная ситуация Для семьи. Это нарушение установившегося стереотипа отношений в семье, сна и бодрствования ее членов. Реакция ребенка на болезнь во многом зависит от поведения родителей и тех форм воспитания, которые существу, ют в семье. Если родители проявляют всегда повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорят о больнице, то помещение такого ребенка в больницу вызывает у него неизменно чувство страха, особенно если речь идет о ребенке дошкольного возраста. Если позволяет время, то госпитализацию нужно готовить постепенно, ребенку говорят о больнице, о других детях, стараются уменьшить страх перед людьми в белых халатах, перед процедурами. Надо помнить, что для дошкольника большое значение имеет игровая ситуация и помещение в больницу также должно содержать этот игровой компонент. Часто дети, которые воспитываются в условиях «кумира семьи», в больнице оказываются совершенно беспомощными, так как не имеют навыков самообслуживания и могут подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к своему состоянию здоровья, испытывать в связи с этим страхи или скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагаются в домашних условиях при любом недомогании. Поведение родителей при тяжелых и внешне тягостных состояниях часто оказывает неблагоприятное влияние на больных детей. Так, состояние удушья при бронхиальной астме может вызвать у родителей тревогу, которой индуцируется больной. Вид эпилептического припадка производит тягостное впечатление на взрослых и тем более на детей. Если ребенок видит эти состояния, ему необходимо в доступной форме объяснить причины и необоснованность тревоги. При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. В это время ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей она переходит в хорошие отношения с обслуживающим персоналом и товарищами, у других может переходить в состояние отчаяния, ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдает^ ся бурная реакция отчаяния с требованиями взять домой или он тихо и монотонно плачет. Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно настоящее отсутствие матери и не имеет значения обещание, что мама' придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу 1-го года, и с этого времени можно наблюдать и патологические реакции на «отрыв» от матери. Ласковый уход, игрушки, терпеливое обращение, как правило, в большинстве случаев способствуют «привыканию» ребенка к больничной обстановке, переключе-: нию его интересов и восстановлению нормального состояния психики и нарушенных функций. В реакциях на госпитализацию в первую очередь сказываются особенности воспитания ребенка. Иногда эти реакции бывают настолько необычны, что дают основание предполагать патологию психической деятельности (олигофрения, психопатоподобное поведение при органических заболеваниях, шизофрения). У таких детей в результате патологии психического развития (дизонтогенез) может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (межперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию плача. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В этих случаях необходима консультация психиатра. В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым, ребенок спокойно, без слез и . эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими. У детей с явлениями дизонтоге-неза наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности, а проявлением болезни, о лечении которой необходимо посоветоваться со специалистом — детским психиатром. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (сад — ясли), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции. Соматическое заболевание может вызвать у ребенка астенические симптомы: нарушение сна, повышенная утомляемость, слезливость, обидчивость. В зависимости от тяжести и длительности болезни выраженность астенических симптомов различна. Иногда на фоне астенических проявлений возникают страхи, особенно боязнь темноты, ночное недержание мочи. В ряде случаев отчетливо выступают симптомы, указывающие на задержку развития. У детей исчезают навыки самообслуживания, нарушается речь, опрятность, в поведении возникают реакции, свойственные детям более раннего возраста (школьницы начинают играть в куклы, говорят о себе в третьем лице и |