по терапии. Глава 14 - ПЯ. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
 Скачать 223.71 Kb.
|
|
Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний... Глава 14 Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Перфорация — образование сквозного дефекта (отверстия) в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в результате некробиотического процесса в области язвенного кратера с последующим нарушением целостности стенки органа, что приводит к постоянному попаданию содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, а также воздуха в брюшную полость с развитием перитонита. Перфорация язвы, как правило, возникает в период обострения язвенной болезни примерно у 80 % больных, однако может наступать у людей, не имевших симптомов пептической язвы (так называемые немые язвы — до 20 % больных). По частоте перфоративная язва занимает последнее, восьмое место среди основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота заболеваемости перфоративной язвой в Украине составляет 18 (по регионам — от 11 дона населения. По данным литературы, послеоперационная летальность при перфоративной язве зависит от времени, прошедшего с момента перфорации до оперативного вмешательства. Так, у пациентов, оперированных впервые часов, она составляет 2—4 %, 6—24 ч — 6 -8 %, свыше 24 ч — 25 % и более. Однако самые высокие показатели летальности отмечены у пациентов, оперированных по поводу сочетания перфорации и кровотечения. Перфоративная язва в Международной классификации болезней М КБ-10) К25 Язва желудка К25.1 Язва желудка острая с прободением К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением К25.5 Язва желудка хроническая или неуточненная с прободением К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К26 Язва двенадцатиперстной кишки К26.1 Язва двенадцатиперстной кишки острая с прободением К Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением К Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с прободе нием К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением К27 Пептическая язва неуточненной локализации К27.1 Пептическая язва неуточненной локализации острая с прободением К Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением и про бодением К27.5 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточнен ная с прободением Глава 14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 507 К27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточнен- ная с кровотечением и прободением. К28 Гастроеюнальная язва К28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением К Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением К Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением К Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением Классификация перфоративной язвы. Савельев, 2006) 1. По этиологии перфорация хронической язвы перфорация симптоматической острой язвы (гормональной, стрессовой и др. По локализации язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки ван тральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо теле желудка язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). 3. По клинической форме перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт. По фазе перитонита (по клиническим периодам фаза химического перитонита (период первичного шока фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса). Диагностика перфоративной язвы Диагноз перфоративной язвы может быть установлен при наличии следующих критериев клинические и анамнестические данные перфоративной язвы данные обзорной рентгенографии брюшной полости на наличие свободного газа (пневмоперитонеума), или пневмогастрографии, или фиброэзофагогастродуоденоскопии. Основные симптомы перфоративной язвы внезапная резкая (кинжальная) боль в эпигастральной области выраженное доскообразное напряжение мышц живота язвенный анамнез вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами исчезновение печеночной тупости. Дифференциальная диагностика Перфоративную язву чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями (рис. 14.1): — острый панкреатит обострение язвенной болезни острый аппендицит (когда желудочное содержимое стекает по правому фланку и скапливается в правой подвздошной области острый холецистит Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний... Реже: — с инфарктом миокарда тромбозом мезентериальных сосудов почечной коликой на почве мочекаменной болезни пневмонией спонтанным пневмотораксом расслаивающей аневризмой брюшного отдела аорты. Дифференциальная диагностика прикрытого прободения осложнена тем, что, несмотря на типичное для перфорации начало, спустя 15—30 мин или несколько позже острые симптомы прободения внезапно исчезают. Довольно быстро уменьшается, а затем и про- Обзорная рентгенография органов брюшной полости, пневмогастрография Свободного газанет методы обследования Сомнительная клиническая картина 1 Г ФЭгд е Свободный газ есть 1 У Пневмогастрография Экстренное оперативное лечение Прикрыт ая перфорация язвы, гастрит обострение язвенной болезни iУЗИiОстрый холецистит, острый панкреатит острый аппендицита не ври зм а брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь почечная колика ) ЭКГ Лапароскопия Рентгенография грудной клетки Тромбоз брыжеечных сосудов гангрена кишечника опухоли брюшной полости, болезнь Крона острый панкреатит, острый холецистита не ври зм а аорты П не вм они я , спонтанный пневмоторакс Рисунок 14.1. Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию полого органа Г пава 14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 509 ходит боль, дыхание становится свободным. Только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке, болезненность при пальпации и часто исчезновение печеночной тупости помогают врачу поставить правильный диагноз. При подозрении на прикрытую перфорацию необходимо тщательное взвешивание анамнестических, объективных данных и данных дополнительного обследования (пневмогастрография, ФЭГДС). Дифференциальная диагностика перфоративной язвы и обострения язвенной болезни представляют значительные трудности. Основным методом диагностики является фиброгастродуо- деноскопия. Общие симптомы для острого панкреатита и перфоративной язвы внезапное возникновение сильной боли, вздутие живота с задержкой стула, частая рвота. Важным диф ферен циально-диагностическим признаком является гиперамилаземия, характерная для острого панкреатита. Ведущий метод дифференциальной диагностики — экстренное ультразвуковое исследование. Клиническая картина перфоративной язвы и острого аппендицита будет во многом схожей при скоплении желудочного или дуоденального содержимого в правой подвздошной ямке Наиболее информативные методы дифференциальной диагностики — экстренное ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия. Перфорация опухоли желудка обычно наблюдается у больных старше 50 лети сопровождается симптомами, характерными для опухоли снижение аппетита, слабость, похудание предшествующий ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной об ласти. При остром холецистите боли наблюдаются после приема жирной жареной пищи, локализуются в правом подреберье, иррадиируют под лопатку справа. Боль сопровождается неоднократной рвотой. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики, иногда с желтухой При пальпации определяется напряжение мышц в верхней половине живота больше справа однако оно менее выражено, чем при перфорации полого органа. Зачастую пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, определяются положительные симптомы Ортнера, Мюсси — Георгиевского, Мерфи. Основной метод диагностики — экстренное ультразвуковое исследование. Клиническая картина, сходная с перфорацией полого органа, может быть при тромбозе и эмболии сосудов брыжейки. При этом заболевании больной беспокоен, меняет положение температура тела понижена, часто развивается коллапс. Живот вздут, однако значительно менее напряжен, чем при перфорации полого органа, печеночная тупость сохранена. При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружена кровь. Окончательный диагноз может быть установлен при лапароскопии. Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и боли в животе могут наблюдаться при почечной колике. В анализе мочи обнаруживаются неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе. Гастралгическая форма инфаркта миокарда может вызывать боль в эпигастральной области Однако напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы отсутствуют. Печеночная тупость сохранена. Основной метод диагностики — ЭКГ. Боль в верхней половине живота возможна при базальной пневмонии и плеврите. При этом заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38—40 С, выслушиваются перистальтические шумы, сохранена печеночная тупость, боли усиливаются при кашле и дыхании Дыхание поверхностное. При аускультации можно выслушать в нижних отделах грудной клетки хрипы или шум трения плевры. Диагноз пневмонии или плеврита подтверждается при рентгенологическом исследовании легких. При болях в животе, сопровождающихся болью в правой или левой половине грудной клетки, следует подумать о возможном развитии спонтанного пневмоторакса. При этом дыхание Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.. над соответствующим легким не выслушивается, при перкуссии выявляется коробочный звук, при рентгенологическом исследовании обнаруживается воздух в плевральной полости и колла- бированное легкое. Внезапная жестокая боль в верхней половине живота, подобная боли при перфорации полого органа, возможна при расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты. В данном случае пальпаторно в животе определяется неподвижное и болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Окончательный диагноз устанавливается при УЗИ. Клиническая картина В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно можно вьщелить три периода, которые, по сути, соответствуют фазам развития перитонита. Следует помнить, что чем ниже кислотность желудочного сока, тем выше скорость развития перитонита. Фаза абдоминального шока (фаза химического перитонита) — длится в среднем 6 часов. Первыми главным проявлением заболевания является боль, внезапная и резко выраженная. Она часто характеризуется как боль от удара кинжалом. Характерна иррадиация боли водно или оба плеча, межлопаточную область, под ключицу справа. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Часто наблюдается вынужденное положение больного — на правом боку с приведенными к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Нередко наблюдается брадикардия — 50—60 уд/мин (так называемый вагусный пульс. Артериальное давление понижено. Дыхание учащенное и поверхностное. Попытка сделать глубокий вдох сопровождается резким усилением боли. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, часто заметно втянута. Такого напряженного, доскообразного живота не бывает при других брюшных катастрофах Пальпация живота вызывает сильную боль. Отчетливо выражен симптом Щ еткина — Блюмберга. При перкуссии живота определяется резкая болезненность, особенно в зоне перфорации, характерно определение тимпанита над печенью (отсутствие печеночной тупости) — симптом Спижарного. Перистальтика кишечника в этот период, как правило, не выслушивается. Необходимо помнить о том, что у пациентов пожилого и старческого возраста, при ожирении и истощении напряжение мышц брюшной стенки может быть не столь вы раженным. Фаза мнимого благополучия (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции, которая длится примерно от 6 до 12 часов, требует особо внимания. В этот период боль в животе становится не такой резкой, больной чувствует себя несколько лучше, способен повернуться на другой бок. Дыхание становится свободнее и глубже. Чем больше времени проходит от момента перфорации, тем чаще пульс. Артериальное давление стабилизируется. Язык становится сухими обложенным. Отмечается некоторое вздутие живота. При пальпации брюшная стенка менее ригидна, однако сохраняется болезненность в эпига- стрии ив правой половине живота. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует. В случае прикрытой перфорации боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В ряде случаев при затекании желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплении перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если недостаточно изучен анамнез заболевания, врач может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита Гпава 14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 511 В этот период в связи с некоторым улучшением своего состояния пациенты иногда отказываются от осмотра, уверяют, что болезнь уже практически прошла, и очень неохотно соглашаются на операцию. Фаза разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса) развивается по прошествии 12 часов с момента перфорации. Состояние пациента прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным. Ведущим клиническим проявление является повторяющаяся рвота, которая обезвоживает и обессиливает пациента. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышается, частота пульса достигает 100—120 ударов в минуту, артериальное давление снижается. Язык сухой, обложен налетом в виде корок грязно-коричневого цвета. Живот, как правило, вздут, при пальпации болезненный на всем протяжении. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника отсутствует, в отлогих местах можно определить большое количество жидкости. Атипичная перфорация — наблюдается достаточно редко, примерно в 5 % наблюдений. В забрюшинную клетчатку могут перфорировать язвы, расположенные в карди альном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки. При перфорации язв кардиального отдела желудка воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки эмфизема появляется в области пупка, поскольку газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печении в правой поясничной области. При атипичной перфорации клинические проявления не столь выражены, как при перфорации в брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Превалируют симптомы интоксикации и полиорганной недостаточности. Если несвоевременно диагностирована атипичная перфорация, могут развиться достаточно тяжелые гнойные осложнения со стороны как брюшной полости (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников и др, таки забрюшинной клетчатки (флегмона забрюшинной клетчатки и др.). Лабораторная диагностика Лабораторное обследование при перфоративной язве играет вспомогательную роль. К лабораторным исследованиям, свидетельствующим о наличии воспалительного процесса, относятся количество лейкоцитов в периферической крови; -с о эВ целях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом исследуют липазу или амилазу сыворотки крови. Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой мочевина общий белок сахар крови и мочи коагулограмма; — общий анализ мочи группа крови и резус-принадлежность; - ЭКГ Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний ФЛГ; — серологическое обследование на сифилис. Инструментальная диагностика Основным методом инструментальной диагностики перфоративной язвы является обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа (пневмоперитоне- ум а){уи с При сомнительной клинической картине и неубедительных данных рентгенографического исследования целесообразно выполнить пневмогастрографию, или фибро- ззофагогастродуоденоскопию (как вариант с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости на наличие свободного газа, или диагностическую лапароскопию последняя выполняется в условиях стационара!). К эндоскопическим признакам перфорации гастродуоденальной язвы относят наличие глубокого конусообразного язвенного дефекта, дно которого четко не визуализируется; — резкое усиление болевого симптома вовремя проведения исследования. Если в приемном отделении диагноз перфоративной язвы окончательно не установлен, в условиях стационара может быть выполнена диагностическая лапароскопия. При невозможности ее выполнения необходимо прибегнуть к диагностической лапаро- томии. Хирургическая тактика при перфоративной язве Показания к экстренной операции установленный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки после кратковременной предоперационной подготовки. Операцию не производят, если пациент отказывается от операции находится в пред- или агональном состоянии. В таких случаях применяют метод Тейлора — лапароцентез с дренированием брюшной полости, постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд, антибактериальная, детоксикационная и противоязвенная терапия. Обезболивание. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием. Применение эпидуральной анестезии также возможно (тяжелая сопутствующая патология, технические затруднения вовремя интубации трахеи и др, но только после коррекции гиповолемии. Рисунок 1 4 .2 . Обзорная рентгенография брюшной полости — газ под правым куполом диафрагмы Глава 14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 513 Хирургический доступ. Используют верхнюю срединную лапаротомию. В случае ошибочно произведенного разрезав правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости навесь период операции и производят верхнюю срединную лапаротомию. На заключительном этапе операции в первую очередь зашивают срединную рану брюшной стенки. Особенности хирургического вмешательства. Как правило, обнаружить перфора- тивную язву не представляет значительных трудностей. Прежде всего, в большинстве случаев сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. В брюшной полости обнаруживают содержимое обычно желто-зеленого цвета, мутноватое, с примесью слизи, в котором могут быть кусочки пищи. Экссудат аспири- руют с помощью электроотсоса, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером). Если место перфорации обнаружить сразу не удается, необходимо оттянуть желудок несколько влево, в результате чего появляется возможность на достаточном протяжении осмотреть привратники двенадцатиперстную кишку. Зона перфорации представляет собой участок гиперемированной передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с инфильтрацией стенки органа и отверстием круглой или овальной формы посередине. Края дефекта четкие, как бы штампованные. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку. Если найден инфильтрат, но перфоративное отверстие не обнаружено, необходимо захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Необходимо также помнить о том, что одномоментно могут перфорировать две язвы па передней и задней стенках желудка. Выбор способа и объема операции зависит от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Операцией выбора при локализации язвы в желудке является резекция желудка с сохранением привратника (надпривратниковая резекция желудка) — привоз можности сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden) — при невозможности сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка. Операциями выбора при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке являются резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа Tomoda) — при стенозе выхода из желудка органосохраняющие с ваготомией операции (селективная ваготомия с антрумэктоми ей, селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой) — при гигантских язвах. Виды операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа Tomoda); — селективная ваготомия с антрумэктомией. Иссечете перфоративной язвы показано при наличии разлитого гнойного перитонита, высокой степени операционного риска, обусловленного тяжелыми сопутствующими заболеваниями, старческим возрастом, при перфорации острых язву молодых больных, у которых отсутствует язвенный анамнеза язвы не имеют признаков хронического воспаления Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.. При локализации язвы в желудке могут быть применены клиновидное иссечение язвы или иссечение краев язвы, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — иссечение краев язвы. При локализации перфоративной язвы на передней, передневерхней или передне нижней стенке двенадцатиперстной кишки применяют методики Джадда — Танаки, Джадда — Хорсли. При сочетании перфоративной язвы со стенозом и расположением язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки используют методику расширяющей пилоропла- стики по Барри — Хиллу. Во время выполнения иссечения язвы обязательным этапом операции является осмотр противоположной и боковых стенок желудка или двенадцатиперстной кишки на наличие язв. Выявленные язвы должны быть обязательно иссечены! После иссечения язвы рану желудка зашивают, а после иссечения язвы двенадцатиперстной кишки выполняют дуодено- или пилоропластику. При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать дуоденопластике. При выполнении хирургического вмешательства по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки вместо капроновых или лавсановых нитей предпочтение следует отдавать синтетическим рассасывающим нитям Vicryl (Ethicon) с атравматичной игле, которые рассасываются в течение 1,5—3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза. Перед окончательным зашиванием раны желудка или двенадцатиперстной кишки трансназально проводят зонды один — для декомпрессии желудка, второй (ниже связки Трейца) — для энтерального питания. Санация и дренирование брюшной полости. После завершения основного этапа операции производят санацию и дренирование брюшной полости (подробнее см. часть II, главу 6 «Перитонит»). Завершение операции. У пациентов с разлитым серозными серозно-фибринозным перитонитом рану брюшной стенки можно зашить послойно наглухо. При наличии разлитого гнойного перитонита лечение больных с перфоративной язвой осуществляют в соответствии с рекомендациями, изложенными во II части, в главе 6 «Перитонит». Зашивание (без иссечения ее краев) перфоративной язвы допустимо только у больных, находящихся в крайне тяжелом (предагональном) состоянии, на фоне разлитого гнойного перитонита в терминальной стадии при необходимости минимальной затраты времени на операцию. Зашивание перфоративной язвы по Опелю — Поликарпову применять не рекомендуется! В связи с большим числом послеоперационных осложнений резекцию желудка по Бильрот II при перфоративной язве применять не рекомендуется! Основные принципы лечения в послеоперационном периоде Основные лечебные мероприятия в послеоперационном периоде Адекватное обезболивание (потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает трех суток Коррекция гиповолемии, вводно-электролитного баланса и метаболических нарушений Обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции. — Программированные санации брюшной полости (по показаниям Обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Для этого применяют энтеральное зондовое питание полноценными сбалансированными смеся Глава 14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 515 ми (вовремя операции устанавливают два зонда один (ниже связки Трейца) — для питания, второй (в желудке) — для декомпрессии) или смешанное энтеральное зондовое и парентеральное питание. Питание через рот разрешают с х суток после удаления зонда и при условии восстановления перистальтики кишечника (частое питание каждые 2—3 ч. Для этого также могут быть использованы полноценные сбалансированные смеси с последующим постепенным переходом на практически обычный прием пищи исключением являются жирная, жареная, острая пища, копчености, цельное молоко Профилактика легочных осложнений По возможности — ранняя активизация пациента. Движения нижними конечностями, как пассивные, таки активные, начинают сразу же после пробуждения больного после наркоза. Со второго дня после операции показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. При отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния пациента, возраст, дренирование брюшной полости и др) вставать с постели разрешают на ей сутки после вмешательства, предварительно одев бандаж Антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы и др Лечение сопутствующих заболеваний Антибактериальная терапия Контроль за характером и объемом отделяемого по декомпрессионным зондами дренажам брюшной полости Профилактика тромбоэмболических осложнений Стимуляция моторной функции кишечника Швы снимают на й день. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентов выписывают на е сутки. Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложены во II части глава 2 Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика, глава 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии, глава 4 Общие принципы интенсивной терапии, глава 6 «Перитонит». Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу перфоративной язвы относятся нагноение раны, перитонит, несостоятельность швов соустья, пневмония, нарушение эвакуации из желудка или его культи, ТЭЛА. Более подробно вопросы диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений представлены во II части, в главе 16 Послеоперационные осложнения диагностика, лечение, профилактика». Рекомендуемая литература. Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди и живота руководство для врачей / JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В. М. Трофимов и др ред. J1.H. Бисенков, 77. Я. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с. Клиническая хирургия национальноеруководство: в 3 тред. Савельев, АИ. Ки риенко. - М ГЭОТАР- Медиа, 2009. - Т . 2 . - 832 с. Саенко В.Ф. Современные методы лечения язвенной болезни В.Ф. Саенко, В. В. Груб ник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков — К : Здоров’я, 2002. — с. Федоров В.Д. Хирургические болезни / В.Д. Федоров, Е.И. Емельянов — М ООО Медицинское информационное агентство, 2005. — 477 с. Черноусое А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки руководство для врачей А.Ф. Черноусое, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. — М Медицина, 1996. — 256 с. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта А.А. Шалимов, В. Ф. Саенко. — К : Здоров’я, 1 9 8 7 . - 5 6 8 с |