Главная страница

вкр. СИБ Рудакова колика. Первичная карта сестринского осмотра


Скачать 302 Kb.
НазваниеПервичная карта сестринского осмотра
Дата19.05.2021
Размер302 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСИБ Рудакова колика.doc
ТипДокументы
#206827
страница1 из 3
  1   2   3


Новосибирский медицинский колледж

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил(а) студент(ка) курс__3__группа _303/1_

Рудакова Анастасия Юрьевна

Проверил преподаватель __________________

2021 г.

ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА

I. Титульный лист
Наименование медицинской организации ГБУЗ НСО ГКБ№1

Дата поступления 19.04.2021 г.

Отделение: терапии палата №6
Пациент (пол) М Ж Возраст 42 года

Постоянное место жительства г. Новосибирск ул. Дуси Ковальчук д. 178 кв. 25
Место работы, профессия, должность ООО «Ангария», продавец

Кем направлен: терапевт Сибас Е.А., ГБУЗ ГКП №1

Клинический диагноз: Почечная колика справа

Развитие настоящего заболевания

когда заболел 18.04.2021 г.

с чем связывает резкая боль в поясничной области справа после физической нагрузки

как часто обострения впервые

с чем связывает обострение в настоящее время резкое ухудшение самочувствия

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:

Аллергологический анамнез не отягощен, выявленных аллергий постоянного характера не установлено.

Перенесённые заболевания:

болезнь Боткина нет

туберкулёз нет

сахарный диабет нет

травмы нет

операции нет

прочие ветряная оспа

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

ПОТРЕБНОСТИ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные

Объективные данные

  1. ДЫХАНИЕ



Острый болевой синдром, вынужденное положение в постели

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели да нет
Дополнения/Замечания сестры вынужденное положение в постели из-за выраженного болевого синдрома

Окраска кожных покровов и слизистых кожные покровы не изменены, слизистые без особенностей

Частота дыхания 20 в минуту

Глубина дыхания__________________

Ритм дыхания ____________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная) нет

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая), нет

запах (да, нет)

Пульс 78 в мин.; ритмичный, аритмичный

АД 110/70 мм рт. ст.


  1. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ



Аппетит понижен, вес соответствует росту, избыточной массы тела нет

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что предпочитаетлюбая пища

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-

та, рвота) НЕТ

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно

питаться да,

Дополнения/Замечания

Сестры аппетит понижен, пищу принимает самостоятельно, общее состояние удовлетворительное.

Диета № 7

Рост 164 см

Вес 50 кг

Суточное потребление

Жидкости 1.5 л.

Характер рвотных масс нет

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)


  1. ВЫДЕЛЕНИЕ

Стул регулярный, нормальный, оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание затруднено и болезненное

Кратность стула 1-2 раза в сутки

Характер стула (жидкий, твердый,

оформленный)

Патологические примеси - да нет

Недержание кала - да нет

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество 2 л.

Встает ночью - да нет

Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом -

да нет

Дополнения/Замечания

Сестры стул оформленный без примесей, диурез снижен , жалобы на болезненное мочеиспускание.

Колостома (илеостома) нет

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер не установлен

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)____________________

_________________________________
Дополнения/Замечания

Сестры мочеиспускание самостоятельное затруднено, моча обычная без видимых примесей и осадков, небольшие отеки


Субъективные данные

Объективные данные

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Сон прерывистый, частые пробуждения на фоне болевого синдрома

  1. СОН


Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт - да нет

________________________________

Дополнения/Замечания сестры сон прерывистый , поведение беспокойное



Спит ночью - да нет
Днем - да нет


  1. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ




Кожный зуд не наблюдается, кожа сухая, цвет обычный, тургор снижен, дефектов кожи не выявлено, слизистые оболочки без особенностей


Зуд - да нет

Локализация нет

Заботится ли о своей внешности:

да нет

Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –

да нет

Дополнения/Замечания

сестры кожный зуд не наблюдается, способность обслуживать себя сохранена

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор снижен

Пролежни нет

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет

Слизистые оболочки: без особенностей

Запах изо рта - да нет

Если "да" – какой?

Санитарная обработка (полная,

частичная)

  1. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА




Температура тела повышена.

Озноб: да нет

Чувство жара: да нет

Дополнения/Замечания сестры температура тела повышена



Температура тела 37,7°С

  1. БЕЗОПАСНОСТЬ




Боль в нижних конечностях постоянная


Факторы риска:

Аллергия нет

Курение нет

Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)

Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет

Частые стрессовые ситуации – да нет

Другие__________________________

________________________________

Отношение к болезни обеспокоена своим состоянием
Способность самостоятельно принимать лекарства да

Потребность в информации присутствует, активно интересуется течением заболевания, собственным самочувствием

Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) боль в нижних конечностях

Что дает облегчение боль постоянная

Дополнения/Замечания

сестры___________________________

________________________________



Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет

(бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________

_________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:

да нет

__________________________________________________________________________________________________


  1. ДВИЖЕНИЕ




ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА


Передвигается самостоятельно-

да нет

Передвигается с помощью самостоятельно
Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели - да нет

Дополнения/Замечания

Сестры поведение в постели активное, передвижение активное, но требуется постельный режим



Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)





Постельный режим

  1. ОБЩЕНИЕ





Проблем не выявлено


Семейное

Положение замужем

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи друзья, коллеги

Трудности при общении нет

Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________




Сознание ясное

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память полная, провалов нет

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)


  1. ОТДЫХ И ТРУД



Проблем не выявлено


Досуг сбалансирован

Трудоспособность (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры соблюдается режим труда и отдыха



  1. Психологическое состояние




Провалы в памяти нет
Концентрация внимания сохранена

Дополнения/Замечания

сестры__________________________


Сохранен интеллект да

Рассеянность нет

Сознание ясное

Логика, мышление нормальные

Бред нет

Галлюцинации нет

Проблемы не выявлены

12.Эмоциональное состояние




Страх да

Апатия нет

Волнение да

Усталость да

Дополнения/Замечания

сестры__________________________

________________________________


Эмоциональная лабильность (да, нет)

Агрессия нет

Присутствует страх за собственную жизнь и состояние здоровья, общее волнение, усталость из-за плохого сна

  1. Отношение к своему здоровью




Наличие патологических влечений (да, нет)

Алкоголизм нет

Наркомания нет

Курение нет

Дополнения/Замечания

сестры _________________________


Тип реакции на заболевание:

Адекватный (да, нет)

Неадекватный (да, нет)

Проблем не выявлено



  1   2   3


написать администратору сайта