Новосибирский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка) курс__3__группа _303/1_
Рудакова Анастасия Юрьевна
Проверил преподаватель __________________
2021 г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист Наименование медицинской организации ГБУЗ НСО ГКБ№1
Дата поступления 19.04.2021 г.
Отделение: терапии палата №6 Пациент (пол) М Ж Возраст 42 года
Постоянное место жительства г. Новосибирск ул. Дуси Ковальчук д. 178 кв. 25 Место работы, профессия, должность ООО «Ангария», продавец
Кем направлен: терапевт Сибас Е.А., ГБУЗ ГКП №1
Клинический диагноз: Почечная колика справа
Развитие настоящего заболевания
когда заболел 18.04.2021 г.
с чем связывает резкая боль в поясничной области справа после физической нагрузки
как часто обострения впервые
с чем связывает обострение в настоящее время резкое ухудшение самочувствия
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
Аллергологический анамнез не отягощен, выявленных аллергий постоянного характера не установлено.
Перенесённые заболевания:
болезнь Боткина нет
туберкулёз нет
сахарный диабет нет
травмы нет
операции нет
прочие ветряная оспа
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.
ПОТРЕБНОСТИ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| Субъективные данные
| Объективные данные
| ДЫХАНИЕ
|
Острый болевой синдром, вынужденное положение в постели
| Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры вынужденное положение в постели из-за выраженного болевого синдрома
| Окраска кожных покровов и слизистых кожные покровы не изменены, слизистые без особенностей
Частота дыхания 20 в минуту
Глубина дыхания__________________
Ритм дыхания ____________________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная) нет
Мокрота (гнойная, кровянистая,
серозная, пенистая), нет
запах (да, нет)
Пульс 78 в мин.; ритмичный, аритмичный
АД 110/70 мм рт. ст.
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
|
Аппетит понижен, вес соответствует росту, избыточной массы тела нет
| Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен,
понижен, отсутствует)
Что предпочитаетлюбая пища
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-
та, рвота) НЕТ
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно
питаться да,
Дополнения/Замечания
Сестры аппетит понижен, пищу принимает самостоятельно, общее состояние удовлетворительное.
| Диета № 7
Рост 164 см
Вес 50 кг
Суточное потребление
Жидкости 1.5 л.
Характер рвотных масс нет
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
| ВЫДЕЛЕНИЕ
| Стул регулярный, нормальный, оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание затруднено и болезненное
| Кратность стула 1-2 раза в сутки
Характер стула (жидкий, твердый,
оформленный)
Патологические примеси - да нет
Недержание кала - да нет
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество 2 л.
Встает ночью - да нет
Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом -
да нет
Дополнения/Замечания
Сестры стул оформленный без примесей, диурез снижен , жалобы на болезненное мочеиспускание.
| Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер не установлен
Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________
_________________________________ Дополнения/Замечания
Сестры мочеиспускание самостоятельное затруднено, моча обычная без видимых примесей и осадков, небольшие отеки
| Субъективные данные
| Объективные данные
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Сон прерывистый, частые пробуждения на фоне болевого синдрома
| СОН
|
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт - да нет
________________________________
Дополнения/Замечания сестры сон прерывистый , поведение беспокойное
|
Спит ночью - да нет Днем - да нет
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
| Кожный зуд не наблюдается, кожа сухая, цвет обычный, тургор снижен, дефектов кожи не выявлено, слизистые оболочки без особенностей
|
Зуд - да нет
Локализация нет
Заботится ли о своей внешности:
да нет
Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –
да нет
Дополнения/Замечания
сестры кожный зуд не наблюдается, способность обслуживать себя сохранена
| Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор снижен
Пролежни нет
Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет
Слизистые оболочки: без особенностей
Запах изо рта - да нет
Если "да" – какой?
Санитарная обработка (полная,
частичная)
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
| Температура тела повышена.
| Озноб: да нет
Чувство жара: да нет
Дополнения/Замечания сестры температура тела повышена
|
Температура тела 37,7°С
| БЕЗОПАСНОСТЬ
| Боль в нижних конечностях постоянная
|
Факторы риска:
Аллергия нет
Курение нет
Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)
Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет
Частые стрессовые ситуации – да нет
Другие__________________________
________________________________
Отношение к болезни обеспокоена своим состоянием Способность самостоятельно принимать лекарства да
Потребность в информации присутствует, активно интересуется течением заболевания, собственным самочувствием
Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) боль в нижних конечностях
Что дает облегчение боль постоянная
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет
(бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________
_________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:
да нет
__________________________________________________________________________________________________
| ДВИЖЕНИЕ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
Передвигается самостоятельно-
да нет
Передвигается с помощью самостоятельно Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели - да нет
Дополнения/Замечания
Сестры поведение в постели активное, передвижение активное, но требуется постельный режим
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
Постельный режим
| ОБЩЕНИЕ
|
Проблем не выявлено
|
Семейное
Положение замужем
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи друзья, коллеги
Трудности при общении нет
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
Сознание ясное
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память полная, провалов нет
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
| ОТДЫХ И ТРУД
|
Проблем не выявлено
|
Досуг сбалансирован
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры соблюдается режим труда и отдыха
|
| Психологическое состояние
|
| Провалы в памяти нет Концентрация внимания сохранена
Дополнения/Замечания
сестры__________________________
| Сохранен интеллект да
Рассеянность нет
Сознание ясное
Логика, мышление нормальные
Бред нет
Галлюцинации нет
| Проблемы не выявлены
| 12.Эмоциональное состояние
|
| Страх да
Апатия нет
Волнение да
Усталость да
Дополнения/Замечания
сестры__________________________
________________________________
| Эмоциональная лабильность (да, нет)
Агрессия нет
| Присутствует страх за собственную жизнь и состояние здоровья, общее волнение, усталость из-за плохого сна
| Отношение к своему здоровью
|
| Наличие патологических влечений (да, нет)
Алкоголизм нет
Наркомания нет
Курение нет
Дополнения/Замечания
сестры _________________________
| Тип реакции на заболевание:
Адекватный (да, нет)
Неадекватный (да, нет)
| Проблем не выявлено
|
|