питание хирургических больных. питание. Питание хиругических пациентов
 Скачать 87.09 Kb.
|
|
Препараты для парентерального питания Растворы кристаллических аминокислот — основной источник азота, пластического материала для синтеза белка. Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценности и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. С современных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Основным требованием, предъявляемым к современным растворам аминокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот, Таблица Характеристика основного состава ряда стандартных растворов аминокислот
6 аминокислот (аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспараги-новая кислоты), синтезируемые в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве. Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут. В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот, — полиамин, аминостерил КЕ 10 %, вамин, гламин, инфезол 40, аминоплазмаль 5 %, 10 % Е, аминосол — 600, 800 КЕ, фреамин 111 8,5 %. Состав ряда стандартных растворов аминокислот приведен в табл. 12.8. Для обеспечения значительно повышенных потребностей в аминокислотах предназначены концентрированные растворы аминокислот общего назначения, содержащие общий азот более 15 г/л. К серии таких препаратов относятся Вамин 18, Аминостерил L форте, Аминостерил 10 %, Неонутрин 15 %. Вместе с тем при различных патологических состояниях имеются особенности в проявлении обменных нарушений, характерные для конкретной патологии. При печеночной недостаточности используют такие препараты, как Аминостерил N-rena 5 % и 8 %, Аминоплазмаль Гепа 10 %, Гепатамин. Из специальных растворов аминокислот направленного действия в лечении печеночной недостаточности применяют препараты типа «Гепасол А», «Гепастерил А». Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: Аминостерил КЕ-нефро, Нефростерил, Нефрамин. Углеводы. Глюкоза — основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка. Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45—50 %. Энергетическая ценность 1 г глюкозы — 4,1 ккал. Обеспечение организма углеводами зависит от величины энергетических затрат организма. Однако, исходя из особенностей метаболических процессов при стрессе и возможных осложнений от введения избыточного количества глюкозы, суточная доза ее не должна превышать 6—7 г/кг/24 ч. Одновременно с глюкозой необходимо вводить инсулин, дозу которого рассчитывают для каждого конкретного больного в зависимости от уровня сахара в крови. В среднем инсулин назначают из расчета 1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы. Жировые эмульсии. В качестве энергетического субстрата наиболее эффективными являются жировые эмульсии. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с высокой энергетической ценностью (1 г — 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости. В клинической практике применяют 10 % и 20 % растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: Липофундин MCT/LCT, Интра-липид, Липовеноз, Структолипид и в качестве добавки к основным жировым эмульсиям 10 % Омегавен. +Витамины и микроэлементы. Большинство витаминов и микроэлементов, необходимых для удовлетворения суточных потребностей организма в обычных условиях, поступают только экзогенным путем с пищевыми нут-риентами. С этой целью в практике парентерального питания применяют следующие препараты: Солювит, Виталипид (детский и взрослый), Адда-мель, Тракутил (добавка, содержащая микроэлементы), а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В). Вода и электролиты. В среднем потребности в воде составляют 30— 50 мг/кг/24 ч. При критических состояниях, когда потери воды резко возрастают, ее суточные потребности могут увеличиваться до 100—150 мл/кг/ 24 ч. При построении программы парентерального питания следует учитывать, что вода является составной частью всех применяемых препаратов. Так как нарушения водно-электролитного баланса при критических состояниях различного генеза варьируют в достаточно широких пределах, необходимо строго контролировать и корригировать их соответственно возникшему дефициту. С этой целью используют инфузионные растворы электролитов: изотонический раствор хлорида натрия; сбалансированные растворы электролитов (Лактасол, Дисоль, Трисоль, Ацесоль); растворы хлорида, глюконата и лактата кальция; растворы лактата и сульфата магния. В среднем в катаболической фазе постагрессивного периода парентеральное питание должно обеспечивать поступление основных ингредиентов на 1 кг массы тела в сутки в следующих количествах: белки— 1,5—2 г/кг или 0,26—0,32 г азота или 0,7—2 г аминокислот; энергия — 35—40 ккал/кг; углеводы — 3—5 г/кг; жиры — 2—3 г/кг; натрий — 1,5—2 ммоль/кг; калий — 1,5—2 ммоль/кг; магний —0,05—0,1 ммоль/кг; кальций — 0,05—0,1 ммоль/кг; хлор — 1 —3 ммоль/кг. Вода вводится из расчета 40—50 мл/кг массы тела. Особенности патологии и клинического состояния могут внести коррективы в количество ингредиентов, необходимых для реализации парентерального питания. Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков – 13-17%, жиров – 30-35%, углеводов – 50-55%. У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям. Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов – важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим. Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание. Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б – хирургические. Диета N0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко. Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки. Диета N0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки. Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки. Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей. По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе. Диета N5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день. Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника. Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки. |