Курс лекция по гигиене. Пивоваров Ю. П. Гигиена и экология человека (Курс лекций)
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
НИТРАТЫ, НИТРИТЫ И АЗОТНЫЕ УДОБРЕНИЯ Азотные удобрения не только повышают урожай, но и могут увеличивать содержание в культурах белков, повысить их витаминную ценность, т.к. азот входит в состав этих пищевых компонентов. Однако благоприятный эффект минеральные удобрения дают в случае строгого соблюдения агрохимических и гигиенических регламентов с учетом местных условий. Несоблюдение этих требований чревато избыточным накоплением нитратов в почве, а затем в продуктах растениеводства. Нитраты, нитриты и другие азотсодержащие соединения в настоящее время привлекают особое внимание гигиенистов. Это вызвано следующими причинами: 1. Увеличивающееся применение азотных удобрений привело к возрастанию уровня нитратов непосредственно в почве и опосредованно — в продовольственных и фуражных с/х культурах. 2. Обнаружено, что нитриты легко вступают в реакцию с вторичными аминами и амидами с образованием нитрозаминов, обладающих канцерогенным действием. 3. Нитраты и нитриты порознь и в сочетании применяются в качестве пищевых добавок. Они используются для фиксации цвета и в качестве консервирующего вещества (задерживают развитие СI.botulinum) для мяса и мясопродуктов (колбасные изделия), рыбопродуктов, в рассоле для просолки рыбы, а также некоторых видов сыров. Растения ассимилируют нитраты с помощью корневой системы, восстанавливая до нитритов, а затем до аммиака. Амины используются для синтеза аминокислот и белков. Одни культуры полностью восстанавливают нитраты в корнях, другие — в различной степени. Нитраты в больших концентрациях встречаются в корнях, стеблях, черешках и жилках растений. Листья и корнеплоды богаче нитратами, чем плоды. Нитриты обнаруживаются в растениях только в небольших количествах, 202 как промежуточная форма восстановления. При одном и том же уровне нитратов в почве наибольшие концентрации обнаруживаются в зелени, овощах (особенно корнеплодах), бахчевых (от п х 10 до п х 10 3 мг/кг), меньшие — в злаках, фруктах, ягодах, продуктах животного происхождения. Поэтому можно полагать, что 80-90% суточного количества нитратов поступает за счет овощей и зелени. Особенно большим накоплением нитратов отличаются: черная редька (до 2500 мг/кг), красная свекла (до 3200 мг/кг), салат (3600 мг/кг), щавель (725 мг/кг), редиска (1600 мг/кг), ревень (3200 мг/кг), сельдерей (1850 мг/кг), листья петрушки (2500 мг/кг), укроп (850 мг/кг). Большинство исследователей высказывают мнение, что злаки, фрукты и ягоды не накапливают опасных концентраций нитратов. В парниковых и тепличных овощах и зелени определяется большее содержание нитратов, чем в растениях, выращенных на открытом грунте. Содержание нитритов может возрастать при хранении вареных овощей и овощных пюре для детского питания при комнатной температуре, что связывают с благоприятными условиями для развития микрофлоры, восстанавливающей нитраты. Однако, как правило, уровень нитритов увеличивается не более чем в 2 раза. В консервированных овощах концентрация нитритов не повышается из-за присутствия уксусной кислоты. Описаны случаи отравления детей соком моркови. После приготовления и до употребления сока проходило не менее 24-48 часов, в течение которых в соке накапливались токсические количества нитритов. Поэтому авторы пришли к выводу, что детям, особенно в первые 3-6 месяцев жизни, овощные соки можно давать в течение не более 1 часа после приготовления. Кулинарная обработка продуктов снижает концентрации нитратов. Снижению способствует очистка, мытье и вымачивание продуктов (уменьшение на 5-15%). При варке овощей до 80% нитратов и нитритов вымывается в отвар. Возможность высокого содержания нитратов в кормах вызывала интерес 203 к определению их количества в продуктах животного происхождения, особенно в молоке и молочных продуктах, широко применяющихся в кормлении детей. При богатом нитратами корме в молоке обнаруживалось нитратов 100 мг/л и более. При высоком содержании нитратов в пищевом рационе кормящих матерей концентрация нитратов в грудном молоке увеличивалась до 50 мг/л, а нитритов — до 5 мг/л. Таким образом, молочные железы не обладают абсолютной барьерной функцией в отношении нитратов. В натуральном мясе уровень нитратов обычно невелик — 5-20 мг/кг, в рыбе (еще меньше) — 2-15 мг/кг. Возрастание количества нитратов в корме животных приводит к увеличению их содержания в мясе всего в 1,5-2 раза. Применение нитратов и нитритов в качестве пищевых добавок строго регламентируется. Тем не менее, ряд зарубежных исследователей сообщают о высоком, часто встречающемся содержании нитратов и нитритов в мясопродуктах. Так, концентрация нитратов в окороках составляла (130-300 мг/кг), в ветчине — 340-570 мг/кг, в колбасном фарше — 50-100 мг/кг, в сосисках —120-140 мг/кг. По данным наших авторов, в отечественных мясопродуктах (окорок, ветчина, колбаса) содержание нитратов намного ниже —от 0 до 9 мг/кг. Используется также нитритная посолочная смесь. По данным зарубежных авторов, в сырокопченых колбасах больше нитритов (150 мг/кг), чем в вареных (до 50 мг/кг). Нитраты применяют против развития посторонней микрофлоры и при производстве некоторых сыров. Так, в костромском сыре NO 3 обнаруживалось до 30-140 мг/кг. ТОКСИКОЛОГИЯ НИТРАТОВ И НИТРИТОВ Часть нитратов и нитритов, поступивших в пищеварительный канал, метаболизируется микрофлорой желудка и кишечника, выводится из организма, а остальное количество легко всасывается. Всасывание происходит 204 главным образом в желудке. В течение 8 часов выделяется 40-90% введенных нитратов. Наивысшее содержание метгемоглобина обнаруживается через 2-3 часа после приема пищи, содержащей нитраты. Нитриты. Поступая в кровь, взаимодействуют с гемоглобином, образуя метгемоглобин, который неспособен осуществлять обратимое связывание кислорода. Вследствие уменьшения кислородной емкости крови развивается клиническая картина гипоксии (одышка, тахикардия, цианоз, слабость). В случаях ошибочного добавления в пищу вместо поваренной соли нитрита натрия зарегистрировано, что острое отравление наступает при одноразовом поступлении (200-300 мг), а летальная доза для человека — 300- 2500 мг. Допустимая суточная доза (ДСД) нитритов составляет 0,15 мг/кг массы тела в расчете на ион нитрита, или 0,2 мг/кг массы тела — нитрита натрия. О возможных отдаленных эффектах при хронической нитритной интоксикации единого мнения нет, поскольку исследовалось действие преимущественно больших доз. Нитраты. Биологическая активность нитратов пищи примерно в 2 раза меньше биологической активности нитратов воды и в 40 раз меньше биологической активности нитратов. Сами по себе нитраты не обладают выраженной токсичностью. Острые отравления наблюдались при случайном приеме внутрь от 1 до 4 г нитратов; количество 8 г может оказаться смертельным, доза 13-14 г обычно смертельна. Главной причиной острой интоксикации служит восстановление МО в МО в ЖКТ. Допустимая суточная доза (ДСД) для нитратов = 5 мг/кг массы тела в расчете на ион нирата. Ряд авторов в экспериментах на крысах изучали возможность отдаленных эффектов при длительном воздействии нитратов на организм. Установлено, что в дозе 80-140 мг/кг массы тела нитраты вызывают аномалии развития плода у крыс. 205 НИТРОСОЕДИНЕНИЯ (НС) НС широко распространены в окружающей среде, в т.ч. в пищевых продуктах, могут синтезироваться из предшественников в организме человека. Многие НС в настоящее время признаны наиболее сильнодействующими из известных химических канцерогенов. Доказано иммунодепрессивное действие нитрозаминов (НА), а также трансплацентарное действие — эмбриотоксический или терратогенный эффект, опухоли у потомства. НС в относительно небольших дозах вызывают опухоли у всех представителей животного мира, от рыб до приматов. Нитрозамины образуются в результате взаимодействия нитритов с аминами. Амины — промежуточные продукты метаболизма белков. Поэтому содержатся почти во всех продуктах питания, особенно богатых белками. В свежих продуктах НА не содержатся, но вследствие высокого уровня предшественников, в результате хранения и переработки продуктов количество НА может стать значительным. Чем интенсивнее термическая обработка и длительнее хранение продуктов, тем больше вероятность образования в них НС. НС в растительных продуктах. В 20-30% случаев и в большем количестве содержат НС растительные продукты, богатые нитратами- нитритами и подвергшиеся обработке и длительному хранению. Резко замедляет образование НС хранение продуктов при низких температурах. Молоко. В молоке, молочнокислых продуктах, сгущенном молоке НА почти полностью отсутствуют. Напитки. В 70-75% случаев НА выявляются в пиве. В вине — реже и в меньших количествах. Продукты животного происхождения. В свежем мясе НА или совсем нет или очень мало. В изделиях же из мяса НА определяются в высоких концентрациях. Причем количество НС может зависеть от вида кулинарной обработки. При варке мяса НА образуются меньше, чем при его жарении, посоле, копчении. 206 Наибольшее содержание НА наблюдалось в свиной колбасе со специями, салями, ливерной колбасе, сосисках, жареном беконе. Меры профилактики: 1. Сведение к минимуму содержания предшественников НА. 2. Максимальное использование мяса в свежевареном виде. 3. Четкое выполнение режимов обработки в процессе изготовления различных изделий. ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ АРОМАТИЧЕСКИЕ УГЛЕВОДОРОДЫ (ПАУ) Бенз(а)пирен (БП) — один из важнейших канцерогенных компонентов сажи и смолы и является наиболее сильным канцерогеном из числа ПАУ. Канцерогенные ПАУ могут образовываться за счет природных процессов (например, синтез ПАУ растениями, микрофлорой и др.), что составляет фоновый уровень ПАУ (в почве фоновое содержание БП = 20 мг мг/кг). Техногенные источники ПАУ: промышленные предприятия (в особенности коксохимические, металлургические, нефтехимические), теплоэнергетические установки (котельные, ТЭС), а также наземный, воздушный и водный транспорт. Например, доказано, что уровень загрязнения почвы БП резко возрастает в индустриальных районах. Это важно, т.к. если концентрация БП в почве не превышает критической дозы (200 мг/кг), то не наблюдается выраженного накопления БП в растениях. Высокие концентрации БП могут встречаться в растительных маслах (10- 30 мг/кг). Полагают, что эти продукты загрязняются в процессе получения — эмульгатором или бензином, которые применяются для экстракции масла. Кроме того, в растительные продукты БП может поступать в процессе обжаривания. Непосредственный контакт с дымом также увеличивает загрязнение пищевых продуктов БП (например, в подгоревшей корке хлеба). Незначительное содержание БП в продуктах животного происхождения 207 определяется в молоке, свежем мясе. Жарение лишь немного увеличивает концентрацию БП в мясе, а копчение — увеличивает значительно. При хранении копченых продуктов происходит миграция БП из наружных слоев во внутренние. Поэтому рекомендуется сокращать сроки хранения копченостей. В пищевой промышленности используются упаковочные материалы, представляющие собой продукты нефтехимического синтеза. Это парафины и полимеры. Они могут содержать ПАУ. Некоторые пищевые продукты могут элюировать БП. Например, при 20°С молоко элюирует до 94% БП, содержащегося в парафинобумажных пакетах. Затаривание плавленого сыра, молочного жира и других богатых жиром продуктов в упаковки из полиэтилена связано с возможностью загрязнения этих продуктов БП. МЕТАЛЛЫ Рассматриваемые загрязнители попадают в пищевое сырье и продукты следующими путями: 1. В районах местонахождения металлических или других руд соответствующими элементами загрязненется почва, а затем – растительные продукты. 208 Период полувыведения кадмия из организма составляет 13-40 лет. Смертельная доза кадмия для человека составляет 150 мг/кг массы тела. Больше половины кадмия мы получаем с растительной пищей. Особенно большую опасность представляют грибы, которые часто могут накапливать кадмий в исключительно высоких концентрациях. Так, например, в луговых шампиньонах было найдено до 170 мг/кг кадмия. Поэтому в Германии Федеральное ведомство по здравоохранению рекомендовало употреблять в пищу меньше дикорастущих грибов, а также почек и печени. Особый интерес гигиенистов вызвал хронический кадмиевый токсикоз- заболевание "итай-итай". Среднесуточное поступление с пищей у заболевших составляло 180-400 мкг. Болели в основном женщины в возрасте 40 лет и старше, преимущественно много рожавшие. Предполагают, что у них был наибольший дефицит кальция. Симптомы отравления: сильная боль в пояснице и нижних конечностях, остеомаляция, остеопороз, дисфункция почек, железодефицитная анемия. Прогноз неблагоприятный. Часто летальный исход. Эксперты ФАО предложили считать допустимым для взрослых людей недельное поступление кадмия в количестве 500 мкг, т.е. ДСП = 70 мкг. ПДК кадмия: молочные продукты — 10, хлебопродукты, соки, напитки — 20, овощи и фрукты — 30, мясо — 50, рыба — 100 мкг/кг. ПРИНЦИПЫ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ ОТ ХИМИЧЕСКОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ 1. Гигиенические нормативы содержания химических веществ в объектах окружающей среды (воздухе, воде, почве, пищевых продуктах) и разработанное на их основе санитарное законодательство (санитарные правила, ГОСТы и др.) являются важнейшими медицинскими критериями при планировании мероприятий по охране окружающей среды и определению их эффективности. 2. Разработка новых технологий в различных отраслях промышленности и сельского хозяйства, которые способствуют минимальной опасности загрязнения окружающей среды. С этой целью проводится замена особо 209 опасных химических веществ менее токсичными и нестабильными в окружающей среде. Осуществляется герметизация и автоматизация производственных процессов, переход на безотходные производства, работающие по замкнутому циклу, постепенная замена применения пестицидов биологическими методами борьбы с вредителями с/х культур и др. 3. Внедрение на уже действующих предприятиях более эффективных санитарно-технических устройств для обезвреживания выбросов в атмосферу, сточных вод, твердых отбросов. Для очистки сточных вод вводятся современные методы биотехнологии. Особо опасные отбросы (радионуклиды, канцерогенные вещества и др.) концентрируются и захораниваются в специальных могильниках. 4. Разработка и внедрение при гражданском и промышленном строительстве плановых мероприятий (выбор площадки для строительства объекта, создание зоны санитарной охраны), предупреждающих загрязнение окружающей среды. 5. Осуществление квалифицированного предупредительного и текущего санитарного надзора: а) за объектами, которые могут привести к загрязнению атмосферного воздуха, водоемов, почвы, пищевых продуктов; б) за объектами, где может произойти загрязнение пищевого сырья и продуктов питания ЧХВ (предприятия пищевой промышленности, совхозы, колхозы, продовольственные склады, предприятия общепита). 6. Проведение санитарно-эпидемиологическими станциями совместно с учреждениями гидрометеослужбы и ведомственными лабораториями контроля за чистотой окружающей среды, в т.ч. пищевых продуктов. 7. Получение организаторами здравоохранения и врачами СЭС исчерпывающей информации о химическом загрязнении окружающей среды, включая пищевые продукты, и о возможном неблагоприятном влиянии его на здоровье населения. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕГЛАМЕНТИРОВАНИЯ ЧХВ В 210 СУТОЧНОМ ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ, ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ В гигиене питания базисным регламентом является допустимая суточная доза (ДСД) нормируемого ЧХВ. ДСД ЧХВ — это максимальная доза (в миллиграммах на 1 кг массы тела), ежедневное пероральное поступление которой на протяжении всей жизни человека безвредно, т.е. не оказывает неблагоприятного влияния на жизнедеятельность, здоровье настоящего и будущего поколений. Умножая ДСД на массу тела человека (60 кг), определяют допустимое суточное поступление (ДСП) ЧХВ (в мг в сутки) в составе пищевого рациона. В последний входит суточный набор продуктов и вода. Зная ДСД, ДСП и средний набор пищевых продуктов в суточном рационе, рассчитывают ПДК ЧХВ в тех продуктах, в которых он может находиться. Считают, что в пищевом продукте допустима концентрация ЧХВ, отвечающая следующим требованиям: 1) безвредная для человека при сколько угодно длительном употреблении данного продукта в реально возможном для большинства населения суточном количестве — токсикологический показатель вредности; 2) не ухудшаются органолептические свойства продукта — органолептический показатель вредности; 3) не оказывающая негативного влияния на питательную ценность продукта (состав пищевых компонентов, биологическую ценность), его сохранность и технологические свойства — общегигиенический показатель вредности; 4) не превышающая концентрацию, требуемую по технологическим условиям (например, концентрация консерванта в продукте), а также фактическую концентрацию в пищевом продукте, наблюдаемую при соблюдении гигиенических и технологических регламентов применения ксенобиотика (например, пестицидов, удобрений и др.) — технологический показатель вредности. Если ЧХВ обладает высокой токсичностью (ЛД 50 менее 50 мг/кг) и 211 персистентностью (К = 1-2) или выраженными канцерогенными, мутагенными или ал-лергенными свойствами, то его либо не разрешают применять, либо ограничивают область или срок использования. Необходимо также, чтобы подобные ХВ не содержались в объектах, из которых возможна их миграция в пищевой продукт (удобрения, пестициды, полимерные материалы, контактирующие с пищевыми продуктами и др.). 212 Лекция 14 Медицинский контроль за питанием организованных групп населения* Лечебно-профилактическое и лечебное питание Питание является одним из основных факторов, определяющих здоровье человека. Организация питания коллектива связана с видом учреждения (детский сад, школа, производственное учреждение, полевой стан, лечебно- профилактические учреждения, армия и др.), численностью людей и продолжительностью их пребывания в данном учреждении. В большинстве случаев медицинские работники сами принимают участие в организации питания и осуществляют медицинский контроль за ним с целью профилактики алиментарных заболеваний. В начале лекции остановимся на изложении общих принципов организации питания и проведения медицинского контроля за ним в коллективах, затем разберем особенности этого контроля в различных учреждениях. Общие принципы организации питания в различных учреждениях связаны с гигиеническими и эпидемиологическими мероприятиями. Гигиенические мероприятия всегда начинаются с рациональной планировки пищеблока. Так, помещение столовой на промышленном предприятии должно быть удалено не более чем на 300-350 м от рабочих мест, если обеденный перерыв один час, и не более 100-150 м — при получасовом перерыве на обед. Пищеблок целесообразно размещать на последних этажах больницы, санатория или детского сада или в отдельном блоке при блочной системе застройки, чтобы запахи пищи не достигали рабочих помещений или мест нахождения людей. Рациональная планировка включает достаточную обеспеченность людей посадочными местами. При недостатке посадочных мест наблюдается 213 значительная потеря рабочего или свободного времени, нарушается трудовая дисциплина, а иногда это приводит к нарушению режима питания (ввиду отказа людей получать полноценную горячую пищу в столовой из-за очереди). Сам пищеблок любого учреждения должен иметь определенный набор помещений, в которых должны выполняться санитарные требования к отделке помещений, оборудованию, технологическому инвентарю и посуде. Эти вопросы подробно изложены в "Руководстве к практическим занятиям по гигиене". Организационные мероприятия тесно связаны с соблюдением основных принципов рационального, лечебного или лечебно- профилактического питания. Медицинский работник данного учреждения составляет ежедневно меню-раскладку в соответствии с утвержденными и разработанными Институтом питания РАМН рационами для детских дошкольных учреждений, школ, летних оздоровительных лагерей, профессионально-технических училищ, а также с нормами продовольственных пайков в армии. На промышленных предприятиях используются рационы лечебно-профилактического питания для рабочих, работающих в контакте с вредными производственными факторами. В лечебно-профилактических учреждениях сначала в отделении диетсестра составляет порционные требования на питание больных, подписывает их У заведующего отделением. Затем диетсестра лечебно-профилактического учреждения составляет сводный больничный порционник, который подписывают: врач-диетолог, заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и утверждает главный врач. При отсутствии необходимых продуктов рациона должна производиться замена равноценными продуктами питания. Большую помощь в таких случаях оказывает картотека блюд, где указаны раскладка продуктов, энергетическая ценность, содержание белков, жиров, углеводов, минеральных солей и основных витаминов. Чтобы не нарушить сбалансированность рациона при замене продуктов, в первую очередь, рассчитывается равноценность их по белку и жирам. 214 Осуществление принципа доброкачественности продуктов питания и приготовленных блюд требует от медицинского персонала проведения контроля за качеством исходных продуктов при их поступлении на кухню, хранением суточного запаса продуктов, полуфабрикатов и готовой пищи. Санитарная экспертиза исходных пищевых продуктов проводится в соответствии с ГОСТами или техническими условиями, а также с учетом сроков хранения и реализации продуктов питания. Чаще всего эта экспертиза основывается на оценке органолептических свойств продукта питания. Следует помнить, что мороженые продукты вначале должны быть дефростированы. Контроль за технологией приготовления и кулинарной обработкой осуществляется в процессе снятия пробы — это бракераж готовой пищи. При этом оцениваются органолептические признаки готового блюда, а правильность кулинарной обработки проверяется по коагуляции белка на разрезе мясных и рыбных изделий. Организация С-витаминизации (чаще всего третьих блюд) проводится в весеннее время. Вначале рассчитывается общее количество аскорбиновой кислоты на имеющееся в наличии количество людей с учетом суточной потребности для данной возрастной группы. Длительность хранения пищи после витаминизации (особенно на горячей плите) влияет на сохранность аскорбиновой кислоты. Поэтому аскорбиновую кислому вначале следует растворить в 0,5 стакана чистой воды и за 15 минут до выдачи раствор вылить в котел с первым или третьим блюдом. К организационным мероприятиям относится контроль за правильностью отпуска продуктов и готовых блюд из кухни. Выход готовой пищи должен соответствовать количеству продуктов, выписанных в меню-раскладке, которые указываются в массе-брутто. При этом следует учитывать нормы отходов при кулинарной обработке. Для этого пользуются таблицами определения несъедобной части и находят массу-нетто продукта. Выдача готовой пищи осуществляется в соответствии с раздаточной ведомостью. Чтобы не вымерять порции жидких блюд и гарниров котлы на кухне должны 215 быть промаркированы и иметь специальные метки, помогающие определить нужное количество пищи. Посуда для раздачи также должна быть вымерена. Одним из принципов рационального и диетического питания является соблюдение режима питания. Кратность приемов пищи зависит от возраста и может изменяться при проведении лечения в стационаре или санатории, когда количество приемов пищи увеличивается до 5-6 раз в сутки. Это может быть примером дробного питания. При увеличении кратности приемов пищи и при обычном режиме необходимо распределять калорийность по приемам, а это может быть связано с режимом труда и отдыха. Например, работа в ночные часы требует изменения калорийности рациона в течение суток, или работа при малом обеденном перерыве смещает увеличение калорийности рациона с обеда на ужин. Эпидемиологические мероприятия, проводимые на пищеблоке любого учреждения, направлены на предупреждение пищевых отравлений микробной природы и кишечных инфекций. Медицинский контроль предусматривает отбор лиц для работы на пищеблоке с проведением предварительного медицинского обследования и оформления санитарной книжки, а затем периодических медицинских обследований персонала кухни. Персонал пищеблока должен быть обучен, то есть работники пищеблока должны прослушать цикл бесед по санитарному минимуму при поступлении на работу и один раз в два года в соответствии с Законом Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом бпагополучии населения". В процессе приготовления блюд нео водимо соблюдать поточность мытья, разделки сь ых и вареных продуктов. Для правильной, доведенной до автоматизма деятельности, на пищеблоке необходима соответствующая маркировка инструментария и технического оборудования. Санитарное состояние пищеблока во многом зависит от правильной организации труда работников самого пищеблока, администрации и смежных служб. Медицинские работники только контролируют выполнение графика генеральной и ежедневной уборки всех помещений. Работу эту легче 216 организовать и проконтролировать, если в графике будут точно указаны виды работ и лица, выполняющие эти виды деятельности в определенное время. Персонал пищеблока должен быть обеспечен чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами, соблюдать правила личной гигиены. Водопровод и канализация должны работать, пищевые отходы вовремя удаляться. Итак, гигиенические и эпидемиологические мероприятия направлены на организацию фактического питания детей и взрослых в различных учреждениях. Медицинский контроль включает в себя изучение этого питания во взаимосвязи со здоровьем людей, так как оно является отражением характера питания. Питание организованных групп населения может быть в коллективах, где питающиеся получают полный рацион (больницы, санатории, школы- интернаты, дома престарелых, армия) и частичный рацион (детские сады, школы). При изучении питания населения необходимо отбирать однородные группы в учреждениях одного типа, одной климатической зоны и в одни и те же сезоны года. Изучение питания в коллективах может проводиться расчетным (по меню-раскладкам и отчетам) и лабораторными методами. Неполный анализ по меню-раскладке студенты проводят на практическом занятии, оценивая разнообразие продуктов питания, энергетическую ценность, химический состав рациона и режим питания. Для более полного анализа необходимо составить накопительную ведомость за неделю или больший период времени (чаще всего за месяц). Для повышения точности изучения фактического питания целесообразно с расчетными показателями проводить выборочные лабораторные исследования суточного рациона, определяя химический состав и энергетическую ценность готовой пищи. Состояние здоровья оценивают по пищевому статусу, для чего определяют ряд показателей физического развития человека (масса, длина тела, 217 толщина подкожножировой складки), обмен веществ, функциональное состояние отдельных органов и систем, физическую и умственную деятельность. Биохимические методы исследования позволяют диагностировать гиповитаминозные состояния. Гипо- и авитаминозные состояния имеют также соответствующие клинические проявления. При проведении анализа заболеваемости, в первую очередь, следует учитывать наличие избыточной или недостаточной массы тела, состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Организация питания в различных учреждениях имеет свои особенности. В детских учреждениях, как правило, должно быть организовано рациональное питание для здоровых детей и щадящее питание для детей, имеющих функциональные отклонения или перенесших острые заболевания почек, печени, желчевыводящих путей, желудка или кишечника, а также детей, страдающих хроническими заболеваниями этих органов в стадии ремиссии. Построение рационов щадящего питания чаще всего связано с исключением из меню ряда продуктов (например, сельди, копченостей). Но чаще всего для изготовления блюд применяется специальная кулинарная технологическая обработка продуктов: мясо и рыба отвариваются или приготавливаются в рубленом виде на пару; крупы и овощи развариваются до мягкости. Жарение исключается. Следует отметить, что в организованных коллективах детей и подростков создаются наиболее благоприятные условия для обеспечения рациональным питанием. В детских дошкольных учреждениях старшая медсестра под руководством врача составляет перспективное 10-дневное меню, используя разработанные Институтом питания РАМН и утвержденные санитарным управлением рационы для детских дошкольных учреждений. Перспективное меню необходимо составлять для того, чтобы вовремя обеспечить поступление необходимых продуктов питания. Питание детей должно быть разнообразным. Ежедневно в рацион должны входить суточные нормы: молока, сливочного масла, мяса, сахара, хлеба, овощей и фруктов или сухофруктов. Крупяные или 218 макаронные изделия следует давать один раз в день. Рыбу, яйца, сыр, творог, сметану можно давать не каждый день, но в течение недели они должны быть использованы в полном объеме в соответствии с рекомендованным набором продуктов. Дети младшего возраста должны получать пищу из продуктов, подвергшихся тщательной кулинарной обработке. Например, детям полутора лет рекомендуются мясные паровые котлеты, фрикадельки или запеканки. С 3- летнего возраста можно давать жареные котлеты. Организация питания школьников имеет свои особенности. Первый завтрак ребенок получает дома. Второй завтрак организуется в школе во время большой перемены в виде горячего или холодного молочно-фруктового блюда. Меню горячего завтрака включает мясное или рыбное блюдо с гарниром из овощей, или творожное, яичное или крупяное блюдо. К этому добавляют фрукты, сок или витаминный напиток, чай с булочкой или куском хлеба. Холодные молочно-фруктовые завтраки состоят из молочных или кисломолочных продуктов и хлебобулочных изделий. Институтом питания РАМН разработано примерное месячное меню рациональных завтраков для общеобразовательных школ. В школе с продленным днем организуют обед из четырех блюд, а в школах-интернатах полный рацион 4-разового питания. Новой формой организации школьного питания стали базовые столовые, одновременно обслуживающие от 10 до 45 школьных столовых. Преимущества этой формы организации следующие: 1) обеспечение питания учащихся по единым научно обоснованным наборам продуктов; 2) приготовление пищи квалифицированными поварами; 3) централизованное снабжение широким ассортиментом продуктов, а также продуктами, специально разработанными и выпускаемыми для детского питания. Особенности организации питания в летних оздоровительных лагерях 219 связаны с тем, что более высокая двигательная активность детей в летний период, участие в туристических походах определяют повышение энерготрат на 10%. Это обуславливает необходимость соответствующего увеличения калорийности питания за счет всех питательных веществ в рационе. Институтом питания РАМН разработан примерный набор продуктов для загородных лагерей в день на 1 ребенка, ежедневное меню и нормы отходов при холодной и тепловой обработке продуктов. Подростки, обучающиеся в средних профессионально-технических училищах, обеспечиваются 4- или 2-разовым питанием, 4-разовое питание получают учащиеся, проживающие в отрыве от родителей, а двухразовое питание — проживающие в семьях. Институтом питания РАМН разработаны натуральные нормы питания (суточный набор продуктов) на одного учащегося СПТУ и примерное двухнедельное (14 дней) меню рационов четырехразового питания учащихся СПТУ. Составлены примерное меню и перечень блюд, рекомендуемых для включения в рацион щадящего питания. В лечебно-профилактических учреждениях общее руководство за организацией питания больных осуществляет главный врач. Ответственность за обеспечение пищеблока продуктами, оборудованием, посудой, спецодеждой возлагается на заместителя главного врача по административно-хозяйственной части. Непосредственное руководство лечебным питанием осуществляет врач- диетолог. При отсутствии этой должности организация лечебного питания возлагается на одного из лечащих врачей. Врач составляет 7-дневное меню по основным диетам, проверяет ежедневное меню, контролирует качество поступающих продуктов, условия их хранения, сроки их реализации, правильность кулинарной обработки, соответствие пищи диетам. Он участвует в бракераже готовой пищи и контролирует санитарно-гигиеническое состояние пищеблока. |