И.И. Панченко, Л.А. Щербаковой «Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействи. План к статье И. И. Панченко, Л. А. Щербаковой Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия
 Скачать 27.95 Kb.
|
|
План к статье И.И. Панченко, Л.А. Щербаковой «Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия» 1. Формы дизартрических нарушений речи 2. Спастико-паретическая форма дизартрических нарушений 3. Гиперкинетическая форма дизартрических нарушений 4. Спастико-регидная форма дизартрических нарушений 5. Псевдобульбарная дизартрия при детском церебральном параличе 6. Формы звуковых дефектов при псевдобульбарной форме дизартрии у детей с церебральным параличом 7. Восстановительная работа с детьми, страдающими дизартриями. Аннотация к статье И.И. Панченко, Л.А. Щербаковой «Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия» В первом вопросе авторы приводят перечень форм дизартрических нарушений речи: спастико-паретическая, спастико-регидная, гиперкинетическая, атактическая, спастико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, спатико-атактико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая. Во втором вопросе авторы подробно описывают спастико-паретическую форму дизартрических нарушений: причины нарушения (выпадение или ослабление иннервации черепно-мозговых нервов), проявления спастического пареза, особенности голосообразования, артикуляции, дыхания, чистота речи (звукопроизношение). Дисграфии. В третьем вопросе авторы подробно описывают кинестетическую форму дизартрических нарушений: причины нарушения (характер гиперкинеза – его степенью и формой). Типы гиперкинеза: хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Гиперкинез органического типа (возникает в покое). Гиперкинез нейродинамического типа (возникает при речевых попытках). Нарушение акта приема пищи. Произносительная сторона речи: напряженный голос, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Выразительная окраска речи. В четвертом вопросе авторы подробно описывают спастико-регидную форму диартрических нарушений: симптомы (спастический парез речевой мускулатуры и нарушение тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства) – повышение позных реакций, мышеного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. Особенности акта приема пищи. Выражены рефлексы орального и стволового автоматизма, артикуляционная деятельность, произносительная сторона речи, характер звукопроизношения. Атаксия артикуляционных движений. В пятом вопросе авторы уделяют внимание такому понятию в психологии как псевдобульбарная дизартрия, которая связана с нарушениями различных механизмов речи. Поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов). Помимо двигательных (чистых псевдобульбарных рсстройсв) у детей обнаруживается также регидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия. Кроме псевдобульбарной дизартрии у детей обнаруживаются подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). В шестом вопросе авторы описывают формы звуковых дефектов при псевдобульбарной форме у детей с церебральным параличом: искажение звуков, замена звуков, пропуски звуков, слогов, замена слогов. В седьмом вопросе авторы обращают внимание на восстановительную работу с детьми, страдающими дизартриями. Такая работа построена на комплексном подходе: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, логопедические мероприятия коррекционного характера. Подробно рассматривается каждое направление. Логопедические мероприятия: предусматривает систему упражнений лечебной логопедической физкультуры, система психологического воздействия, система упражнений по фонематическому анализу слов и формированию воспроизводства фонем, нормализация просодики речи, борьба со слюнотечением. Массаж. На основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяются восемь основных постоянно встречающихся форм дизартрического нарушения речи: 1)спастико-паретическая (ведущий синдром — спастический парез); 2)спастико-ригидная (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности); 3)гиперкинетическая (ведущий синдром — гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии); 4)атактическая (ведущий синдром — атаксия); 5)спастико-атактическая (ведущий синдром — спастический парез и атаксия); 6)спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром — спастический парез и гиперкинез); 7)спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром — спастический парез, атаксия, гиперкинез); 8)атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром — атаксия, гиперкинез). Рассмотрим дифференцированную клиническую симптоматику при каждой форме дизартрии. Спастический парез, по названию которого определена первая форма дизартрии (спастико-паретическая), наиболее распространен в речедвигательной системе при детских церебральных параличах. Этот синдром встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастический парез связан с выпадением или ослаблением иннервации Различных черепно-мозговых нервов, причем поражение центральных невронов V, VII, IX, X, XI, XII пар черепно-мозговых нервов может носить общий или избирательный характер, что и формирует в свою очередь различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Именно при спастическом парезе наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры, при которой требуется применение укрепляющей гимнастики мышц речевого аппарата. В данном случае важно проводить обследование одновременно с учетом степени проявлений спастического пареза. При определении степени спастического пареза М. Б. Эйдинова считает крайне необходимой многократность проб для уточнения тренируемости и истощаемости функции, что дает логопеду в дальнейшем возможность правильной дозировки упражнений. Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие — выполнить ее, третьи — быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени. Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жевания, глотания имеется, но все эти движения выражены слабо, сам акт еды замедлен, но координирован. Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, темп речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т. е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности. Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает, если нет проявлений самостоятельного алалического нарушения на фоне дизартрического расстройства речи. Амплитуда артикуляционных движений при спастическом парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед при звуках о, у, и, ы, ш, ж, ч, ц). В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции: или не создает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы), достаточную для произнесения свистящих, мягких смычных, призубных, или не загибает кончик языка к верхним альвеолам для произнесения сонорных, шипящих звуков (какуминальная позиция), или не прижимает корень языка к нёбу для произнесения задненёбных и т. д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксиса в сочетании с трудностями в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки. В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии. Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастический парез) и дефектами программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия). Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического пареза при данной форме не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза — его степенью и формой. В совместном невролого-логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза — хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Кроме того, остаточные явления шейно-тонического рефлекса у этой группы детей провоцируют функциональные гиперкинезы тонического типа (не обусловленные первичной органикой). Надо сказать, что для речеобразования наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы и миоклония, иногда степень их проявления такова, что речь вообще не может осуществиться. Так же, как и при спастическом парезе, при гиперкинезе может быть нарушенным кинестетическое чувство в артикуляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном и органическом генезе гиперкинеза: если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить в данном случае о нейродинамических нарушениях в зоне рече-двигательной системы, которая в значительной степени может быть компенсирована при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет) и систематическом лечении. При наличии гиперкинеза органического типа, который проявляется на фоне покоя и при произвольных движениях усиливается, вызывает патологические синергии, логопеду труднее надеяться на уменьшение гиперкинетических симптомов. Очень важно в логопедической работе в этих случаях увеличить общую разборчивость речи, выразительную окраску ее. При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок. Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков. Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатур. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания может приближаться к норме. Очень часто потенциальные возможности голосообразования у ребенка значительно выше, чем он их использует в своей речи. Разборчивость зависит от управления фонокриодыхательными движениями, от возможности обеспечить силу голоса в речи. Хорошо озвученная речь воспринимается слушателем как понятная. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма и чтения. <...> Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. При симптоме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоянии. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. При анализе двигательных расстройств у детей с церебральными параличами очень часто спастический парез сочетается с ригидностью и денерваторными нарушениями. При анализе речедвигательных расстройств у детей с дизартриями с остаточными явлениями лабиринтных и шейно-тонических реакций наблюдались симптомы сочетания спастического пареза и тоногенных нарушений в фонаторной, дыхательной, жевательной мускулатуре. У этой группы детей неврологическое обследование выявляло нарушение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу. У детей с этой формой дизартрии не сформированы статоки-нетические реакции, формирующие цепные двигательные умения. В норме многие тонические рефлексы тормозятся к 1,5—2 годам, уступая место появлению новых цепных статолокомоторных функций. В речевой мускулатуре К. А. Семенова отмечала у детей с двойными гемиплегиями нарушение тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тонуса во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попытке к речевой деятельности. При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в нёбной мускулатуре. Мышцы нижней челюсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед — в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается вывести из полости рта. Поза головы, как и поза сидения ребенка, при этой форме дизартрии резко отличается от соответствующих поз при спастико-паретической форме. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонатор-ных усилиях. Процесс приема пищи характеризуется одной интересной особенностью: жевание большей частью заменяется сосанием (язык с пищей прижимается к нёбу, и происходит сосательное движение). При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной и др.) и рефлексы стволового автоматизма. Во время артикуляционной деятельности сама амплитуда артикуляционных движений при этой форме дизартрии постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять продолжает говорить до нового спазма и так через каждые 4—5 слогов. Очень часто при этом синдроме наблюдается недифференцированность губных и язычных движений. Произносительная сторона речи: голос глухой, напряженный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, полетность гласных чрезвычайно мала, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случаях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса. Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксических расстройств могут выпасть отдельные группы звуков (как всегда, наиболее трудные — щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизношения при этом синдроме будет слабость дифференциации губных призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи снижена значительно ввиду недостаточности полетности звучаний. Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений. При детских церебральных параличах атаксия чаще всего бывает при особой форме паралича (атонически-астатический синдром — О. Foerster'a), обычно же это сопутствующий синдром (атак сия) на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Форма дизартрии тогда будет называться по сумме синдромов — спастико-атактическая и т. д. Дисметрические расстройства артикуляционных движений обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандированный, по которому легко отличить эту форму от другой. Имеющееся в логопедии понятие о псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральными параличами связано с нарушением различных механизмов речи. Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов) составляет лишь один из компонентов этого сложного речевого расстройства. Кроме двигательных чистых псевдобульбарных расстройств, у детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия. Такое многообразие речедвигательной патологии свидетельствует о распространенности поражений мозга у обследованных детей, захватывающей подкорково-стволо-моз-жечковые и корковые отделы центральной нервной системы. Соответственно этому при логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, различные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая). У части детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов. Указанные наблюдения позволяют выделить три формы звуковых дефектов среди детей при так называемой псевдобульбарной дизартрии при детском церебральном параличе. 1-я форма. Элементарные фонетические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (искажения звуков). 2-я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков). 3-я форма. Нарушения фонематического анализа слов (пропуски звуков, слогов, замена слогов).<...> Восстановительная работа с детьми, страдающими дизартриями, проводится комплексно с учетом необходимости медикаментозного и физиотерапевтического лечения и собственно логопедических мероприятий коррекционного характера. Логопедический аспект восстановления. В этом разделе работы предусматривается: а) система упражнений лечебной логопедической физкультуры; б) система психологического воздействия; в) система упражнений по фонематическому анализу слов и формированию воспроизводства фонем; г) нормализация просодики речи; д) борьба со слюнотечением. Основная цель логопедической работы при данном виде речевого расстройства была определена нами как повышение разборчивости речевого высказывания для того, чтобы обеспечить ребенку большее понимание его речи окружающими, повысить информативность речевого высказывания, выразительность сообщения ребенка для того, чтобы он имел возможность лучше выразить чувствительный смысл своего высказывания. Основным принципом логопедической терапии является патогенетическое обоснование применяемых приемов лечебной логопедической гимнастики, которая в значительной степени понимается нами не как гимнастика, а как формирование управления артикуляционным праксисом. Логопеду необходимо точно представлять целевое назначение каждого приема артикуляционного упражнения, каждого приема лечебной физкультуры. Подчас у детей, несмотря на явное наличие синдромального расстройства, возможности нахождения нужной артикуляционной позы для реализации звука настолько широки, что логопеды не всегда о них подозревают. Таким образом, в восстановительной работе при дизартрических расстройствах уделяется основное внимание кинезорапии, то есть лечению движениями, специально организованными и направленными для формирования необходимых афферентаций. Какие же основные приемы может применять логопед в воспитании артикуляторных движений, а также мимической активности? Это приемы лечебного дифференцированного массажа, а также пассивных и активных движений. Все приемы лечебной артикуляторной гимнастики проводятся на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, назначаемого врачом, после совместного обследования и обсуждения речедвигательного статуса ребенка. Только в этом случае можно рассчитывать на совместный анализ динамических изменений артикуляторного праксиса ребенка, на эффект восстановительного обучения. Остановимся на основных особенностях каждого раздела. Массаж имеет большое значение в активизации необходимых афферентных импульсов, которые усиливаются или тормозятся в процессе его проведения. Массаж представляет собой лечебный метод, при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканям и мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способами. При спастическом парезе массаж применяется для улучшения сократительной функции отдельных групп мышц. Усиливая кровообращение, массажные движения вызывают гиперемию капиллярную и тем самым улучшают трофику тканей. Основная цель массажных приемов при этом синдроме (спастический парез) — повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чувствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по Центростремительным путям соответствующих центров головного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные — двигательные — импульсы. При спастическом парезе используются в основном два приема: поглаживание, точечная вибрация, а в некоторых случаях разминание. Мышцы после проведения этих приемов становятся более Работоспособными. Поэтому логопеду необходимо знать анатомию лицевых и язычных мышц с целью подачи дифференцированной афферентации (мышцы глазной щели, ротовой щели, последние по их функции делятся на мышцы, суживающие и расширяющие ротовую щель и глазную; жевательные мышцы; внешние и внутренние мышцы языка). При спастико-ригидном синдроме полезно проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего поглаживания при спастическом парезе. Если при последнем синдроме эти два приема оправданы, то при синдроме спастико-ригидном они могут принести только вред, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Основной целью проведения массажа при спастико-ригидной дизартрии является успокаивающее действие на концевые нервные и вегетативные окончания заложенные в коже и мышце. Поэтому характер и длительность массажных воздействий обязательно должны продумываться строго индивидуально совместно с врачом по лечебной физкультуре или невропатологом. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полезны растирания одним пальцем в местах выхода нервов. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию тонуса. При гиперкинетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется в большей степени приемами активных и пассивных движений, чем приемами массажа. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях поверхностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища по ходу лимфатических сосудов. При атактических синдромах, так же, как и при спастическом парезе, применяются те же массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из самых основных приемов кинезотерапии буквально при любых синдромальных дефектах речевой моторики является лечение пассивными движениями. Систематические, регулярно проводимые пассивные движения поддерживают на нужное время формирование новых навыков возбуждения проприорецепторов, что вызывает стимуляцию соответствующих двигательных импульсов. Создание правильного положения мышцы с учетом выпадения функции позволяет понизить рефлекторную возбудимость, или снизить тонус, или затормозить насильственное движение, а также увеличить объем движения, время фиксации и активность развиваемого движения. Пассивные движения создают условия, способствующие проявлению или улучшению функционирования определенных мышц (логопед должен знать всегда — каких). Пассивные движения снимают нейродинамические наслоения в картине речедвигательного дефекта и создают кинестетический образ артикуляционной позиции, нужной для реализации звука. При пассивных движениях логопед специально создает новую схему движения, большую по объему или правильную по позиции и траектории. Обязательным является создание новой схемы на нормализованном фоне покоя. Необходимо зафиксировать на несколько секунд эту позу, дать ребенку ее осознать, параллельно объяснить ее смысл, суметь выключить и через несколько секунд вновь сформировать. При спастико-ригидных синдромах пассивные и массажные движения чередуются, при спастико-паретических — проводятся изолированно, при гиперкинетических — в зависимости от формы гиперкинеза. Пассивные движения осуществляются сериями по 3—5 движений в каждой серии. Так же, как и для активных движений, важно выполнить «вход» в движение, его фиксацию и «выход» из движения — покой. Пассивные движения осуществляются в разном объеме, темпе и временном интервале в зависимости от формы синдрома, особенно важно помнить о временной дозировке проведения приема при спастико-ригидном и гиперкинетическом синдроме. Лечение активными движениями является более результативным после проведения вышеперечисленных приемов массажа, пассивных движений. Применение активных движений также должно быть основано на данных невролого-логопедического обследования, иначе все приемы теряют нужную адресацию, нет должной эффективности. Главная цель активных движений — проторение и закрепление новых связей, целесообразных именно для данного больного. <„.> Все методические приемы коррекции должны применяться: с учетом патогенетического анализа в каждом отдельном случае речевого дефекта согласно намеченной классификации. В логопедической работе с ребенком создавались каждый раз определенные виды движений, которые активизировали деятельность речевого аппарата. Мы считаем очень важным обстоятельством, когда получаемый результат после проведения упражнений (пусть даже минимальный сдвиг) доводится до сознания ребенка сразу же, чтобы он почувствовал, как у него изменилось качество выполнения движений в лучшую сторону, лишь после этого можно ожидать эмоционального участия самого ребенка в последующих занятиях. Положительный сдвиг после приемов кинезотерапии говорит о значительном участии в структуре речевого дефекта нейродинамического компонента, который поддается лечебно-логопедическому воздействию. |