Геникология. Планирование семьи

• Название: Планирование семьи
• Дата: 13.06.2022
• Размер: 53.58 Kb.
• Имя файла: Геникология.docx
• Тип: Документы; #587875
• страница: 2 из 3

Классификация ВМС:

1. 
   Инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентгеноконтрастности), с 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения.
   
2. 
   Медикаментозные, содержащие медь, серебро или гестагены (эти добавки позволяют повысить контрацептивный эффект и снизить частоту побочных эффектов): Multiload - Си 375, -Nova-T, Т-Cu 380А, гормональная внутриматочная система "Мирена".
   

         Механизм контрацептивного действия окончательно не изучен, существует несколько теорий:

• 
  теория спермато - и овотоксического действия ионовмеди
  
• 
  теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия
  
• 
  теория ускоренной перистальтики маточных труб —ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия и трофобласта
  
• 
  теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии (полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества макрофагов и т. д.), препятствующие имплантации
  
• 
  теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов
  
• 
  теория энзимных нарушений в эндометрии – ВМС повышают содержание кислой и щелочной фосфотаз в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации
  
• 
  теория подавления функциональной активности эндометрия – ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований
  

Показания к применению ВМС:

• 
  рожавшие женщины (особенно после рождения последнего ребенка)
  
• 
  женщины, имеющие одного полового партнера (отсутствует риск для возникновения заболеваний, передающихся половым путем)
  

Противопоказания к применению ВМС:

1. 
   Абсолютные.
   

• 
  Беременность
  
• 
  Острые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
  
• 
  Отсутствие родов в анамнезе
  
• 
  Подростковый период
  
• 
  Злокачественные образования тела матки или шейки матки
  

1. 
   Относительные.
   

• 
  Хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями
  
• 
  Аномалии развития половых органов
  
• 
  Миома матки
  
• 
  Эндометриоз
  
• 
  Инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)
  
• 
  Деформация шейки матки
  
• 
  Эрозия шейки матки
  
• 
  Подозрение на гиперпластический процесс эндометрия
  
• 
  Нарушения менструального цикла
  
• 
  Истмико-цервикальная недостаточность
  
• 
  Анемия и другие заболевания крови
  
• 
  Тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;
  
• 
  Частые экспульсии ВМК в анамнезе
  

Осложнения принято делить на 3 группы:

1-я группа: осложнения, возникшие в момент введения ВМС, - разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки, вазовагусный рефлекс.

2-я группа: осложнения, возникшие в процессе контрацепции, - болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМС, воспалительные заболевания органов малого таза, наступление беременности.

3-я группа: осложнения, возникшие после извлечения ВМС, - хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, внематочная беременность.

Преимущества:

• 
  Высокая эффективность (индекс Перля 0,2-0,4)
  
• 
  Отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины
  
• 
  Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС
  
• 
  Отсутствие связи с половым актом
  
• 
  Не влияет на грудное вскармливание
  
• 
  Экономическая выгода: вводится однократно на длительный срок, низкая стоимость (за исключением гормональной системы)
  
• 
  Нет необходимости в регулярном приеме таблеток
  
• 
  Отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при регулярном приеме пероральных контрацептивных средств
  
• 
  Лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы)
  

Недостатки:

• 
  Боли внизу живота, особенно в течение первого года применения ВМС
  
• 
  Обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии
  
• 
  Относительно высокий риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза в первые недели после введения ВМС
  
• 
  Необходимость проверки контрольных нитей ВМС после каждой менструации, так как может произойти экспульсия внутриматочного средства
  

Гормональная контрацепция

Свыше 120 млн. женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

1. 
   комбинированные эстроген – гестагенные
   
2. 
   мини-пили (чистые прогестагены)
   
   1. 
      инъекционные (пролонгированные)
      
   2. 
      подкожные имплантанты
      
   3. 
      трансдермальные
      
   4. 
      влагалищные
      

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на три основных типа:

• 
  монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена – Логест, фемоден, ярина, диане-35, новинет и пр.
  
• 
  двухфахные: с переменной дозой эстрагена и прогестина (2 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген) – Антеовин.
  
• 
  трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген – Триквилар, тризистон, три-регол, три-мерси.
  

Механизм контрацептивного действия основан на синергизме центрального и периферического механизмов, т. е. на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковую систему, изменении характера шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Степень воздействия на систему гипоталамус—гипофиз—яичники—матка зависит от дозы, состава, длительности применения препарата, а также исходного функционального уровня этой системы. Влияние КОК на репродуктивную систему:

1. 
   гипоталамус-гипофиз: уровень ЛГ и ФСГ снижается до цифр, соответствующих ранней фолликулиновой фазе менструального цикла; предовуляторные пики отсутствуют;
   
2. 
   яичники уменьшаются в размерах уже в первые 6 месяцев приема препаратов, макроструктура их соответствует периоду постменопаузы; гистостроение яичников характеризуется наличием атретических фолликулов и развитием фиброзных изменений стромы; отмечается нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;
   
3. 
   эндометрий: при монофазной контрацепции в слизистой тела матки происходит быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10 день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией, степень которой варьирует в зависимости от дозы прогестагенного компонента; при длительном приеме КОК нередко развивается атрофия желез эндометрия; многофазные препараты обеспечивают циклические изменения эндометрия, характерные для поздней стадии секреции нормального менструального цикла, более полноценную пролиферацию и развитие спиральных артерий, что обеспечивает низкую частоту нарушений менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений;
   
4. 
   шейка матки: наблюдаются гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов;
   
5. 
   в эпителии влагалища отмечаются преобразования, идентичные таковым в прогестероновую фазу менструального цикла (вследствие этого может повыситься частота кандидоза влагалища).
   

Изложенные выше изменения репродуктивной системы носят преходящий характер. Восстановление циклической гормональной секреции и, следовательно, овуляции, а также всех параметров до исходного уровня зависит от вида препарата и длительности его применения (после приема трехфазных и современных монофазных препаратов в течение 6—12 месяцев функция репродуктивной системы восстанавливается уже в первые 1—3 месяцев).

Показания:

• 
  необходимость надежной контрацепции;
  
• 
  терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, предменструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм);
  
• 
  необходимость обратимого контроля рождаемости и/или соответствующего интервала между родами;
  
• 
  сексуальная активность молодых нерожавших женщин;
  
• 
  состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления);
  
• 
  семейный анамнез рака яичников.
  

Противопоказания:

• 
  наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;
  
• 
  артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);
  
• 
  тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);
  
• 
  хирургические операции с длительной иммобилизацией;
  
• 
  тромбогенные мутации;
  
• 
  заболевания клапанов сердца с осложнениями;
  
• 
  мигрень с неврологической симптоматикой;
  
• 
  тяжелая депрессия, психозы;
  
• 
  гиперпролактинемия;
  
• 
  сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет;
  
• 
  острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;
  
• 
  доброкачественные или злокачественные опухоли печени;
  
• 
  маточные кровотечения неясной этиологии;
  
• 
  злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез;
  
• 
  кормление грудью до 6 недель после родов;
  
• 
  беременность;
  
• 
  курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.
  

Преимущества:

• 
  Высокая контрацептивная надежность (индекс Перля 0,1-0,9)
  
• 
  Хорошая переносимость
  
• 
  Доступность и простота применения
  
• 
  Отсутствие связи с половым актом
  
• 
  Адекватный контроль менструального цикла
  
• 
  Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес. после прекращения приема)
  
• 
  Безопасность для большинства соматически здоровых женщин
  
• 
  Лечебные и профилактические эффекты
  
• 
  Снятие «страха нежелательной беременности»;
  
• 
  Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.
  

Недостатки:

• 
  Необходимость ежедневного приема;
  
• 
  Возможность ошибок при приеме;
  
• 
  Отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем;
  
• 
  Снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов
  

Аварийная (экстренная) контрацепция

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапах овуляции, процесса оплодотворения и имплантации.

Для обеспечения «аварийной» контрацепции с помощью гормональных препаратов разработана специальная схема (метод Yuzpe), отличающаяся высокой контрацептивной эффективностью: в первые 72 часа после «неприкрытого» полового акта принимают 3 таблетки монофазного КОК; через 12 час прием препарата повторяют в той же дозе. Как правило, через двое суток после использования схемы «аварийной» контрацепции появляются кровянистые выделения из половых путей. Несмотря на высокую контрацептивную надежность «аварийного» метода, следует учитывать, что данная схема предусмотрена лишь для эксклюзивных ситуаций и не может быть применена более 1 раза в течение года.

Чистые гестагены (мини-пили)

«Мини-пили» (МП) содержат только микродозы прогестагенов (300 - 500 мкг), что составляет 15 - 30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген - гестагенных препаратах. К ним относятся – Чарозетта, миролют, лактинет, экслютон.

Механизм контрацептивного действия МП складывается из нескольких факторов:

1. 
   «шеечный фактор» — под влиянием МП уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение пенетркрующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде;
   
2. 
   «маточный фактор» — применение МП приводит к изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации;
   
3. 
   «трубный фактор» - МП обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе;
   
4. 
   «центральный фактор» - у 50% пациенток МП подавляют овуляцию (дериваты 19-нортестостерона в сравнении с производными 17а-оксипрогестерона обладают более выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему).
   

Преимущества:

• 
  Высокая надежность (индекс Перля 0,5-3)
  
• 
  Использование у сексуально активных подростков, кормящих матерей
  
• 
  Использование у пациенток с противопоказаниями к назначению эстрогенов
  
• 
  Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм
  
• 
  Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов
  

Недостатки:

• 
  Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность
  
• 
  Высокая частота нарушений менструального цикла - межменструальные кровянистые выделения, укорочение менструального цикла, олигоменорея, менометроррагия.
  

Инъекционный метод

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности: депо-медроксипрогестерона ацетат («Депо-Провера»).

Механизм контрацептивного действия:

1. 
   подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему);
   
2. 
   изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующее пенетрации сперматозоидов;
   
3. 
   нарушение уровня ферментов, «отвечающих» за процесс оплодотворения;
   
4. 
   преобразования в эндометрии, препятствующие имплантации.
   

Преимущества:

• 
  Высокая контрацептивная эффективность(Индекс Перля 0.3-1,4)
  
• 
  Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата
  
• 
  Длительность действия (до 3 месяцев)
  
• 
  Небольшое число побочных эффектов
  
• 
  Отсутствие эстрогензависимых осложнений
  
• 
  Возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе
  

Недостатки:

• 
  Отсроченное восстановление фертильности (от 6 месяцев до 2 лет после прекращения действия препарата)
  
• 
  Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее)
  

           Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Подкожные имплантаты

Обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы – Норплант, норплант-2, импланон.

Механизм контрацептивного действия:

1. 
   подавление овуляции;
   
2. 
   изменение характера шеечной слизи, затруднение пенетрации сперматозоидов;
   
3. 
   атрофию эндометрия, препятствующую имплантации бластоцисты;
   
4. 
   преждевременный лютеолиз.
   

Преимущества:

• 
  Высокая эффективность (Индекс Перля 0,08-0,09)
  
• 
  Длительность контрацепции
  
• 
  Безопасность (небольшое число побочных эффектов)
  
• 
  Обратимость
  
• 
  Отсутствие эстрогензависимых осложнений
  
• 
  Отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата