По дисциплине Внутренние болезни
 Скачать 49.23 Kb.
|
|
Кафедра факультетской терапии Клинические задачи для оценки уровня освоения практических навыков и умений студентами 3 курса стоматологического факультета по дисциплине «Внутренние болезни» Задача №1 Из терапевтического отделения на прием к стоматологу для экстракции зуба привели больную с ревматическим пороком сердца (стеноз митрального клапана). Сидя в кресле, больная со страхом наблюдала за приготовлением инструментов для экстракции и вдруг начала задыхаться. Объективно: лицо покрылось липким потом, появился акроцианоз, дыхание стало клокочущим, на губах появилась розовая пена. Пульс 120 в 1 минуту, аритмичный, слабого наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. При аускультации легких на всем протяжении выслушивается большое количество мелко и средне-пузырчатых влажных хрипов, крепитация, которые затрудняют аускультацию сердца. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача №2 Пациентка 59 лет, находясь в кресле у стоматолога, пожаловалась на внезапно возникшую загрудинную боль и сердцебиение. Во время осмотра наступила клиническая смерть. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача №3 Во время выполнения стоматологической лечебной процедуры у пациента 77 лет возникла сильная головная боль и боль в области сердца, с иррадиацией в левую лопатку. Из анамнеза известно, что в течение 15 лет страдает АГ, ИБС, перенес два инфаркта. Объективно: гиперемия лица, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, 92 в 1 минуту. АД=180/100 мм рт. ст. В остальном без особенностей. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача №4 Во время экстракции зуба у пациента 67 лет возникла сильная боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку. В анамнезе – ИБС около 10 лет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, 78 в 1 минуту. АД=130/80 мм рт. ст. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача № 5 В холле стоматологической поликлиники у больного 42 лет внезапно развился приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края стула, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, частота дыхательных движений 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача № 6 На приеме у стоматолога после проведения местной анестезии у больного появились жалобы на затрудненное дыхание. Объективно: больной оглушен, кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. Пульс на сонных артериях почти не определяется, на лучевых – отсутствует, АД – 40/0 мм рт. ст. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача №7 На приеме у стоматолога находится больной, страдающий сахарным диабетом первого типа. После проведения местной анестезии врач выяснил, что час назад больной ввел себе 12 ЕД простого инсулина и не принял пищу. Внезапно больной потерял сознание, покрылся липким потом, у него появились тонико-клонические судороги. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача №8 Пациент 43 лет во время болезненной санации полости рта внезапно потерял сознание. Дыхание частое, поверхностное, АД 80/60 мм рт. ст., пульс 112 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. При обследовании: глюкоза крови 55 ммоль/л. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи Задача № 9 Больной обратился к зубному врачу хирургического кабинета стоматологической поликлиники с целью удаления зуба. Из анамнеза установлено, что у больного была аллергическая реакция на инъекцию пенициллина. Больному проведена анестезия 2% раствором новокаина. Через 3-5 минут состояние больного ухудшилось. Объективные данные: выраженная бледность, цианоз, обильный пот, тахикардия, АД=80/40 мм рт. ст.; появилось ощущение покалывания, зуд кожи лица, чувство страха, ощущение тяжести за грудиной и затрудненное дыхание. 1. Определите неотложное состояние пациента. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. Задача №10 Пациентка Д., 32 года, врач-стоматолог, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы беспокоят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно нарастают. Анамнестических данных об употреблении алкоголя и перенесенном вирусном гепатите не получено. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы и слизистые бледные, иктеричные, сухие. ЧД - 16 в минуту. ЧСС - 80 в минуту, ритмичный, АД 120/60 мм рт. ст. Живот округлой формы, при пальпации - мягкий, чувствительный в правом подреберье. Размеры печени, селезенки не увеличены. Общий анализ крови: уровень гемоглобина - 125 г/л, эритроциты - 4,9х1012/л, цветовой показатель - 0,98, лейкоциты - 8,8х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1 %, сегментоядерные нейтрофилы - 74 %, эозинофилы - 2 %, моноциты - 4 %, лимфоциты - 19 %. СОЭ - 30 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 46 ммоль/л, прямой билирубин - 25 ммоль/л, АСТ - 62 ЕД/л, АЛТ - 84 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л) В крови определяются антитела к вирусу гепатита С. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? Почему? 2. Назовите факторы риска развития данного заболевания? 3. В чем заключается профилактика данного заболевания? Задача №11 Больной О., пенсионер. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4 С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивный, с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако, за последние годы самочувствие ухудшилось: появилась одышка (сначала при интенсивной физической нагрузке, а затем и при обычной), усилился кашель. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД 22 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см, нижняя граница опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. Над всеми легочным полям выслушивается везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 86 в минуту, АД=120/80 мм рт. ст. Живот без особенностей. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте Назовите основные методы диагностики данного заболевания Какие изменения в ротовой полости могут быть выявлены в данном случае? Какие рекомендации может дать врач-стоматолог? Задача №12 Больной Д., 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера, одышку, утомляемость, недомогание, слабость. Из анамнеза: курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. Около 15 лет кашель по утрам. Постепенно количество мокроты увеличилось, она стала слизисто-гнойная. 2 года назад появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз. ЧДД=22 в минуту. При перкуссии над всеми полями легких коробочный звук, при аускультации рассеянные свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. ЧСС 80 в минуту. АД=140/70 мм рт. ст. Какое заболевание можно предположить у данного больного? Назовите основные методы диагностики Какие изменения в ротовой полости могут быть выявлены в данном случае? Какие рекомендации может дать врач-стоматолог? Задача №13 Пациент Н., 74 лет, обратился к стоматологу с жалобами на отечность, покраснение, чувство жжения слизистой оболочки полости рта. При беседе с пациенткой врач-стоматолог обратил внимание на охриплость голоса. Из анамнеза известно, что страдает ХОБЛ тяжелого течения с частыми обострениями. Регулярно пользуется следующими ингаляторами: «Беродуал» (ипратропия бромид, фенотерол) и «Беклоспир» (беклометазон). Какое осложнение лекарственной терапии в ротовой полости можно ожидать в данном случае? С приемом каких препаратов это связано? Какие рекомендации пациенту может дать врач-стоматолог с целью профилактики данного осложнения? Задача №14 Пациент Иванов С. Г., 47 лет, в течение 2 – х лет наблюдается у врача – стоматолога по поводу хронического пародонтита. Лечебные мероприятия недостаточно эффективны, пациент выражает недовольство лечением. Из анамнеза известно, что у пациента в течение 6 лет отмечаются повышенные цифры АД и он в течение 4 последних лет постоянно принимает антигипертензивные препараты. Что врачу – стоматологу необходимо уточнить у пациента? Какое осложнение проводимой регулярной антигипертензивной терапии можно ожидать? Какие антигипертензивные препараты могут привести к развитию данного осложнения? Какие рекомендации может дать стоматолог своему пациенту? Задача №15  Больной 38 лет предъявляет жалобы на ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи, почти ежедневно. Отмечает периодическую отрыжку, ощущение кислого содержимого в ротовой полости. Болен около 1 года, когда начал замечать подобные жалобы. Соблюдал диету, принимал раствор соды с положительным эффектом, к врачу не обращался. В последнее время состояние ухудшилось. Длительное время курит по 1 пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. Сердце и легкие без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Принципы лечения? 4.Какие изменения в ротовой полости могут быть выявлены в данном случае? 5.Какие рекомендации может дать врач-стоматолог? Задача №16 Больной 48 лет, гипертоник, курильщик с 25 летним стажем, обратился к стоматологу по поводу периодически возникающих болей в нижней челюсти слева. Подъемов температуры, реакции со стороны зубов на холодную и горячую пищу не было. Визуально отека мягких тканей лица не выявлено. На верхних веках - ксантелазмы, сосуды височных областей извиты, липидные дуги вокруг радужных оболочек, повышенное оволосение ушных раковин. Больной весь седой, поседел в 30 лет. При обследовании полости рта кариозных зубов не обнаружено. Кончик языка цианотичен. Рентгенограмма зубов нижней челюсти слева без патологии. Из анамнеза удалось выяснить, что подобные жалобы возникали периодически после нервных стрессов в течение последнего месяца. Боли обычно длились до 10-15 мин. Больной пытался их купировать анальгетиками – без эффекта. В семье мать страдала ИБС с 40 лет. 1. Какой диагноз можно предположить? 2. Перечислите факторы риска основного заболевания у данного больного: модифицируемые, немодифицируемые. 3. Перечислите внешние маркеры атеросклероза? 4. Какие рекомендации пациенту может дать врач-стоматолог? Задача №17 На приеме в стомалогическом кабинете. Пациентка 63 лет предъявляет жалобы на чувство стеснения в груди, давящие, сжимающие боли за грудиной, онемение левой руки, одышку, общую слабость. Почувствовала себя плохо внезапно после волнения, сначала появилось чувство жжения и давления за грудиной, нехватки воздуха, потемнение в глазах. Приняла нитроглицерин, боли не прошли, стали нарастать. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца глухие ритмичные. ЧСС 60 в мин. Пульс ритмичный, 60 в мин., слабого наполнения. АД 110/80 мм рт. ст. 1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Неотложная помощь 3. Тактика врача-стоматолога. Задача №18 Пациент 45 лет с жалобами на боли за грудиной, отдающие в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть слева. Почувствовал себя плохо около 2 часов назад. Из анамнеза выяснено, что боль появилась впервые, после конфликтной ситуации с соседями. Работает грузчиком, много курит, ранее к врачу не обращался, при проведении медосмотров выявлялось повышение АД до 160/90 мм рт. ст., не лечился. Родители пациента страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями: у матери АГ с 60 лет, у отца ИБС с 56 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Пациент возбужден, Нормостенического телосложения, кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 92 в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Назовите факторы риска данного заболевания 3. В чем заключается неотложная помощь? 4. Какие рекомендации по образу жизни можно дать пациенту? Задача №19 Больной 36 лет поступил в стационар с жалобами на потливость и ознобы по вечерам с подъёмом температуры тела до 39º. Анамнез: указанные жалобы появились три недели назад. Около трёх месяцев назад удалил зуб. В поликлинике лечился по поводу ОРЗ, из-за отсутствия эффекта направлен в стационар. Похудел на 5кг. Объективно: Состояние тяжёлое Астеничен. Акроционоз. На коже верхних конечностей симметрично расположенные мелкоточечные множественные геморрагические высыпания. АД 160/40 мм рт. ст. Пульс 88 в мин., ритмичный. Выраженная пульсация сосудов шеи и нёбного язычка. Тоны сердца звучные, 2й тон на аорте ослаблен, диастолический шум в 3-4м межреберье по левому краю грудины, лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперёд. Дыхание везикулярное, в нижних отделах лёгких - крепитация. ЧДД 30 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенная на 3-4см печень с закруглённым краем. Определяется также увеличение селезёнки. 1. Предположительный диагноз? 2. Какие анамнестические и клинические данные позволили предположить диагноз? 3. Какова роль одонтогенной инфекции в развитии данного заболевания 4. Тактика врача-стоматолога с целью профилактики данного заболевания Задача №20 Больной П., 35 лет предъявляет жалобы на «голодные» и ночные боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, отрыжку кислым, изжогу, запоры. Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки болеет около 6 лет. Отмечает весенне-осеннюю сезонность обострений. Последнее ухудшение самочувствия в течение 10 дней связывает со стрессом. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сердце и легкие без особенностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в пиолоро-дуоденальном отделе. Симптом Менделя положительный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Сформулируйте основные клинические синдромы данного заболевания Какой метод исследования является основным для диагностики данного заболевания? Возможные проявления со стороны ротовой полости Принципы лечения Задача №21 У больного 60 лет на приеме у стоматолога появились давящие боли в области сердца, выраженная слабость. Из анамнеза: в течение 5 лет отмечаются периодические загрудинные боли при ходьбе, при подъеме на третий этаж, иррадиирующие в левую руку, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 96 кг. Окружность талии 106 см. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС – 80 в минуту в покое. АД=120/80 мм рт. ст 1. Предположительный диагноз? 2. Перечислите имеющие факторы риска выявленного заболевания 3. Неотложная помощь 4. Тактика врача-стоматолога: 1) болевой приступ купирован; 2) болевой синдром сохраняется Задача №22 Больная Т. 56 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение "ватных" ног. Больна в течение одного года. При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет. Анализ крови: Нb - 50 г/л, эр. – 2.2Х1012/л. цв, пок. - 1.3, лейк, - 2,5х109/л,: эоз. - 1%, п/я - 4%. с/я - 38%, лимф. - 42%, мон. - 11%, тромб. – 70х 5х109/л, СОЭ - 40 мм/час, непрямой билирубин - 34 мкмоль/л. 1) Дайте гематологическую характеристику анемии. 2) Какая анемия наиболее вероятна и почему? 3) Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? 4) Какие возможные проявления в ротовой полости? Задача №23 Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров. Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес -55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb-90 г/л, эр. – 3,1*1012/л, цв. пок. – 0,75. Железо сыворотки крови- 5 мкмоль/л. При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке. Дайте характеристику анемии Назовите возможные причины ее развития Какие проявления со стороны ротовой полости возможны? Назовите местные побочные эффекты лекарственных препаратов, применяемых для лечения Задача №24 Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Объективно: Бледность и субъиктеричность кожи и слизистых. Анализ крови: Hb-83 г/л, эр. – 2,3*1012/л, ретикул.-20%, тромб. – 11*109/л, лейк.-3,5*109/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови- 27 мкмоль/л, билирубин – 32 мкмоль/л, непрямой- 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная. Какая анемия наиболее вероятна и почему? Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании Назовите возможные проявления в ротовой полости Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Евсевьева М.Е. |