Материалы_Опухоли полости рта, кожи лица. По патологической анатомии патологической анатомии головы и шеи на кафедре патологической анатомии ii курс стоматологический факультет
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Диспластический невус — это обычно сложный невус, интрадермальные солидные гнезда и клеточные скопления которого состоят из мономорфных невоиитов и лежат в поверхностных отделах дермы, а эпидермальная часть представлена лентигинозной меланоцитарной дисплазией. Различают три разновидности такой дисплазии, каждая из которых может документировать озлокачествление невоклеточного или меланоиитарного процесса. Лентигинозная дисплазия выражается в пролиферации атипичных меланоцитов в базальном слое булавовидных акантотических выростов эпидермиса. Указанные выросты способны анастомозировать, и в перемычках между ними также находятся меланоциты. Последние имеют веретеновидную или шаровидную форму и заполнены меланином. Отмечается тенденция к горизонтальному распространению процесса по эпидермису. В поверхностных отделах дермы выражено хроническое воспаление. Педжетоидная меланоцитарная дисплазия отражает гиперплазию крупных округлых клеток типа клеток 30 30 Педжета с оптически пустой цитоплазмой. Акантотические тяжи уплощены, но определяется тенденция к горизонтальному распространению. Эпителиоидно-клеточная дисплазия напоминает предыдущую разновидность, но при ней «педжетоидные» клетки имеют меньшие размеры и содержат частицы меланина, а склонность к горизонтальному распространению отсутствует. Злокачественное лентиго (син.: лентиго-меланома, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, лентигинозная меланома) — медленно растущее, коричневое или черное пятно, иногда папула, диаметром 3—20 см, возникает у лиц старше 65 лет. Локализация: лицо, шея, предплечья, тыльная поверхность кистей, голени. Под микроскопом на начальных этапах прогрессии пролиферирующие и атипичные меланоциты распространяются по эпидермису вдоль базального слоя. В вертикальном направлении они достигают рогового слоя эпидермиса, а также проникают в волосяные фолликулы, иногда эккринные железы и сосочковый слой дермы. В последнем слое имеется лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с участием плазматических клеток. Выделяют также особую разновидность — акральную лентигинозную меланому, поражающую ладони, подошвы и ногтевые ложа. Она чаще встречается у лиц монголоидной и негроидной рас. Под микроскопом опухоль напоминает десмопластическую меланому благодаря тому, что, наряду с крупными отростчатыми меланоцитами, их веретеновидные аналоги обнаруживаются не только вдоль базального слоя эпидермиса, но и в поверхностных отделах дермы. Все разновидности лентиго следует дифференцировать от других форм меланомы и гемангиомы. Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая меланоцитарная опухоль кожи у лиц европеоидной расы. Факторы риска: предшественники меланомы (диспластический невус, врожденный невус), наличие меланомы у родителей, братьев, сестер, светлая кожа, избыточное солнечное облучение. Развитие опухоли занимает 1—2 года. Возраст больных 30—50 лет, в половине случаев старше 37. Чаще страдают женщины. Макроскопически опухоль представляет собой асимметричную» коричневую или черную, уплощенную папулу или бляшку диаметром 8—25 мм. Локализация: спина (лица обоего пола), голени (женщины), другие участки тела. Под микроскопом видно, как крупные и атипичные меланоциты «педжетоидного» вида, т. с. с пустой цитоплазмой, местами содержащей пылевидный пигмент, располагаются по всей толще эпидермиса, поодиночке или гнездами. В сосочковом слое дермы обнаруживаются признаки хронического воспаления. Узловая меланома (син.: узловатая меланома, нодулярная меланома) занимает второе место по частоте после предыдущей формы. Болеют люди всех рас, в половине случаев—лица старше 50 лет. Факторы риска такие же, как у предыдущей формы. Макроскопически опухоль напоминает ягоду черники, сильно приподнятую над кожей, либо массивную и изъязвленную бляшку. Форма опухоли чаще округлая, ее границы более четкие, чем у других меланом. Локализация та же, что у поверхностно распространяющейся меланомы. Узловая меланома может расти быстро (от 4 мес до 2 лет) на неизмененной коже (de novo) либо из пигментного невуса. Ее развитие начинается сразу с фазы вертикального роста. Под микроскопом выявляется разнообразие клеточного состава узловой меланомы. Издавна и весьма условно выделяют четыре варианта, удобных для диагностического применения, Карциномоподобная (син. эпителиоподобная) меланома построена из гнезд, состоящих из мелких и/или, наоборот, крупных пластинчатых клеток с довольно массивным и эксцентрично лежащим ядром, в котором выделяется ядрышко. В цитоплазме этих клеток может обнаруживаться меланин. Кроме того, в некоторых меланомах встречаются гигантские одноядерные и иногда многоядерные клетки. Н е воидная меланома содержит 31 31 гнезда паренхимы из довольно однотипных невусоподобных клеток, либо крупных шаровидных, изредка баллонообразных клеток. Обычно она иммунопозитивна к НМВ-45 . Саркомополобная меланома (син. меланома спитцоидного типа) состоит из пучков веретеновидных, реже относительно мономорфных клеток, иногда содержащих то или иное количество меланина. Низкодифференцированная (анапластическая) меланома может включать в себя участки, соответствующие ткани двух предыдущих разновидностей, а также рассеянные меланоциты с резко выраженной атипией и полиморфизмом. Следует отметить, что, вопреки критериям градации других новообразований, направление и уровень гистологической дифференцировки узловой меланомы мало влияют на прогноз. Гораздо большее прогностическое значение имеют масса и форма роста опухоли, глубина инвазии (стадии роста по Кларку) и уровень метастатического распространения. Десмопластическая меланома — редкая опухоль, поражающая лиц обоего пола, чаще женщин. Возраст больных 30—90 лет, на момент диагностики половина из них переходят 56-летний рубеж. Поскольку опухоль часто развивается из злокачественного лентиго, внешне она может его напоминать и представляет собой неравномерно окрашенное, коричневое или черноватое пятно, иногда бляшку неправильной формы. Локализация: лицо, голова, шея, реже туловище и конечности. Под микроскопом напоминает злокачественное лентиго. Десмопластическая меланома — групповой термин, объединяющий те разновидности меланомы, которым присущи 3 признака: наряду с незначительной гиперплазией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы, имеется выраженная пролиферация фибробластов; определенный нейротропизм, т. е. преимущественный рост опухоли внутри эндоневрия и вокруг мелких нервных волокон; наличие в коллагеновой строме веретеновидных клеток, дающих положительную реакцию на S1OO-протеин, но непостоянно позитивную на НМВ-45. В цитоплазме веретено-видных клеток удается обнаружить меланосомы и премеланосомы. Десмопластическую меланому следует дифференцировать от злокачественного лентиго, голубого невуса, невуса Спитц и базально- клеточного рака. Фибросаркома взрослых встречается у детей старше 10 лет и у взрослых, чаше всего в возрастном интервале 40—55 лет. Локализация: нижние конечности и туловище. В то же время забрюшинные и медиастинальные мягкие ткани поражаются этим новообразованием исключительно редко (там чаще растет воспалительная миофибробластическая опухоль). Макроскопически представля ет собой более или менее четко отграниченный узел разной величины, зачастую имеющий на разрезе розоватый цвет (вид «красной рыбы»), очаги кровоизлияния и некроза. Реже опухоль имеет вид плотного, сероватого узла, похожего на фиброматоз. Частота рецидивов и метастазов фибросаркомы зависит как от глубины инвазии, так и от степени гистологической дифференцировки новообразования. Под микроскопом высокодифференцированная фнбросаркома может напоминать ту или иную форму фиброматоза. Отмечается упорядоченное расположение относительно малочисленных атипичных и полиморфных, но преимущественно веретеновидных фибробластов, а также волокон. Последние в своей массе могут сильно преобладать над клетками. Иногда встречаются гигантские клетки, фигур митоза немного. Для низкодифференциро-ванной формы фибросаркомы характерна «клеточность» опухолевого узла. Атипичные полиморфные и гиперхромные фибробласты нередко находятся в состоянии митоза. Волокон немного, среди них преобладает аргирофильный тип. Такие саркомы склонны к миксоматозу, который расценивают как плохой прогностический признак. Иммуногистохимический маркер фибропластики — виментин — отражает гистогенетическую природу опухоли. Обе формы фибросаркомы следует отличать от разновидностей фиброматоза, а также злокачественной фиброзной гистиоцитомы, синовиальной саркомы и опухолей периферических нервов. 32 32 Инфантильная фибросаркома (син. фибросаркома детей) обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет, особенно до 5 лет, в частности у новорожденных или годовалых младенцев. Быстро растущий, обычно безболезненный, узел локализуется в дистальных отделах конечностей, реже на туловище, голове, шее. Макроскопически представляет собой нечетко отграниченную сероватую, волокнистую опухоль с очагами некроза и кровоизлияний. Склонность инфантильной фибросаркомы к инвазии, метастазированию и рецидиву выражена умеренно. Более 80 % больных детей живут дольше 5 лет после удаления опухоли. Под микроскопом компактно лежащие пучки веретеновидных, иногда округлых фибробластов нередко имеют характерное расположение «елочкой». Клеточный полиморфизм и фигуры митоза не типичны. Коллагеновых волокон обычно немного. Могут иметь место участки ангиоматоза. Инфантильную фибросаркому следует отличать от монофазной синовиальной саркомы, злокачественной шванномы, вариантов фиброматоза. Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности поражает молодых взрослых лиц, реже подростков и детей. Локализация: бедро, туловище, плечо, реже другие места. Развивается в глубине мягких тканей, но изредка встречаются подкожные формы. Макроскопически представляет собой довольно четко отграниченный узел фиброзной и/или миксоидной консистенции, имеющий средний диаметром 7 см, иногда (при больших размерах) очаговые признаки инвазии. Опухоль растет медленно, склонна к рецидиву и изредка к метастазированию. Под микроскопом ее архитектоника представлена крупными очагами рыхлой миксоидной ткани, окруженными плотной фиброзной стромой. Внутри очагов и местами в фиброзной ткани клетки, обладающие минимальным полиморфизмом, способны кое-где образовывать фигуры завихрений и завитков. Фиброзная ткань может почти не содержать клеток, но развитые коллагеновые волокна в ней тоже могут формировать завихрения и завитки. Степень «целлюляркости» (в рецидивных узлах она выше) и васкуляризации этого новообразования варьируют. Отмечена положительная реакция на виментин, местами на гладкомышечный актин, десмин, S1OO-протеин и CD34. Опухоль нужно дифференцировать от десмоидного фиброматоза, нейрофибромы и полиморфной миксофибросаркомы. Миофибросаркома — редкая опухоль из миофибробластов, распознаваемая при иммуногистохимическом или ультраструктурном анализе. Большинство таких новообразований в ходе практической диагностики, по-видимому, относят к группе фибросарком или миксофибросарком. Опухоль поражает детей, реже взрослых. Локализация: голова» шея, изредка другие места. Под микроскопом видно, что большинство опухолевых клеток составляют веретеновидные миофибробласты с бледноватой и скудной цитоплазмой, овальными или игловидными ядрами. Эти клетки лежат пучками в фиброзной, часто гиалинизированной строме. Они дают положительную реакцию на десмин, гладкомышечный актин-альфа, реже на мышечный актин HHF-35. Доброкачественная дермальная фиброзная гистиоцитома (син.: ангиофиброматоз, дерматофиброма, склерозируюшаяся гемангиома, фиброксантома) — фупповое обозначение разных по строению новообразований, насчитывающих семь типов. Все они вполне доброкачественные, однако, кроме клеточного и аневризмального типов, рецидивируют у 25—30 % больных. Дерматофиброма (син.: распространенная дермальная фиброзная гистиоцитома, фиброксантома) — одиночный медленно растущий узелок на нижних конечностях, изредка в других местах у молодых взрослых лиц, чаше женщин. Макроскопически представляет собой очень плотную, беловатую, иногда рыжеватую опухоль диаметром 1 —2 см Под микроскопом виден четко отграниченный, но не инкапсулированный узел, над которым отмечаются гиперплазия и гиперпигментация эпидермиса. Сам же узел представляет собой 33 33 смешанно-клеточную пролиферацию произвольно ориентированных всретеновидных, а также гистиоцитоподобных элементов, пенистых клеток и гигантских клеток. Преобладание фиброзного компонента (дерматофиброма), наличие в равных объемах фиброзного материала пенистых клеток (фиброксантома), преобладание пенистых клеток (ксантофиброма, дермальная гистиоцитома) определяет внутритиповой вариант. Встречаются кристаллы холестерина. Клеточная фиброзная гистиоцитома составляет лишь около 5 % всех дермальных гистицитом. Поражаются молодые мужчины. Локализация: конечности, голова, шея. Макроскопически представляет собой плотноватый, сероватый узел, который часто превышает 2 см в диаметре. Эта опухоль склонна к рецидиву. Под микроскопом узел часто экспансивно врастает в подкожную клетчатку. В нем преобладают веретеновидные элементы с оксифильной цитоплазмой. В половине случаев они актин- позитивны. Тип роста пучковый или в виде завихрений. Имеются элементы воспалительного инфильтрата, пенистые клетки. Встречаются также гигантские клетки, а у 10 % больных — зоны некроза и изъязвления. По периферии узла виден гиалинизированный коллаген. Аневризмальная фиброзная гистиоцитома встречается лишь в 2 % наблюдений. Макроскопически представляет собой медленно растущий голубоватый, иногда коричневатый узелок на конечностях взрослых лиц среднего возраста. Обычно имеет строение кисты или полипа. Опухоль склонна к рецидиву. Под микроскопом определяются очаговые или диффузно расположенные пространства, заполненные кровью и лишенные эндотелия. Их объем варьирует от узких щелей до кавернозных «озер» Вокруг пространств видны моно- и полинуклеары с гемосидерином в цитоплазме. В остальном изменения соответствуют таковым в дерматофиброме Над опухолью обычно выражена гиперплазия эпидермиса. Гемосидеротическая фиброзная гистиоцитома (син. склерозируюшаяся гемангиома) — вариант, родственный дерматофиброме, но отличающийся от нее синим или черным цветом, выраженной пролиферацией капилляров, кровоизлияниями, гемосидерофагами с легкой атипией ядер и фигурами митоза, а также выраженным склерозом. Эпителиоидная фиброзная гистиоцитома (син.: эпителиоидно-клеточная гистиоцитома, адвентициально-клеточная миксофибробластома) обычно растет в виде полиповидного красного узелка на нижних конечностях, реже в других местах улиц среднего возраста. Под микроскопом видно, что узел состоит из преобладающих округлых клеток с обильной и оксифильной цитоплазмой, круглым везикулярным ядром и оксифильным ядрышком. Встречаются крупные клетки с двумя, тремя ядрами и более. Характерны наличие зон, аналогичных по строению дерматофиброме, а также гиперплазия эпидермиса, к которому опухоль может подрастать вплотную. Атипичная фиброзная гистиоцитома (син. псевдосаркоматозная фиброзная гистиоцитома с «клеткам монстрами») отличается от дерматофибромы пол и нови л ной формой опухоли, растущей на туловище лиц среднего роста; наличием полей из крупных пенистых клеток, появлением гигантских полинуклеаров с причудливыми и гнперхромнымн ядрами. Палисадная дермальная фиброзная гистиоцитома — редкая форма опухоли, родственная дерматофиброме и отличающаяся от нее акральной локализацией и тем, что веретен овидные клетки опухоли формируют палисадные фигуры. Опухоль не экспрессирует S100-протеин. Перечисленные типы доброкачественной дермальной фиброзной гистиоцитомы. как правило. дают положительную реакцию на фактор ХШа. У 30 % больных отмечается 34 34 экспрессия опухолевыми клетками мышечного актина. Опухоль следует дифференцировать от выбухающей дерматофибросаркомы, плексиформной фиброзной гистиоцитом ы и нодулярного фасциита. Доброкачественная подкожная и глубокая фиброзная гистиоцитома — две гистологически идентичные формы доброкачественной дермальной фиброзной гистиоцитомы, но отличающиеся от нее большей редкостью, более четкими границами узла, наличием в опухолевой ткани мелких очажков из пенистых клеток и мелких зон роста в виде завихрений. Обе формы отличаются от дермальной фиброзной гистиоцитомы склонностью к рецидиву в 15—30 % наблюдений. Атипическая фиброксантома (сии.: псевдосаркома кожи, псевлосаркоматозная ретикулогистиоцитома, парадоксальная фибросаркома кожи, псевдосаркоматозная дерматофиброма) поражает, как правило, пожилых и старых мужчин. Обычно небольшой и плотный узел, локализующийся преимущественно на нижних конечностях, часто в зоне рубцов или облучения кожи, желтовато-коричневого или розовато-желтого цвета на разрезе, растет медленно, часто изъязвляется, у 7 % больных дает рецидивы и крайне редко метастазирует. Под микроскопом опухоль отличается большим разнообразием строения. Чрезвычайно полиморфные, иногда причудливые гистиоцитарные элементы чередуются с фибробластами, макрофагами, ксантомными клетками в различных соотношениях. Встречаются гигантские одно- и многоядерные клетки, фигуры митоза. Несмотря на изъязвление узла, в глубине его ткани практически не бывает некроза. При этом отмечается то более, то менее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Опухолевые клетки экспрессируют альфа-1 -антнтрипсин, альфа- 1-антихимотрипсин, ферритин, лизоиим, катепсин Б. Опухоль следует дифференцировать от фиброзной гистиоцитомы и злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Гигантоклеточная фибробластома (син. ювенильная дерматофибросаркома) — относительно редкое доброкачественное поражение кожи, как правило, выступающее над ее поверхностью и встречающееся чаще всего у детей до 10 лет, обычно у мальчиков, изредка у взрослых лиц. Макроскопически представляет собой четко отграниченный, плотноватый узел диаметром 0,8—8,0 см, растущий на туловище, нижних или верхних конечностях. Обладает инфильтрирующим ростом, но деструктивной инвазии и, тем более, метастазирования нет. Под микроскопом ткань узла представлена веретеновидными клетками, среди которых видны ветвящиеся синусоидальные щели. Последние выстланы либо крупными атипичными и гиперхромными фибробластами и миофибробластами, либо гигантскими клетками с эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично лежащими сегментированными ядрами. Встречаются зоны фиброза, миксоматоза. Фигуры митоза редки. Встречаются «муаровые» структуры. Опухолевые клетки позитивны в отношении CD34 и актина. Опухоль следует дифференцировать от ангиосарком, фиброзной гистиоцитом ы, миксомы и миксоидной липосаркомы. |