Материалы_Опухоли полости рта, кожи лица. По патологической анатомии патологической анатомии головы и шеи на кафедре патологической анатомии ii курс стоматологический факультет
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Лентиго — опухолеподобное образование меланинобразующей ткани; имеются две разновидности. Юношеское лентиго - это коричневое или темно-коричневое пятно диаметром до 5 мм, которое бывает одиночным и множественным. Локализация повсеместная, однако чаше всего губы и головка полового члена. Сочетание лентигиноза губ, слизистой оболочки полости рта, пальцев верхних и/или нижних конечностей и рака 25 25 толстой кишки известно как синдром Пейтца—Егерса. Юношеское лентиго не малигнизируется. Микросокпически напоминает пограничный невоклеточный невус, но, кроме невусных солидных гнезд, меланоциты эпидермиса (которые, в отличие от невоцитов, снабжены цитоплазматическими отростками) при юношеском лентиго могут располагаться поодиночке и мелкими группами. Старческое лентиго (син. солнечное лентиго) возникает у лиц европеоидной расы, живущих в южных широтах, при длительной инсоляции. Макроскопически представляет собой множественные светло- или темно-коричневые пятна диаметром 1—5 см, появляющиеся на открытых участках кожи. Микросокпически: в эпидермисе - появление булавовидных межсосочковых акантотических клиньев и гиперплазия меланоцитов, особенно в базальном слое. Лентиго следует отличать от старческой кератомы, солнечного кератоза и злокачественного лентиго. Кисты лица и шеи Кисты лица и шеи: 1) кератиновые кисты, к которым относят волосяную кисту и эпидермальную; 2) дермоидная киста; 3) врожденные кисты и свищи лица и шеи. Кератиновые кисты: а) полость волосяной кисты содержит аморфную массу бело- сероватого цвета, внутренняя выстилка представлена рядами чешуйчатоподобных клеток, б) полость эпидермальной кисты заполнена слоями кератина, внутренняя выстилка представлена многослойным плоским эпителием. Наиболее частая локализация кератиновых кист - кожа лица, шеи, волосистой части головы; кисты появляются в период полового созревания, преимущественно у юношей; чаще киста бывает одиночной. Дермоидная киста представляет собой образование, стенки которого состоят из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием, соответствующим эпидермису кожи. В стенке кисты можно обнаружить волосяные луковицы, сальные и потовые железы. Полость кисты заполнена секретом сальных и потовых желез, слущенным эпителием, иногда встречаются пучки волос. Макроскопически представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, выполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Наиболее частая локализация - подбородочная область, дно полости рта, реже - у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы. Врожденные кисты и свищи лица, шеи, среди которых различают бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей. Тиреоглассальная киста и свищи образуются вследствие наполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и занимают 5% среди новообразований челюстно-лицевой области. При аномалии развития 1-й жаберной щели развиваются кисты и свищи околоушной области. Патология 2-й жаберной щели ведет к возникновению боковых кист и свищей шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются реже боковых. Киста околоушной области располагается в околоушной или позадичелюстной областях над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода; чаще обнаруживается у детей и лиц молодого возраста; растет медленно, безболезненно и проявляется наличием опухолевидного образования с четкими границами эластичной консистенции; содержимое кисты - прозрачная желтоватая, иногда мутная жидкость; содержимое кисты может нагнаиваться; самостоятельное или оперативное вскрытие кисты приводит к формированию свища, который располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. Предушный свищ, в отличие от позадичелюстного, является врожденным, локализуется, как правило, у основания завитка ушной раковины, в редких случаях - в мночке уха, на дне раковины, впереди козелка и пр; часто бывает двусторонним; при полном предушном свище второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном предушном свище стенки свища вплетаются в хрящ; из свища выделяется салоподобное отделяемое, 26 26 окружающая кожа мацерируется, иногда присоединяется воспаление; микроскопически - внутренняя выстилка свища и стенки кисты представлены многослойным плоским ороговевающим эпителием. Ьранхиальная (боковая, лимфоэпителиальная) киста шеи представляет собой полость с жидким содержимым и сравнительно тонкой оболочкой, типичная локализация - средняя треть шеи впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкая к внутренней яремной вене, с кожей не спаяна; содержимое кисты - мутная жидкость желтоватого цвета (микроскопически - с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов); микроскопически - стенка кисты представлена соединительной тканью с инфильтратом из лимфоцитов с формированием лимфоидных узелков, выстлана многослойным плоским эпителием. Боковой свищ шеи бывает врожденным и приобретенным в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия боковой кисты шеи; свищ может быть полным и неполным, а неполный - наружным и внутренним; наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы; внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины; в глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонной артериями; вокруг наружного свища развиваются гиперпигментация и мацерация кожи; микроскопически - стенка свища выстлана многослойным плоским эпителием. Тиреоглоссальные (срединные) кисты и свищи шеи располагаются по средней линии шеи в надподъязычной или подподъязычной областях (по отношению к телу подъязычной кости), кроме того возможна локализация кисты в области корня языка; киста всегда имеет тесную связь с телом подъязычной кости (клинический дифференциальным признак срединной кисты от других образований этой области); содержимое кисты - мутная желтоватая, тягучая жидкость (микроскопически - клетки многослойного плоского эпителия, лимфоциты), эпителий оболочки кисты и выстилки срединного свища - многослойный плоский или мерцательный цилиндрический; срединные свищи могут быть полными и неполными, у полных - два выводных отверстия: наружное - на коже передней поверхности шеи и внутреннее - в области слепого отверстия языка; предполагают, что часть врожденных полных срединных свищей шеи является нередуцированным в процессе эмбриогенеза щитовидно-язычным протоком, другая часть их образуется после самостоятельного вскрытия или оперативного вмешательства по поводу срединной кисты, которая имела сообщение с корнем языка. Срединный свищ прободает тело подъязычной кости, в более редких случаях - огибает его спереди, нередко основной ход свища имеет ответвления; наружное отверстие срединного свища располагается на коже шеи по средней линии между подъязычной костью и щитовидным хрящом, иногда - в сторону от средней линии. Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45 о направляется к слепому отверстию языка. По данным МГКО ВОЗ, "мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани периферической и автономной нервной системы". Новообразования мягких тканей это мезенхимальные органонеспецифические опухоли. Развиваются из мягких тканей лица и органов полости рта, идентичны опухолям других областей и имеют свои особенности, обусловленные только локализацией. Среди них большинство являются доброкачественными опухолями, злокачественные встречаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистогенезу различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей, кровеносных сосудов и периферических нервов. Кроме того, среди новообразований мягких тканей рассматривают другие опухоли: параганглионарных структур (хемодектома), опухоли спорного и неясного гистогенеза (зернистоклеточная опухоль, саркома Капоши и др). 27 27 Приобретенные невоклеточные пигментные невусы. Сложный невус. Приобретенные невоклеточные невусы (син.: родимые пятна, меланоцитарные невусы) — четко очерченные, пигментированные пятна или папулы диаметром до 1 см. Они сформированы скоплениями невусных клеток в эпидермисе, дерме, изредка в подкожной клетчатке. Могут появляться в раннем детстве. Невусы рассматривают как результат доброкачественного («компенсированного») поражения генома нейроэктодермальных пигментных элементов, которые, в отличие от меланоцитов, теряют отростки и превращаются в округлые невусные клетки. У людей европеоидной расы это самые частые доброкачественные новообразования, которые некоторыми исследователями трактуются даже как опухолеподобные изменения или пороки развития. Представители других рас поражаются гораздо реже. У каждого взрослого человека европеоидной расы можно насчитать минимум 15 невусов. Установлено, что особенно большое их количество отражает риск развития меланомы. К 60-летнему возрасту ряд невоклеточных невусов, кроме интрадермальных и диспластических, могут исчезать. Принято думать, что такие невусы проходят в своем развитии несколько стадий, которые завершаются инволюцией и фиброзом. Эти стадии имеют характер отдельных клинико-морфологических форм и получили названия пограничного, сложного и интрадермального невуса. Пограничный невоклеточный невус (син.: эпидермальный невус, юнкциональный невус) — распространенное доброкачественное новообразование, проявляющееся в виде хорошо ограниченного, круглого, светло- или темно-коричневого пятна без волос, диаметром менее 1 см. Локализация повсеместная. Под микроскопом в базальном слое эпидермиса, иногда в наружном слое корневого влагалища волосяных фолликулов отмечается гиперплазия светлых, округлых и довольно крупных невусных клеток. Эти клетки способны формировать грушевидные солидные гнезда, вдающиеся в сосочковый слой дермы. Такой процесс получил название «откапливания» (нем. Abtropfung) или «пограничной активности». Невусные клетки имеют разную, обычно округлую форму и небольшое круглое ядро со светлым или темноватым, гомогенно распределенным хроматином. В их цитоплазме могут находиться гранулы меланина. Пограничный невоклеточный невус следует отличать от других вариантов невуса и разных форм лентиго. Сложный невус (син. смешанный невус) — распространенное новообразование, растущее в виде темно-коричневой, куполообразной, иногда бородавчатой папулы или узла. Может содержать щетинистые волосы. Локализация повсеместная. Под микроскопом видно, что это — эпидермо-дермальный невус или давно существующий дермальный невус с усилением пограничной активности. Сложный невус следует отличать от других вариантов невуса и узловой меланомы. Интрадермальный невус (син. лермальный невус) — часто встречающееся новообразование, проявляющееся в форме элементов сыпи, либо куполообразной папулы, либо узла. Цвет невуса варьирует от темно-коричневого до цвета окружающей кожи. Нередки мелкие телеангиэктазии. Под микроскопом видны солидные гнезда из невусных клеток и отдельные невоциты, погруженные в дерму. В верхних отделах дермы встречаются небольшие количества меланина, лежащего внутри и вне невусных клеток. Там же иногда обнаруживаются крупные клетки типа Тутона, наличие которых характерно для интрадермальных невусов. Местами невоциты могут иметь веретеновидную форму, а строма опухоли в отдельных зонах может формировать концентрические фигуры, напоминающие осязательные тельца Мейснера. Эпидермис над невусом не изменен либо подвергается акантозу и гиперкератозу. Невус Спитц (син.: эпителиоидный и веретеноклеточный невус, ювенильный невус, юношеская меланома, невус Шпиц) — редкая доброкачественная опухоль, появляющаяся 28 28 обычно после 40 лет. Макроскопически представляет собой элемент сыпи или папулу, реже узел, лишенный волос. Этот невус имеет розовый или коричневый цвет, зачастую венчик гиперемии. Локализация: голова, шея, крайне редко — другие места. Под микроскопом опухоль, обладающая паренхимой с фасцикулярным типом строения, выглядит, чаще всего, как сложный невус, который может обнаруживать признаки пограничной активности и псевдоэпителиоматозной гиперплазии. Невусные клетки, то округлые и весьма крупные, то веретеновидные, собираются в группы и пучки. Встречаются многоядерные клетки типа Тутона, мелкие, округлые и оксифильные тельца Камино, а также немногочисленные глыбки меланина. Невус Спитц следует отличать от меланомы. Невус из баллонообразных клеток (син.: баллоноклеточный невус, баллонный невус) — очень редкая разновидность, отличающаяся от прочих невусов микроскопическим видом клеток паренхимы, чрезвычайно похожих на ксантомные клетки, не содержат жира и соседствуют с комплексами, состоящими из обычных невусных клеток. Галоневус (син.: окаймленный невус, лейкопигментный невус, центробежная приобретенная лейкодерма, невус Саттона) — относительно частая разновидность невусов, которая у людей всех рас и полов сочетается с витилиго в 18—26 % случаев. Этот невус бывает множественным. Преимущественно локализуется на туловище. Галоневус склонен к самоизлечению в течение времени от нескольких месяцев до нескольких лет. Макроскопически представляет собой овальную или круглую коричневую папулу диаметром не более 5 мм, окруженную четко очерченным ободком, лишенным пигмента вообще или пигментированным слабее окружающей кожи. Под микроскопом — это, как правило, сложный невус, реже интрадермальный или пограничный невус. Опухолевая ткань обычно окружена плотным лимфоидно-макрофагальным инфильтратом, содержащим иногда плазматические и тучные клетки. В зоне светлого ободка — полное отсутствие меланина и меланоцитов или снижение их содержания в эпидермисе. Галоневус в большинстве случаев удается выявить благодаря депигментированному ободку, однако его следует отличать от других разновидностей невуса и от меланомы. Голубой невус (син.: синий невус, меланоформный невус) — медленно растущая округлая папула или узелок не более 10 мм диаметром, голубого, синего, реже серовато- синего или даже иссиня-черного цвета. Локализация любая, но чаще всего появляется на тыльной стороне кисти, в верхней части сетчатого слоя дермы, иногда еще глубже, накапливаются удлиненные, отростчатые меланоциты, заполненные меланином. Между ними располагаются макрофаги, частично тоже содержащие меланин. С годами определяется склонность к фиброзу. Такое глубокое погружение пигмента приводит к оптическому эффекту, при котором сквозь эпидермис и вышележащую дерму этот пигмент дает синеватый цвет. Голубой невус нужно отличать от других разновидностей невуса и от меланомы. Врожденные невоклеточные невусы. Диспластические меланоцитарные поражения. Врожденные невоклеточные невусы обнаруживают, как правило, при рождении, но некоторые разновидности — на первом году жизни. Все они — доброкачественные пигментные опухоли, состоящие из невусных клеток и имеющие разные размеры, от крошечных до гигантских. Часть гигантских разновидностей таких невусов безопасны, остальная часть, особенно касающиеся новорожденных, таят в себе потенциальную опасность превращения в меланому (до 50 % случаев в течение первых 3— 5 лет жизни). Мелкие и крупные врожденные невоклеточные невусы новорожденных — сборная группа из весьма разнообразных новообразований. Поражаются до I % новорожденных детей 29 29 европейской расы. В большинстве случаев макроскопически они представляют собой светло- или темно-коричневые бляшки с четкими, реже размытыми границами, разного размера, чаще диаметром более 1,5 см. Локализация повсеместная. Под микроскопом в отличие от приобретенных невоклеточных невусов, невусные клетки обнаруживаются в нижней половине сетчатого слоя дермы и глубже, а также в протоках эккринных потовых желез, волосяных фолликулах, реже сальных железах, стенках вен, мышцах, поднимающих волосы, а также лучках нервных волокон. Гигантский невус — это сборная группа, включающая в себя три разновидности. Гигантский невус новорожденных встречается у 1 ребенка европейской расы на 500 000 родившихся. Это огромное темно-коричневое пятно или папула, захватывающая, чаще всего, область головы, шеи и спины. Обычно сопровождается многочисленными более мелкими невусами. Нередко сочетается с эпилепсией, гидроцефалией, поражениями оболочек мозга. Под микроскопом не отличается от мелких и крупных невоклеточных невусов новорожденных. Монгольское пятно — крупное, «разлитое», серовато-синее пятно в поясничной или крестцовой области. Оно свойственно новорожденным детям монголоидной расы, включая эскимосов и алеутов, реже новорожденным негроидной расы. Исчезает в раннем детстве. Под микроскопом в сосочковом слое дермы на большом протяжении определяются то более, то менее густые скопления меланоцитов в окружении многочисленных соединительнотканных элементов. Невус Оты (син.: меланоз глазокожный, невус темно-синий глазнично-верхнечелюстной) характерен для лиц монголоидной расы (в частности, он обнаруживается у 1 % японцев). Это — большое, синевато-серое пятно, затрагивающее одну сторону лица, едва заметное или, напротив, контрастно выступающее. Обычно сохраняется до конца жизни. Описаны случаи прогрессии невуса Оты в меланому. Под микроскопом видно, что, как и при голубом невусе, синеватый оттенок новообразования связан с наличием в дерме меланоцитов, заполненных меланином. В данном случае таких меланоцитов очень много и они распределены на большой площади. Диспластические меланоцитарные поражения Представление о дисплазии меланоцитарной системы кожи согласуется с представлениями о дисплазии эпителиальных структур разных органов: влагалищной порции шейки матки, выстилки пищевода и мочевого прыря, ацинусов простаты и молочной железы, желез пищеварительной трубки и др. Речь идет о принципиально обратимых, не инвазивных, однако предзлокачественных изменениях, не достигающих уровня карциномы in situ, но выражающихся в появлении клеточной атипии, полиморфизма и гиперхроматоза, а также в нарушении полярного или зонального расположения клеток, повышении их пролиферативной активности. Помимо обычных гистологических окрасок, атипичные меланоциты выявляются с помощью иммуногистохимических реакций на S100-протеин и, особенно успешно, на специфический антиген меланоцитов НМВ-45. |