Диабет. Модуль 1. Занятие по сах. диабету (добавл) (2). Поликлиническая тактика ведения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
 Скачать 2.07 Mb.
|
|
«Поликлиническая тактика ведения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа»
Ситуационные задачи Задача №1 Больной 31 год жалуется на сухость во рту сильную жажду (пьет около 5 литров в день) слабость. Начало заболевания связывает с перенесенной вирусной инфекцией. При обследовании сахар крови 15 ммоль/л, глюкозурия. Ваш клинический диагноз? Можно ли указать степень тяжести заболевания Чем обусловлена глюкозурия Назовите факторы риска данного заболевания Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании Эталон ответов к задаче №1 Сахарный диабет 1 тип. По уровню сахара крови можно говорить о неадекватной компенсации Современные требования к формулировке диагноза на требуют указания степени тяжести. Повышением гликемии более 9 ммоль/л (почечный порог для глюкозы) Наследственная предрасположенность, вирусные инфекции, избыточная масса тела, употребление большого количества рафинированных продуктов питания, масса тела при рождении 4,5 кг Микроангиопатии глаз, почек, ног, полинейропатии. Задача№2 Больная д., 18 лет, страдает сахарным диабетом около 4 лет. Начало заболевания связывает с психической травмой. Получает 36 ед. инсулина. В связи с улучшением доза инсулина была самостоятельно уменьшена до 20 ед. на фоне чего состояние ухудшилось, усилилась жажда, исчез аппетит, появились боли в животе, тошнота, рвота. При Осмотре: запах ацетона в выдыхаемом воздухе, язык сухой, красный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Ваш диагноз Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Нужно ли в данной проводить тест толерантности глюкозе, Какая тактика лечения, Какие причины могут приводить к данному неотложному состоянию, Эталон ответов к задаче №2 Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая прекома Анализ крови на сахар, кетоновые тела, моча на сахар, ацетон. Нет, так как диагноз диабета уже установлен. Внутривенное введение малых доз простого инсулина, регидратация, коррекция электролитного обмена Инфекции, интеркуррентные заболевания, травмы, операции, несоблюдение диеты, неадекватная инсулинотерапия, психические травмы. Задача №3 Больная Л, 54 лет обратилась к дерматологу с жалобами на гнойничковое поражение кожи. Периодически беспокоит сухость во рту. Больная повышенного питания. Язык сухой. Кожные покровы со следами расчесов, множественные гнойничковые высыпания на коже живота, бедер. О каком заболевании можно думать Какие дополнительные методы обследования необходимо провести Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании Какие рекомендации по питанию необходимо дать данной пациентке Эталон ответов к задаче №3 Сахарный диабет 2 типа. Сахар крови натощак, моча на сахар, ТТГ, который проводится при нормальном уровне сахара натощак, при наличии факторов риска или клинических проявлениях Микроангиопатии глаз, почек, ног, полинейропатии Снижение суточного рациона не более 1800 ккал, исключение легкоусвояемых углеводов, ограничение жиров животного происхождения Задача №4 Больной Д, 62 лет жалуется на сухость во рту, периодическую жажду. Болен сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет. Диету не соблюдает, сахаропонижающие препараты принимает не регулярно. Последние полгода беспокоят боли в ногах, преимущественно в ночное время, чувство жжения, онемения, ползанья мурашек. Страдает ишемической болезнью сердца Объективно: повышенного питания, с преимущественным отложением жира в области живота, гипотрофия мышц голеней. Язык сухой. Сформулируйте диагноз. Какое осложнение имеет место у данного пациента? Назовите причину развития данного осложнения. Назовите патогенетические механизмы развития данного заболевания. Какие поздние осложнения сахарного диабета вы знаете? Эталон ответов к задаче №4 Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень НвА1с ≤7.5% Диабетическая полинейропатия. Длительная декомпенсация углеводного обмена При гипергликемии увеличивается концентрация глюкозы внутри нерва, из нее метаболизируется сорбитол, который приводит к отеку аксонов. Микроангиопатия в vasanevrorum ведет гипоксии аксонов гипергликемия сопровождается гликозилированием мембран нервных клеток. Диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая стопа. Задача №5 Больной К, 47 лет, болен сахарным диабетом 1 типа с 17летнего возраста. Получает инсулин. 15 лет в моче появилась стойкая протеинурия. последний месяц отмечает кожный зуд, боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, жидкий, резкое уменьшение выделяемой мочи. Объективно кожа сухая, запах аммиака в выдыхаемом воздухе. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. По ходу кишечника. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Назовите причину развития данного заболевания. Назовите патогенетические механизмы развития данного заболевания. Рекомендации по гликемическому контролю. Эталон ответов к задаче №5 Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая нефропатия. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Глюкоза крови натощак. Гликированный гемоглобин. Креатинин, мочевина крови СКФ. Определение суточной протеинурии. УЗИ почек Длительная декомпенсация углеводного обмена Гликозилирование белков и мембранных структур артериол клубочка приводит к расслаблению приносящей артерии и внутриклубочковой гипертензии. Повышенная проницательность базальных мембран капилляров клубочков для белков и липидов, которые откладываются в мезангиуме клубочков, стимулируя склероз почечной ткани Рекомендации по гликемическому самоконтролю: не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) Задача №6 У ЖЕНЩИНЫ 29 ЛЕТ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНА ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 11,2 ММОЛЬ/Л. До беременности повышения сахара не отмечалось. Ваш диагноз. Назовите факторы риска данного заболевания. Назовите нормальные цифры сахара крови. Назовите лабораторные критерии диагностики гестационного сахарного диабета и нормальные цифры сахара крови у беременных. Эталон ответов к задаче №6 Гестационный сахарный диабет Избыточная масса тела или ожирение, наследственная предрасположенность, предшествующее рождение ребенка более 4 кг, возраст старше 30 лет. Натощак 3,3 – 5,5 ммоль\л Назовите лабораторные критерии диагностики гестационного сахарного диабета и нормальные цифры сахара крови у беременных.
Задача №7 Больной А, 38 лет, жалуется на сухость во рту, умеренную жажду (пьет до 3 литров воды), слабость. Начало заболевание связывает с перенесенным стрессом. Ухудшение состояния в течение полугода. Объективно: ИМТ 27, кожные покровы умеренно влажные, на спине единичные гнойничковые высыпания. При обследовании сахар 14 ммоль/л, Ваш диагноз. Какие методы обследования необходимо провести? Как проводить диспансерное наблюдение? Назовите факторы риска данного заболевания. Эталон ответов к задаче №7 Сахарный диабет, впервые выявленный Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Гликированный гемоглобин, С-пептид Длительность диспансерного наблюдения- пожизненно. План диспансеризации при сд2 типа без осложнений
При наличии осложнения вопрос решается индивидуально Наследственная предрасположенность, вирусные инфекции, избыточная масса тела, употребление большого количества рафинированных продуктов питании, масса тела при рождении болу 4,5 кг. Задача №8 больная П, 40 лет, обратилась в поликлинику с жалобами снижение остроты зрения, периодическую головную боль, головокружение, слабость. в анамнезе гестационный сахарный диабет. После родов сахар крови нормализовался, в течение 20 лет ничего не беспокоило, в области правого века ксантелазма. АД 160/100 мм рт.ст. сахар крови 12,4 ммоль/л в ОАМ белок 500 мг/л. В анамнезе повышение креатинина крови до 200 ммоль/л О каком заболевании следует думать? Назначьте, необходимые лабораторные обследования, сопутствующая патология присутствует у пациента. Какая сопутствующая патология присутствует у пациента. Рекомендации по изменению образа жизни. Какая сахаропонижающая терапия показана больному Эталон ответов к задаче №8 Сахарный диабет 2 типа, нефропатия, стадия протеинурии, диабетическая ретинопатия Целевой уровень НвА1с- 7.5%? Артериальная гипертония 2 ст. Назначьте, необходимые лабораторные обследования. Глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин, Биохимичсекий анализ крови креатинин, мочевина. СКФ . Какая сопутствующая патология присутствует у пациента. Артериальная гипертензии ст.2 Рекомендации по изменению образа жизни. Низкокалорийная диета с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением белка в потребляемой пище до 1 г. На кг веса. Физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела Инсулинотерапия, Задача №9 Больной В, 19 лет, доставлен скорой помощью с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду (выпивает до 7 литров жидкости), частое, обильное мочеиспускание, одышку. Данные жалобы появились 2 недели после перенесенного гриппа и неуклонно нарастали. Похудел на 10 кг. Объективно: пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен, язык сухой. Назовите предположительный диагноз Какие дополнительные исследования необходимо провести Тактика ведения данного больного Почему при этом заболевании больные худеют Чем вы объясните наличие у больного одышки Эталон ответов к задаче №9 Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Кетоацидоз Определение глюкозы и кетоновых тел в крови, определение глюкозы и ацетона в моче Внутривенное введение малых доз простого инсулина, регидратация, коррекция электролитного баланса Инсулин- анаболический гормон, при его дефиците преобладают процессы катаболизма Развитием кетоацидоза и раздражением дыхательного центра Задача №10 Больная Л, 50 лет обратилась к гинекологу с жалобами на влагалищный зуд. Периодически беспокоит сухость во рту, жажда. Объективно: имеется ожирение. ИМТ 36. Язык сухой. О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? В каком случае необходимо провести тест толерантности к глюкозе? Какие поздние осложнения возможны при данном заболевании? Какие рекомендации к питанию необходимо дать данной пациентке? Эталон ответов к задаче №10 Сахарный диабет 2 типа Определение сахара крови натощак и через 2 часа после еды. Гликированного гемоглобина. ТТГ При нормальном значении крови натощак Диабетическая нефропатии, ретинопатия, нейропатия, синдром диабетической стопы Снижение суточного рациона не более 1800 ккал, исключение легкоусвояемых углеводов, ограничение жиров животного происхождения Задача №11 Больная Г, 67 лет, в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает манинил. В течение последних дней после погрешности в диете стала чувствовать себя хуже: усилилась слабость, сухость во рту. Объективно: общее состояние тяжелое. Больная заторможена, с трудом отвечает на поставленные вопросы, кожа и слизистые сухие, дыхание учащено. АД 80/50 мм РТ ст, пульс 80 в мин. Полиурия сменилась олигоурией Сформируйте и обоснуйте диагноз. Какое осложнение развилось у больной. Тактика ведения больной на амбулаторном этапе. Оцените наличие показаний для госпитализации. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара. Эталон ответов к задаче №11 Предварительный диагноз: сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликемического контроля НвА1с менее 8 % Прекоматозное состояние. Необходимо вызвать скорую помощь Показана госпитализация в реанимационное отделение. По возможности начать введение внутривенно-капельно изотонического раствора натрия хлорида Прекоматозное состояние при сахарном диабете является показанием для госпитализации в реанимационное отделение Длительность диспансерного наблюдения- пожизненно. План диспансеризации при сд2 типа без осложнений
При наличии осложнения вопрос решается индивидуально Задача №12 На прием к участковому терапевту обратилась пациентка 42 лет, жалоб не предъявляет, прошла диспансеризацию. Хронические заболевания отрицает. Отмечает набор массы тела за последние 5 л5ет на 10 кг. В ходе диспансеризации впервые выявлено повышение глюкозы капиллярной крови до 6,7 ммоль/л. Росла и развивалась нормально. Работает продавцом. Беременности-1. Вес ребенка при рождении 4400г. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см. вес 88 кг. Индекс массы тела 32 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии легких- легочный звук. При аускультации-везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий- 16 в минуту, АД 150/110 мм рт. ст. живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Какой предполагаемый основной диагноз Какая сопутствующая патология присутствует у пациента Рекомендации по изменению образа жизни Какой целевой уровень НвА1с Какая сахаропонижающая терапия показана Рекомендации по гликемическому самоконтролю. Эталон ответов к задаче №12 Какой предполагаемый основной диагноз: сахарный диабет2 типа. Какая сопутствующая патология присутствует у пациента. Ожирение. Артериальная гипертензия 2 ст какой целевой уровень НвА1с - 6,5% Какая сахаропонижающая терапия показана- метформин Рекомендации по гликемическому самоконтролю – 1 раз в сутки и 1 профиль гликемический в неделю. Задача №13 На приеме у врача- терапевта пациент 49 лет предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду, избыточный вес. Около 3х месяцев беспокоит сухость во рту и жажда, с подросткового возраста имеет избыточную массу тела. Рос и развивался нормально. Работает системным администратором. 12 лет отмечает повышение АД до 175/105 мм РТ ст. получает моксонидин 0,4 мг в сутки. У отца ожирение и сахарный диабет 2 типа. Состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост-176 см. масса тела-113 кг. Индекс массы тела-36.5 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии легких- легочный звук. При аускультации-везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий- 16 в минуту, АД 128/98 мм РТ ст. живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Глюкоза плазмы натощак- 7,2 ммоль/л. Гликированный гемоглобин - 7,6% Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Какой предполагаемый основной диагноз? Какая сопутствующая патология присутствует у пациента? Рекомендации по изменению образа жизни. Какой целевой уровень НвА1с? Какая сахаропонижающая терапия показана? Рекомендации по гликемическому самоконтролю. Сроки повторного контроля на гликированный гемоглобин. Эталон ответов к задаче №13 Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин. Какой предполагаемый основной диагноз. Сахарный диабет 2 типа Какая сопутствующая патология присутствует у пациента. Артериальная гипертензии 2 степени. Ожирение 2 степени. Рекомендации по изменению образа жизни. Низкокалорийная диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела Какой целевой уровень НвА1с- 7.5% Какая сахаропонижающая терапия показана- метформин Рекомендации по гликемическому самоконтролю – 1 раз в сутки и 1 профиль гликемический в неделю. Сроки повторного контроля на гемоглобин- через 3 месяца Задача №14 На прием к участковому терапевту обратилась пациентка 55 лет, жалобы на сухость во рту общую слабость, чувство онемения, зябкости в нижних конечностях. Вышеуказанные жалобы предъявляет в течение 3 месяцев. Хронические заболевания отрицает. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 162 см. вес 76 кг. Индекс массы тела 29 кг\м2. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии легких- легочный звук. При аускультации- везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий- 16 в минуту, АД 165\100 мм РТ ст. живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. снижение тактильной чувствительности на нижних конечностях. Пульсация на артериях ног сохранена. Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Какой предполагаемый основной диагноз Какая сопутствующая патология присутствует у пациента Рекомендации по изменению образа жизни Какой целевой уровень НвА1с Какая сахаропонижающая терапия показана Рекомендации по гликемическому самоконтролю. Эталон ответов к задаче №14 Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин. Какой предполагаемый основной диагноз. Сахарный диабет 2 типа Какая сопутствующая патология присутствует у пациента. Артериальная гипертензии 2 степени. Рекомендации по изменению образа жизни. Низкокалорийная диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела Какой целевой уровень НвА1с- 7.5% Какая сахаропонижающая терапия показана- метформин Рекомендации по гликемическому самоконтролю – 1 раз в сутки и 1 профиль гликемический в неделю. Задача №15 Больная 65 лет, учитель на пенсии, обратилась к участковому терапевту с жалобами на повышенную утомляемость, полиурию, полидипсию, головокружение и головные боли при подъемах артериального давления. Отмечает повышение АД до 150/100 мм РТ ст. 10 лет назад диагностирован СД 2 ТИПА (НвА1с 7.2-7.4). Креатинин 100 ммоль/л. Последнее ухудшение в течение месяца. Беспокоит головокружение, слабость, жажда. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Избыточного питания. Рост 165 см. вес 90кг. Индекс массы тела 29 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии легких- легочный звук. При аускультации-везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий- 16 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 140/75 мм РТ ст. живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. снижение тактильной чувствительности на нижних конечностях. Пульсация на артериях ног сохранена. Мочеиспускание безболезненное. Лабораторные данные НвА1с 8.4%. Креатинин 225 ммоль/л., СКФ 27, альбуминурия 114 мг/сут Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Какой предполагаемый основной диагноз Какое осложнение сахарного диабета присутствует у пациента. Какие изменения в моче характерны для данного осложнения Какой целевой уровень НвА1с Какая сахаропонижающая терапия показана Рекомендации по гликемическому самоконтролю. Эталон ответов к задаче № 15 Назначьте, необходимые для постановки диагноза лабораторные обследования. Глюкоза крови натощак. Гликированный гемоглобин Какой предполагаемый основной диагноз. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия, альбумонурияА2. ХБП С4. Артериальная гипертензия 2ст. Ожирение 2 Какое осложнение сахарного диабета присутствует у пациента. Какие изменения в моче характерны для данного осложнения альбуминурия
Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
Какой целевой уровень НвА1с 8.0% (т.к. пожилой возраст и ОВР сердечно-сосудистых осложнений Какая сахаропонижающая терапия показана: инсулинотерапия Рекомендации по гликемическому самоконтролю. Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||