ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ. Повреждения тупыми предметами
 Скачать 7.41 Mb.
|
|
Морфологические особенности повреждений Повреждения, возникающие при падении с высоты, весьма многочисленны и крайне многообразны. Особенно обращает внимание количественное и качественное несоответствие наружных повреждений внутренним. В то же время изучение морфологических особенностей повреждений выявляет достаточно четкие комплексы местных первичных и вторичных повреждений для каждого отдельного зада падения и способа приземления, отличающиеся между собой своей локализацией, морфологическими признаками, сочетанием и последовательностью образования. Знание этих комплексов и использование их в практической работе позволит аргументировано доказывать падение с высоты, его вид, способ приземления тела, а также обоснованно дифференцировать виды падения между собой и от травм другого происхождения. Падение на голову. При приземлении на голову и ее соударении с поверхностью в результате непосредственного действия силы возникают местные первичные повреждения мягких покровов головы, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества головного мозга, см. фото 11. Фото 11.
Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушибленно-рваных ран и реже ссадин. Кровоизлияния овальные или круглые, располагаются на площади чуть больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы - в этом случае они единичные, ушибленно-рваные, древовидной или лучистой формы, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей - при этом раны множественные, рваные, линейной, волнистой, дугообразной или углообразной формы. Раны, образованные действием костных отломков, располагаются, как правило, на участке в виде овала или круга, что соответствует внешней границе участка соударения. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коне головы, так как не все они достигают наружной ее поверхности. Наряду с повреждениями мягких покровов возникают переломы костей свода и основания черепа, как в месте непосредственного приложения силы, так и в отдалении от него. Переломы костей черепа происходят от деформации изгиба или сочетания деформаций изгиба и растяжения. В месте воздействия силы вследствие прогибания черепа образуется несколько линейных переломов, радиально исходящих из одной точки. По мере дальнейшего прогибания кости между радиальными линиями возникают концентрические переломы, соединяющие дистальные отделы радиальных линий либо по всей окружности, либо частично, причем больше на той стороне, где кость глубже прогибается. Как правило, образуется два-три (иногда больше) концентрических перелома, все они идут почти параллельно, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Крайний от центра вдавления концентрический перелом обычно соответствует наружной границе участка соударения черепа с поверхностью приземления. Одновременно с радиальными и концентрическими переломами образуются меридиальные пере л оде от растягивания кости, которые либо являются продолжением радиальных переломов, либо самостоятельны. Меридиальные переломы больше распространяются в ту сторону, в которую направлено действие силы. Они в большинстве случаев переходят на кости основания черепа, где слепо заканчиваются, либо соединяются с аналогичными линиями, идущими с противоположной стороны. Между радиальными и концентрическими переломами формируется множество свободно лежащих костных отломков разной величины и формы, которые легко смещаются, повреждая мягкие покровы, оболочки и вещество головного мозга. Таким образом, образующиеся при первичном соударений голова с поверхностью приземления переломы костей черепа носят характер вдавленно-многооскольчатых на своде и линейных на его основании. Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных ям множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей. В результате повреждения кровеносных сосудов оболочек и вещества головного мозга возникают эдидуральные, субдуральнке и субарахновдальные кровоизлияния, которые прежде всего локализуются в месте воздействия на голову силы. Нередко такие кровоизлияния образуются и на противоположной стороне головного мозга. Среди повреждений головного мозга превалируют его локальные ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения. В отдельных случаях наблюдается разрушение головного мозга и выпадение его из полости черепа на момент соударения головой с поверхностью приземления наряду: с местными первичными повреждениями головы в направлении, противоположном движению тела (от головы к нижним конечностям), последовательно возникают многочисленные отдаленные повреждения. Формирование последних обусловлено сгибанием, разгибанием, кручением, сжатием и сотрясением тела. Наиболее характерными отдаленными повреждениями для данного способа приземления являются: переломы костей основания черепа, в виде замкнутого и незамкнутого овала или круп вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полости черепа части шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и размозжения вещества основания головного мозга; разрывы связок атланто-окципитального сочленения и компрессионно-оскольчатые переломы шейных и грудных позвонков от деформаций изгиба, кручения в продольной компрессии, с повреждением оболочек и вещества головного мозга на уровне перелома; разрывы мышц и органов шеи спереди от чрезмерного растяжения их; множественные, двухсторонние переломы ребер верхних и средних отделов грудного отдела в местах их фиксации к позвоночнику и грудине от деформации изгибе в сочетании с кручением; разрывы межреберных мышц в пристеночной плевры с кровоизлиянием в результате их ущемления краями ребер при смещении последних кверху; надрывы и разрывы бронхов, кровеносных сосудов и связочного аппарата внутренних органов на нижней их поверхности с массивными околопортальными кровоизлияниями, возникающие от смещения органов кверху при сотрясении тела; поперечно расположенные надрывы и разрывы паренхимы внутренних органов в нижних отделах вблизи прикрепления связочного и подвешивающего аппаратов от натяжения ткани при сотрясении; разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений от растяжения с насаживанием таза на крестцово-поясничный отдел позвоночника. Образованием отдельных повреждений дело не ограничивается. Возникает еще третья группа повреждений - местных вторичных. Их происхождение обусловлено вторичным соударением тела с поверхностью приземления в тот момент, когда оно принимает горизонтальное положение. Местные вторичные повреждения, по сравнению с местными первичными и отдаленными повреждениями, менее обширны и более локализованы. Когда тело после соударения головой с поверхностью приземления перемещается вперед, местные вторичные повреждения возникают на груди, животе, передней поверхности таза, бедер, коленных суставов и пальцев стоп. Это, в основном, ссадины и различной величины поверхностные и глубокие кровоизлияния, в отдельных случаях местные единичные переломы ребер, грудины, надколенника, а также надрывы и поверхностные разрывы внутренних органов, которые располагаются преимущественно на передней их поверхности. В случаях перемещения тела после соударения головой назад местные вторичные повреждения локализуются на спине, в области задних поверхностей локтевых суставов, ягодиц, пяток. И в этом случае превалируют повреждения мягких покровов. Однако не исключено образование переломов нескольких остистых отростков грудных позвонков, лопаток, ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев подвздошных костей. Перемещение тела в сторону после соударения головой с поверхностью приземления приводит к вторичному соударению с поверхностью приземления одной из боковых его поверхностей. 3 этом случае в области плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности, боковой стороны туловища, таза и нижней конечности возникают малозначительные ссадины и кровоизлияния, редко переломы костей. Падение на стопы. Комплекс местных первичных, отдаленных и местных вторичных повреждений, возникающих при падении с высоты и приземлении на стопы своей локализацией, морфологическим проявлением и сочетанием в значительной степени отличается от аналогичного комплекса повреждений при приземлении на голову. При приземлении на стопы в результате ударного и компрессионного действия силы в области их соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего значительные по величине поверхностные и глубокие кровоизлияния на подошвенных поверхностях, а иногда на боковых и тыльных сторонах стоп, а также неопределенной формы ушибленно-рваные раны как на подошвенных, так и на тыльных их поверхностях. В сочетании с деформацией изгиба и проявляются в виде оскольчатых и многооскольчатых переломов. Смещение костных отломков приводит к разрывам суставных капсул и связок голеностопных суставов. В результате передачи силы, возникающей от соударения, по оси тела, в направлении снизу вверх, наряду с местными первичными повреждениями стоя образуются отдаленные повреждения; последовательно в области голеней, бедер, таза, позвоночного столба, грудной клетки, внутренних органов и кровеносных сосудов основания черепа. Повреждения мягких покровов происходят: от растяжения тканей, переломы костей - от деформации изгиба; кручения, сжатия, костей основания черепа - от сдвига, внутренних органов - от общего сотрясения тела, кровеносных сосудов и связок - "от продольного растяжения и перекручивания. При этом виде приземления наиболее часто возникают следующие отдаленные повреждения: разрывы связочного аппарата голеностопных суставов; закрытые или открытые косооскольчатые, винтообразные, реже продольные и вколоченные переломы большеберцовых костей в средней или верхней трети или бедренных костей в нижней и средней трети; закрытые переломы шейки бедренных костей; разрывы суставной капсулы тазобедренного сустава с задне-верхним вывихом головки бедренной кости; краевые а центральные переломы вертлужной впадины и разные по характеру переломы костей переднего отдела тазового кольца; разрывы связок подзздошно-креотцовых сочленений; широкие лампасовые разрывы кожи и подкожно-жировой клетчатки бедер, иногда голеней; поперечные надрывы и разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей; надрывы кожи в паховых областях; рваные раны промежности; поперечные разрывы прямы мышц живота; множественные поперечно расположенные надрывы и разрывы связочного и подвешивающего аппаратов внутренних органов в верхней их части, а также магистральных сосудов со значительными кровоизлияниями у ворот органов вследствие их смещения книзу при сотрясении; поперечные надрывы и разрывы аорты от растяжения с массивными кровоизлияниями в парааортальную клетчатку и клетчатку средостения, разрывы бронхов и легочных сосудов на верхней поверхности; множественные двухсторонние переломы ребер по околопозвоночной и окологрудинной линиям от деформаций изгиба и кручения при смещении ребер книзу; надрывы и разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц от ущемления их между краями сместившихся книзу ребер; косо-оскольчатые, сагиттальные и компрессионные переломы поясничных и грудных позвонков; разрывы связок атланто-окципитального сочленения и компрессионные переломы шейных позвонков от изгиба в результате запредельного сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника" с повреждениями оболочек и вещества спинного мозга; переломы костей основания черепа в задних и средних черепных ямках с локализацией линий типичного перелома для вертикального, согнутого и разогнутого положения шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и повреждения базальной поверхности головного мозга в месте переломов костей. При приземлении на ноги отдаленные повреждения более многочисленны, распространеннее, разнообразнее и тяжелее, чем при приземлении на голову. Наряду с местными первичными и отдаленными повреждениями при приземлении на стопы возникает ряд местных вторичных повреждений. В случае перемещения тела вперед после соударения стопами с поверхностью приземления, оно вторично соударяется с данной поверхностью коленями, кистями, грудью, лицом и головой; образуются различной формы и величины ссадины, кровоизлияния, а также ушибленные или ушибленно-рваные раны. Кроме того, возникают закрытые линейные или оскольчатые переломы надколенных костей, краевые переломы мыщелков больше берцовых и продольные переломы бедренных костей, оскольчатые переломы костей кистей, а также линейные, реже оскольчатые, переломы лицевого череда. Повреждения внутренних органов при этом варианте падения происходят редко. Исключение составляет лишь головной мозг, локальные повреждения которого в виде ушибов в области лобных долей наблюдаются не редко. При вторичном соударении с поверхностью приземления задней поверхностью тела местные вторичные повреждения более выражены, чем при соударений передней стороной. Наряду с повреждениями мягких, тканей ягодичных областей, спины, задних поверхностей локтевых суставов и затылочной области, проявляющимися в виде поверхностных и глубоких кровоизлияний, а на голове и локтевых суставах в виде ушибленных ран, нередки поперечные переломы крестца, линейные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, переломы остистых отростков и задних дужек поясничных и грудных позвонков, переломы ребер по лопаточным или околопозвоночным линиям, а также линейные, реже оскольчатые, переломы затылочной и задних отделов теменных костей. Одновременно с переломами костей туловища могут происходить местные повреждения внутренних органов - разрывы легких, печени, почек и др., расположенные на задней их поверхности. Кроме того, возникают ударные и противоударные повреждения головного мозга, ушибы которого локализуются как в месте приложения силы (затылочные доли), так и на противоположной ей стороне (лобные, височные доли). В случаях перемещения тела после первичного соударения стопами в сторону местные вторичные повреждения мягких тканей и костей располагаются на одной из боковых сторон тела, прежде всего в области кисти, локтевого сустава, наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса. Здесь возникают кровоизлияния в мягкие ткани, ссадины, реже ушибленные и ушибленно-рваные раны. Переломы костей кисти носят закрытый характер, они линейные или оскольчатые. В верхней трети костей предплечья превалируют оскольчатые переломы, а в нижней трети плечевой кости - краевые, оскольчатые, иногда продольные переломы. Нередко формируются оскольчатые переломы головки плечевой кости, линейно-косые переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки. Локализация переломов зависит от положения руки в момент соударения (вытянутое, согнутое, приведенное, отведенное). При приземлении на вытянутую руку или руку, согнутую в локтевом суставе, одновременно с местными первичными переломами могут формироваться и отдаленные переломы костей предплечья в типичном месте и в средней трети, продольные и поперечно-косые переломы плечевой кости в средней трети, оскольчатые переломы отростков лопатки и ее суставной поверхности, а также косо-оскольчатые переломы ключицы. Все они происходят от деформации изгиба в сочетании с деформацией сжатия, а иногда и кручения. Наряду с повреждениями верхней конечности образуются локальные повреждения на боковой поверхности грудной клетки и живота - ссадины, кровоизлияния, местные разрывы внутренних органов на боковой их поверхности. Падение на колени Фото 12.
Падение на ягодичную область Фото 13.
Переломы располагаются в области седалищных бугров, см. фото 13, восходящих и горизонтальных ветвей лобных костей, на уровне IV-V крестцовых позвонков, на границе тела подвздошных костей с вертлужными впадинами, а также по краям суставных поверхностей. Переломы симметричны, по характеру линейные, спиралеобразные, оскольчатые, со значительным выкрашиванием вещества на стороне кости, подвергавшейся сжатию, и с четкими признаками растягивания на противоположной ее стороне. Вместе с переломами костей таза происходят симметричные разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений на передней и задней их поверхностях, начинающиеся с нижней части сочленения. При падении с высоты и приземлении на колени или ягодичную область, точно также, как и при приземлении на стопы, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела, выше уровня области первичного соударения, а также местные вторичные повреждения: на передней или боковой поверхностях тела при приземлении на колени, на задней или боковой сторонах при соударений ягодичными областями. По своему характеру отдаленные и местные вторичные повреждения при этих двух способах приземления весьма сходны с аналогичными повреждениями, происходящими при падении с высоты и приземлении на стопы. Различие лишь в их локализации. |
