ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ. Повреждения тупыми предметами
 Скачать 7.41 Mb.
|
|
Падение на туловище Приземление падающего с высоты человека в горизонтальном положении на переднюю, заднюю или боковую поверхность тела ведет к формированию большего числа повреждений, чем при приземлении тела в вертикальном положении. При этом повреждения многообразнее, полиморфнее и тяжелее, их характер и локализация во многом зависят от того, какой поверхностью туловища произошло соударение: всей его плоскостью или только какой-либо или двумя областями. Наиболее значительные повреждения возникают при соударении передней иди задней поверхностями туловища и менее выраженные при соударении боковой его поверхностью. Повреждения мягких покровов располагаются на значительной площади и глубине, проявляются в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и размозжения мышц груди иди спины и реже в виде ссадин и ран, см. фото 14. Фото 14.
или полные отрывы. Располагаются они преимущественно на той их стороне, которая обращена к поверхности соударения. Обращает внимание то, что при данном способе соударения повреждения внутренних органов от сотрясения тела почти не наблюдаются. Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза и конечности. В области головы, кроме малозначительных повреждений мягких покровов, образуются переломы костей и повреждения головного мозга. Переломы могут быть линейными и оскольчатыми с характерными радиальными, концентрическими и меридиальными линиями. При воздействии силы сзади они располагаются в затылочно-теменной области, при ударе спереди - в лобно-лицевой, при ударе сбоку - в височно-теменной. Аналогичную локализацию имеют и местные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде ушибов. Воздействие силы на затылочную область приводит к образованию противоударных повреждений лобно-височных долях головного мозга, значительные при данном способе приземления повреждения мягкие тканей и костей таза, особенно при соударений задней или боковой его поверхностью. Формируется кровоизлияния в мягкие ткани ягодичных области разрывы и размозжения мышц, рваные раны промежности, множественные двухсторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца, носящие многооскольчатый характер. На стороне воздействия силы количество переломов больше, чем на противоположной. На конечностях в основном возникают повреждения мягких покровов. В отдельных случаях образуются переломы бедренных, плечевых и других костей. При приземлении тела в горизонтальном положений, в отличие от приземления в вертикальном, отдаленные и местные вторичные повреждения крайне редки (могут быть в области головы и верхних конечностей). Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемый при исследовании трупа типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений для отдельных способов приземления, своеобразный механизм повреждений при каждом варианте приземления, делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной. Подтверждение или исключение травмы от падения с высоты должно основываться на анализе не одного какого-либо признака, а комплекса повреждений, при этом надо учитывать их механизм, локализацию и морфологические проявления, а также принимать во внимание данные исследования тела и осмотра места происшествия. ПАДЕНИЕ НА ПЛОСКОСТИ Кроме падения с высоты часто встречаются падения на плоскости: в квартире, на улице в зимнее время (гололед), чаще страдают пожилые люди и пьяные. Падение на плоскости – это падение на поверхность (плоскость) с которой человек соприкасался до момента падения. Различают следующие варианты падения на плоскости: 1. По локализации поверхности соударения: - Падение на заднюю поверхность тела; - Падение на переднюю поверхность тела; - Падение на боковую поверхность тела. 2. По наличию предшествовавшего ускорения: - Самопроизвольное (пассивное, без ускорения) падение; - Активное (с ускорением в виде толчка, удара другим человеком, при беге) па- дение. 3. По наличию сгруппированности тела: - некоординированное падение (навзничь, без группировки тела); - координированное падение (с группировкой тела). Характер и объем повреждений зависит от: - жесткости поверхности соударения (асфальт, бетон, лёд, рыхлый грунт, песок); - массы и роста человека, его возраста; - наличия предшествовавшего ускорения; - сгруппированности тела при падении; - наличия головного убора, предметов одежды и защитных приспособлений (шлем, каска, налокотники, надколенники, перчатки) на человеке. Как правило, при падении на плоскости образуются контактные повреждения наружных покровов тела – кровоподтеки, ссадины, ушибленные или ушибленно-рванные раны, а также возникают локальные или конструкционные переломы костей черепа, пояса и свободной верхней конечности, шейки бедра и надколенника. Локализация данных повреждений зависит от поверхности тела, которой ударяется пострадавший. Однако замечено, что все контактные повреждения кожи имеют одностороннюю локализации и образуются на выступающих частях тела. Так, например, при падении на заднюю поверхность тела, эти повреждения будут расположены на уровне наружного затылочного бугра или несколько выше, в области остей лопаток, на задней поверхности локтевых суставов и в крестцово-ягодичной области; при падении на переднюю поверхность тела – лобные бугры, надпереносье, кончик и крылья носа, щечно-скуловая область, губы, подбородок, ладонные поверхности кистей и передние поверхности коленных суставов. При самопроизвольном падении навзничь на спину чаще всего возникают повреждения костей черепа и вещества головного мозга (черепно-мозговая травма), имеющие наибольшее значение, поскольку нередко они приводят к смерти. В течении черепно-мозговой травмы выделяют светлый промежуток времени, с момента ее причинения и до момента клинических проявлений, когда общее самочувствие пострадавшего у него самого и окружающих не вызывает опасений за состояние здоровья. Наличие и продолжительность светлого промежутка времени при черепно-мозговой травме зависят от локализации и объёма внутренних повреждений (костей черепа, внутричерепных кровоизлияний и головного мозга), индивидуальных особенностей организма. На наружных покровах головы обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, иногда ушибленные раны в затылочной области. При внутреннем исследовании обнаруживаются переломы затылочной кости, переходящие на основание черепа, внутричерепные кровоизлияния и противоударный ушиб головного мозга, преимущественно на полюсах лобных и височных долях, см. фото 1,2. При этом выраженность переломов костей черепа будет зависеть от их толщины, наличия головного убора, длины тела и массы его, а также от характера поверхности, о которую ударяется голова.
Если падению на плоскости предшествовало ускорение, повреждения приобретают определенные особенности. Точки соударения будут располагаться не только в области затылочного бугра, но и выше - в затылочно-теменной области, что отражается на характере переломов костей, линии переломов на основании черепа могут доходить до передней черепной ямки, а сами переломы нередко носят характер вдавленных, от краев которых отходят радиальные трещины. Иногда могут возникать непрямые переломы основания черепа. При исследовании головного мозга выявляются ударные повреждения в области полюсов затылочных долей и на полушариях мозжечка, и противоударные повреждения на полюсах и нижних поверхностях лобных и височных долей. Причем резче выражены явления ушиба и размозжения головного мозга в области противоудара. При падении вперед с вытянутыми руками (с упором на ладонные поверхности кистей) могут возникать переломы лучевой кости в типичном месте; компрессионно-оскольчатые переломы надколенника. При падении на боковую поверхность тела у пожилых людей возникают переломы шейки бедра; с упором на локтевой сустав – повреждаются локтевой отросток локтевой кости, нижний эпифиз плечевой кости, или плечевая кость в области хирургической шейки. Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей, а также органов забрюшинного пространства, при падении на плоскости встречаются крайне редко. АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА Определение и классификация Под автомобильной травмой понимают механические телесные повреждения, причиненные наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также возникающие при падении из движущегося транспортного средства. Повреждения, образующиеся при техническом обслуживании автотранспорта от воздействия частей стоящей на месте машины, от взрыва двигателя, разрыва накачиваемой шины и т. п., к автомобильной травме обычно не относят. Кроме механических повреждений, при автотранспортных происшествиях и обслуживании автомашин могут возникать ожоги, отравления бензином и выхлопными газами, утопление при падении автомашины в воду. Автомобильная травма – один из немногих видов травматизма, при котором встречается большое количество самых разнообразных повреждений во всех областях тела, и разобраться в них трудно без знания механизмов их образовании и классификации. В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная А. А. Матышевым, А. А. Солохиным, С. И. Христофоровым и В. А. Сафроновым (1968), согласно которой автомобильную травму подразделяют на следующие виды: 1. Наезд - столкновение движущегося автомобиля с человеком. 2. Переезд колесом(-ами) автомобиля. 3. Выпадение из движущегося автомобиля. 4. Травма внутри автомобиля (удар о внутренних частей автомобиля). 5. Сдавление тела между автомобилем и другими предметами. 6. Комбинированные виды травмы. 7. Атипичная травма. В основу этой классификации положены условия возникновения повреждений при различных обстоятельствах автотранспортных происшествий. Несмотря на то, что автотранспортные происшествия очень скоротечны, каждый случай автомобильной травмы протекает циклично и состоит из нескольких, следующих друг за другом, коротких фаз. Каждой фазе травмы соответствует определенный механизм образования повреждений (табл. 1).
Таким образом, при автомобильной травме повреждения у пострадавших могут возникать от удара и сотрясения тела, сдавления, растяжения и трения. Однако количество фаз, а следовательно, и степень выраженности повреждений от каждого из указанных механизмов могут варьировать в зависимости от особенностей конкретного случая. Знание механизмов образования и комплексов повреждений, характерных для каждого вида автомобильной травмы, необходимо не только судебно-медицинским экспертам, но и клиницистам — травматологам и хирургам, оказывающим медицинскую помощь пострадавшим. Сличение клинических и судебно-медицинских диагнозов в случаях транспортной травмы показывает значительный процент расхождений даже в лечебных учреждениях с высококвалифицированным персоналом. Одной из причин неполной и неточной диагностики у пострадавших является слабое знание врачами-клиницистами механогенеза повреждений, возникающих в типичных случаях автомобильной травмы. Быстрый и целенаправленный поиск повреждений у пострадавшего может быть проведен только на основании сопоставления сведений о конкретных обстоятельствах происшествия, которые врач должен выяснить у лиц, доставивших пострадавшего в стационар, с известными механизмами образования повреждений при данном виде автомобильной травмы. Н А Е З Д Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (удар автомобилем) встречается в настоящее время наиболее часто. На ее долю приходится свыше 50% от общего числа автомобильных травм. Основным механизмом образования телесных повреждений при этом виде травмы является удар частями машины и сотрясение тела пропорционально силе удара. Различают три варианта столкновения автомобиля с пешеходом, при которых удар наносится передней, боковой или задней поверхностью движущейся машины. В абсолютном большинстве случаев имеет место удар частями передней поверхности автомобиля: бампером, облицовкой радиатора, передним краем капота, фарой, крылом, см. фото 1-3.
В момент удара соприкасающиеся части автомобиля и тело человека взаимно повреждаются. Возникают вмятины на капоте, облицовке радиатора, разбиваются стекла фар и габаритных фонарей и т. п., а на теле человека образуются контактные повреждения, расположенные обычно на высоте ударяющей части машины. Первоначальный удар легковой автомашиной,см. фото 4-7, с обычной компоновкой кузова, как правило, наносится на уровне голеней, ниже центра тяжести тела человека, в результате чего пострадавший падает на надвигающуюся машину и получает повреждения туловища, верхних конечностей и головы от вторичного удара о капот, ветровое стекло и другие части кузова, а затем на дорогу, обычно ударяясь головой о дорожное покрытие, см. фото 1. Грузовой автомобиль, особенно с вагонной компоновкой кузова, автобус или троллейбус наносят удар на уровне центра тяжести тела или значительно выше него, поэтому жертва сразу же после первичного удара отбрасывается, падает и ударяется о грунт. В некоторых случаях контактные повреждения, возникающие при первичном ударе, имеют определенные особенности, в той или иной степени отражающие характер ударяющей части автомобиля. Фото 4-7. Локализация места первичного контакта (удара) на нижних конечностях при фронтальном наезде легковым автомобилем.
Удар бампером нередко приводит к образованию так называемых бампер-переломов костей нижних конечностей, см. фото 8-10. Эти переломы располагаются на уровне средней и верхней трети голеней (удар бампером легковой автомашины) или в области бедра (удар грузовой машиной средней грузоподъемности).
Морфологические особенности бампер-переломов зависят от скорости движения автомобиля, формы и ширины бампера, от толщины мягких тканей в месте удара и некоторых других факторов. При большой скорости движения автомобиля, в результате деформации сдвига, как правило, возникают поперечные или поперечно-косые переломы с небольшим сколом компактного вещества в месте удара и множеством веерообразных трещин, образующих углы, открытые к месту приложения силы. Если же скорость движения машины была небольшой (не превышала 45—50 км/ч), то перелом образуется в результате сгибания трубчатой кости. При этом обычно возникают поперечно-оскольчатые переломы с крупным осколком неправильно-ромбовидной формы на стороне удара. При рассматривании перелома сбоку создается впечатление, что отломок имеет клиновидную форму, причем основание клина указывает на место приложения силы. Все эти детали переломов становятся хорошо различимыми после извлечения поврежденной кости из трупа и освобождения ее от мягких тканей и надкостницы. Для установления направления удара у пострадавших, оставшихся в живых, большое значение имеет рентгенография. Иногда детали рентгенографической картины, важные для судебно-медицинского заключения, выявляются лишь на повторных рентгенограммах, сделанных после репозиции отломков. На коже голеней и бедер от удара бампером образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленно-рваные раны, нередко располагающиеся на обеих конечностях на одной высоте. Кровоизлияния в мягких тканях выражены на стороне удара и вокруг перелома. Для удара автомобилем характерны повреждения, причиненные фарой и ее ободком. Они локализуются на бедрах или в области таза и имеют вид кровоподтеков округлой или дугообразной формы. Примерно на этом же уровне (верхняя треть бедер, тазобедренная, ягодичная области) образуются обширные кровоподтеки от удара крылом или передним краем капота. Сильный удар в эти области тела нередко сопровождается переломом костей таза. Удар сбоку при этом приводит к переломам переднего отдела тазового кольца (лобковой и седалищной костей), крыла подвздошной кости, горизонтальному перелому вертлужной впадины или одностороннему двойному вертикальному перелому. Возникают характерные для бокового направления травмирующей силы компрессионный перелом внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости (парасимфизарный перелом), продольное растрескивание верхней ветви этой же кости и компрессионный перелом передней поверхности боковой части крестца. При ударе сзади, помимо повреждений таза (разрывов крестцово-подвздошных суставов, переломов крестца, вертикальных переломов вертлужной впадины), могут возникать переломы позвоночника в шейном или верхне-грудном отделах в результате его чрезмерного разгибания. Повреждения таза сопровождаются возникновением массивных внутритканевых кровоизлияний, которые распространяются не только в мягких тканях таза, в непосредственной близости от линий переломов, но и переходят в соседние области: забрюшинное пространство, ягодичные области, промежность, предбрюшинную клетчатку, бедра. Кровопотеря при этом может достигать 2,5-3 л и являться непосредственной причиной смерти. Первичный удар грузовой автомашиной (особенно с вагонным типом кузова), автобусом или троллейбусом обычно локализуется в области груди и головы. На голове образуются дырчатые, вдавленные или односторонние оскольчатые или линейные переломы черепа с повреждениями головного мозга в месте удара и на противоположной стороне (противоудар). Удар по груди ведет обычно к односторонним переломам ребер и сотрясению внутренних органов груди и живота. При ударе сзади переломы ребер нередко возникают с обеих сторон. В месте удара образуются прямые переломы лопаток, обычно оскольчатые, переломы позвоночника с повреждением единичных остистых отростков позвонков, а в мягких тканях спины – массивные кровоизлияния. Отбрасывание тела, падение и скольжение его по покрытию дороги приводят к повреждениям головы и конечностей. При этом образуются ссадины и ушибленные раны на выступающих частях лица и головы, а также следы скольжения — обширные осаднения, на фоне которых заметны более глубокие параллельные царапины, нередко загрязненные частицами дорожного покрытия, см. фото 11. Характер этих осаднений позволяет судить о направлении движения тела по плоскости. Фото 11. Контактные повреждения, возникающие в 3 и 4 фазу фронтального наезда легковым автомобилем - от удара о дорожное покрытие и последующему скольжение по нему.
Нередко удар о твердое покрытие дороги и другие предметы сопровождается образованием переломов черепа, ребер, костей таза и конечностей, а также ушибами и разрывами внутренних органов. На одежде изредка образуются повреждения и загрязнения, повторяющие контуры ударяющей части машины, см. фото 6,7, а на подошвах обуви возникают так называемые следы скольжения, направление которых прямо противоположно направлению удара. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
