Практическая онкология
 Скачать 153.2 Kb.
|
|
5 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 О наличии выраженных изменений в психике онкологических больных свидетель ствует множество фактов: 1) отказы от операций и лечения, 2) реактивные состояния в виде тревоги, депрессии, негативных и агрессивных реакций, 3) суициды, расстройство взаимоотношений в семье и на работе, 4) наличие скрытой, а порой и явной канцерофобии среди значительной части населения и в первую очередь среди родственников и знакомых пациентов, 5) расстройства на фоне органических, метастатических, интоксикационных из менений в головном мозге и другие. Среди основных факторов, влияющих на психику как пациента, так и его родных, необходимо выделить следующие: • фатальный характер диагноза, несмотря на успехи онкологии; • калечащие операции и лечение; • отсутствие гарантий против возникновения рецидивов и метастазов; • наличие в 80% случаев выраженного болевого синдрома при отсутствии гаран тий достаточного обезболивания; • широко распространенное среди обывателей представление о заразности рако вого заболевания. Изменения в психике пациентов, а также близких им людей, проходят несколько стадий. 1. Шоковая стадия, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогноза, обрушивается на больного. 2. Стадия отрицания, вытеснения информации. 3. Стадия агрессии. 4. Стадия депрессии. 5. Стадия примирения, принятия своей судьбы. Из органических поражений головного мозга наиболее часто встречаются рас стройства сознания. Они классифицируются обычно следующим образом: I. Расстройство по типу утраты сознания (оглушение, сопор, кома). II. Расстройство по типу измененного сознания: • делирий, наличие измененного сознания с выраженным обилием галлюцина торных переживаний (вторичного бреда и искаженного восприятия окружающего с нарушением ориентации в окружающем и сохранением ориентации в себе); • онейроидное расстройство сознания с двойной ориентировкой в окружающем – частичная ориентация в реальности с одновременным присутствием сновидных, галлюцинаторных переживаний и восприятий; • аментивное расстройство сознания с потерей ориентации, как в себе, так и в ок ружающем, отсутствие контакта, непонятная речь; • сумеречные расстройства сознания. Среди сумеречных расстройств сознания выделяют: • амбулаторный автоматизм – сознание сужено, переживание иной обстановки и ситуации; • трансстремление к перемещению при наличии измененного сознания; • снохождение (лунатизм). Терапия расстройств психики определяется принципами паллиативной медици ны, где учитывается стадия заболевания, перспективы для больного и улучшение ка чества жизни. Сюда входит: 1) терапия средой (природа, дом, окружение родных, пробуждение духовности); 2) терапия присутствием с принципом разделения боли и проблем больного меж ду ним и врачом; 3) индивидуальная терапия – рациональная терапия, суггестивная терапия, груп повая терапия; 4) арттерапия с переключением внимания больного на креативные способы регу УДК 61600606:616.89 © А.В. Гнездилов, 2001 г. Психические изменения у онкологических больных Проф. А.В. Гнездилов Хоспис № 1, Санкт.Петербург Если медработник присутствует при рождении,то и конец жизни должен быть обеспечен присутстви ем его, ибо врач, медсес тра, санитарка не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадаю щие ему в его страданиях. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 6 А.В. Гнездилов Practical oncology лирования внутреннего мира и т. д. Терапия психотических вариантов изменений в пси хике с наличием расстройств сознания имеет сомато генную направленность. Это дезинтоксикационная те рапия, это назначение гормонов при явлениях отека мозга и назначение нейролептиков для снятия возбуж дения, тревоги. Чаще всего мы пользуемся галоперидо лом, аминазином, седуксеном. Кстати, следует упомя нуть и амитриптилин, который наряду с его антидепрессивным воздействием применяется при ней ропатических болях, некупирующихся наркотиками. Тут же применяются препараты, купирующие болевые пароксизмы (имеется в виду финлепсин). В упорных случаях целесообразна консультация психиатра. В дальнейшем мы хотели бы осветить психологичес кие проблемы в хосписной службе. Паллиативная ме дицина, на принципах которой построен хоспис, при ходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед больным встает перспектива смерти. В основе паллиативной ме дицины лежит: • забота о субъективном состоянии пациента, • уход за ним, • возможность взять под контроль все симптомы его болезни и в первую очередь боли, будь они физические или психические. Принципы паллиативной медицины нацелены на под держание качества жизни. При этом цель на излечение больного отсутствует, физиологические функции больно го поддерживаются с целью создания качества его жизни. Философия хосписной службы включает в себя сле дующие положения: 1) смерть – естественный процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорять, ни также и тормозить; 2) паллиативный подход создает условия не для легкой смерти, но обеспечивает качественную жизнь до конца; 3) качество жизни обеспечивается умелым контро лем за симптомами. П СИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЕ П РОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ I. Заболевание Вероятно, основной проблемой для пациента явля ется его заболевание, которое своей необратимостью и тяжестью порождает массу психологических реакций. Чаще всего они наблюдаются в рамках невротических нарушений, хотя порой и психотического уровня. Представления о болезни не всегда соответствуют ре альности, тем более, что, в известной степени, сами вра чи не дают полноценной информации. Путаная, щадя щая информация со стороны родственников смешивается с памятными больному случаями из жизни его знакомых с подобным заболеванием. В конечном итоге лишь небольшой процент населения реально по нимает свою ситуацию, течение процесса, близкие и да лекие перспективы. Соответственно, давая ту или иную информацию, необходимо проверить насколько пред ставления больного совпадают с понятиями медработ ника, будьто врач или медсестра. Однако и в данном слу чае нет гарантии объективности. Логика терапевта здесь встречается с аффективной логикой пациента. Оптими стическая или депрессивная установка больного субъек тивизирует оценку ситуаций в сознании пациента и то, что мы получаем, будет результатом «кривой» логики. Те переживания своей болезни, что мы видим в хос писе, порой не новы для пациента. Часто он уже испы тал многое, впервые столкнувшись с онкологическими учреждениями, пройдя этапы диагностики, лечения и т. д. Мы уже говорили, что среди населения бытует мне ние о фатальности «рака» и сам диагноз является неред ко в ореоле «приговора» смерти без оговоренного сро ка. В результате у больных возникает целая серия психогенных реакций, в которых надежда и отчаяние сменяют друг друга, порождая то депрессию, то апатию, то тревогу, то эйфорию в зависимости от особеннос тей личности пациента, силы и тональности пережива ний. Довольно часто лейтмотивом звучит навязчивая тема обреченности, неизбежного конца «это должно случиться, от этого никуда не уйти, не спрятаться». И когда приходит завершающая стадия болезни, она ак туализирует сроки и запускает целый комплекс чувств и мыслей, которые уже формировались и раньше. Конечно же, встречается и значительный контингент больных, чьи «прозрения истины» возникают уже в хос писе. Для них проблема осложняется не только узнава нием диагноза, но и прогноза. Тем не менее, психологи ческий механизм восприятия негативной информации примерно одинаков. Шоковая стадия, короткая и силь ная, сменяется стадией отрицания, вытесняя ситуации. Она свидетельствует о неготовности перенести удар и адаптироваться к стрессу. «Врач ошибается, надо пере проверить его информацию». Порой вспыхивает надеж да на «чудо» и пациент спешит к экстрасенсу или в цер ковь. Проходит время и тревога, возникшая в момент шока, переводит пациента в стадию агрессии. Все тот же страх лежит в ее основе, но его легче пережить в актив ном состоянии, ища причину, виновного. Следующая фаза – депрессии. Она включает не только переживания собственного отчаяния, тоски, бесперспективности, но и ощущение вины перед родственниками, чью жизнь они нарушили заботой о себе. Проходит еще время и часто с помощью психотера певтических воздействий больной переходит в стадию примирения со своей судьбой, фазу принятия. Впрочем, динамика реакций на заболевание и близящийся исход не означает завершения. Вслед за примирением с судь бой, вновь может вспыхнуть жажда жизни, и пациент, с которым вы уже все проговорили до конца вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к вам и спрашивает: «А, кстати, когда Вы меня лечить нач нете?». И ваша позиция должна согласовываться с пози цией больного. Если ему необходима надежда, не отни майте ее. Нет нужды выдумывать самому и лгать, но достаточно не перечить, оставить пациента в той уста новке, в которой ему в данный момент легче пребывать. Поскольку мы заговорили об информации о болезни, то следует продолжить эту тему. Итак, принцип правды, как бы горек он не казался, но должен соблюдаться, если пациент реально хочет знать, что с ним. Предвидя возра жения, заметим один факт – мы судим о больном со своих позиций здоровых людей. Эта позиция исходит порой из ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 7 А.В. Гнездилов Practical oncology собственных страхов и представлений. Но «страус, пря чущий голову в песок, чтобы не видеть опасности», отнюдь не идеальный и не единственный вариант поведения. Будем исходить из той предпосылки, что человек обладает способностью получать не только вербальную информацию, но и трансситуационную. Столько сло весной лжи вокруг нас, но мы можем ориентироваться в мире, потому что слышим не только «что нам говорят», но и «как нам говорят». Не к любому человеку мы обра тимся в толпе, чтобы узнать путь или время. Наши ин стинкты, наши чувства на страже реальности... Итак, трудно себе представить, чтобы человек, умирая, оста вался в полном неведении о том, что с ним происходит. Можно вспомнить пример 16летнего мальчика, кото рый попросил из вполне обеспеченной семьи взять его в хоспис, объясняя это тем что в глазах родителей ви дит, как они его оплакивают, «заживо отпевают». Таким образом, мы приходим к выводу, что нас можно обма нуть лишь в том случае, если мы это позволяем, т. е. хо тим быть обманутыми. Но и в этой ситуации мы долж ны уважать выбор пациента. Итак, вопрос сводится к тому, как дать больному информацию, чтобы не слы шать его внутреннюю психологическую защиту? 1. Мы уже говорили, что очень часто внутренний мир пациента находится под прессингом родных, которые проецируя свои страхи на пациента, заставляют его иг рать роль оптимиста, упрямо дожидающегося «завтраш него» улучшения и выздоровления. С первых же контак тов с семьей необходимо поставить их перед фактом, что вы должны служить в первую очередь пациенту, который находится в «здравом уме» и, разумеется, имеет свои пра ва на жизнь и на полноценную информацию о ней. Той же позиции служения, а не навязывания своих условий, вы ждете и от семьи. Предупредив родственников, вы можете более свободно общаться с пациентом. 2. Психологически верным будет найти время и спе циальное место для беседы с больным о столь жизнен но важных для него проблемах. Это специальное время будет определяться не вами, а пациентом, так как вы должны будете вместе с ним переживать следствия не гативной информации. Место необходимо найти там, где никто не мог бы вам помешать. Если мы требуем ти шины в театре, то, понимая значимость не только каж дого слова, но и тона в вашей беседе, необходимо со здать для нее идеальные условия. Речь идет о жизни и мелочами нельзя пренебрегать, ибо можно случайным, непродуманным движением психологически убить его. Не лишним будет привести пример из практики, кото рый свидетельствует об этом. В онкологическом инсти туте молодой врач во время перевязки послеопераци онной раны, непроизвольно поджал губы и слегка закатил глаза. Пациентка очень доверяла врачу и во вре мя перевязки следила за выражением его лица, пытаясь оценить свое состояние по его реакции. Вернувшись в палату, она стала плакать. Соседям объяснила, что врач, открыв рану, изменился в лице, поджал губы и закатил глаза. Из этого она поняла, что ее состояние безнадеж но. К вечеру у нее развился инфаркт, и она скончалась. 3. Разумеется, пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать правдивую информацию. В хосписе нет приоритета в этом случае за лечащим врачом. Каждый пациент, обладая своими харак терологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персонала, к кому испытывает симпатию и до верие. Потому к беседе с больным должен быть готов лю бой человек из персонала. Понимание того, что хочет па циент, и готовность к совместному переживанию «информации на двоих», поможет в успешней беседе. 4. Вступая в диалог, нужно в первую очередь дать сольному активную позицию, а самому занять место слушателя. Иногда пациенту необходимо «выплеснуть ся», но всегда нужно помнить, что он внимательно на блюдает за вашей реакцией. И даже если вы не произ несли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение позиции пациента. 5. На вопросы пациента, что с ним происходит, что за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что вы должны понять, не провоцирует ли боль ной вас, желая получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса. Например: – Скажите правду, что у меня и насколько это серьез но? – спрашивает пациент. – А почему вы задаете этот вопрос? Что вы сами дума ете об этом? Что вы подразумеваете под серьезностью и как вы сами оцениваете свои силы? – следует ответ. Вопросов можно задать достаточно много, но из от ветов вы должны понять мотив пациента, узнать прав ду. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, вы не станете разубеждать его. Можно согласить ся с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: «Возможно, ваше мнение имеет основание. Кто как не вы способны оценивать свои силы». В этом случае вы не прибегаете к обману, вы лишь соглашаетесь с воз можностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к вам не пошатнется, так как «свои кар ты вы оставили при себе». Если же вы видите, что пациент действительно ждет правдивой информации, он же сам и скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом ваша задача проконтролировать, что пациент понимает под слова ми рак, опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д. 6. Важным моментом в информировании больного является не давать всю истину сразу. Растяжка во вре мени, с открытием правды по частям, помогает паци енту созреть к полноте истины. Опять же чуткая связь с больным позволит вам заметить, когда для него доста точно информации. Следующий раз беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования, в следующий раз по является понятие опухоли, затем злокачественной опу холи и, наконец, рак, метастазы и т. д. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориента ции пациента – в диагнозе и прогнозе. Неверная инфор мация, полученная от хирургов, порой порождает край не тяжелые недоумения. «Я твой рак вырезал, теперь у тебя нет рака», – заявляет врач, и последующие объяс нения в хосписе не принимаются пациентом. Он твер до верит в то, во что ему хочется верить. Следует сказать, что информация о болезни и про гнозе зачастую не обсуждается с больными. Мы уже го ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 8 А.В. Гнездилов Practical oncology ворим о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуют ся сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение. Дурной стереотип обычных ме дицинских учреждений, где пациент запуган и вынуж ден обо всем просить, если не сказать выпрашивать вни мание персонала, по контрасту с хосписной службой так ярко свидетельствует об особом подходе. И неред ко пациенты сами догадываются о том, чем вызвано это милосердие, что за люди им служат и что за специфика учреждения, в которое они помещены. 7. Вернемся к беседе с пациентом. Контакт с ним дол жен быть максимально тесным. Медработник должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, пред ставляя пациенту проявлять активность. Слушая пациен та, поддерживать его, употребляя междометия или повто ряя его последние слова. Идеальным является существование физического контакта. В момент дачи ин формации медработник берет за руку пациента или ка сается его плеча. Тогда аффективный негатив разделяет ся на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь одни. На всем пути, который Вас ожидает, мы (хосписная служба вкупе с родственниками) будем с Вами и облегчим лю бые трудности». Психологический момент, что в присут ствии коголибо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукосни тельно. Заканчивая этот абзац, хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и тре буют, чтобы не оставлять его одного. Если медработник присутствует при рождении,то и конец жизни должен быть обеспечен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях. |