Практическая онкология
 Скачать 153.2 Kb.
|
|
П РОБЛЕМЫ РОДСТВЕННИКОВ 1. Актуальность поставленной проблемы семьи он кологического больного трудно переоценить, если учесть, что по статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение года – двух после поте ри близкого увеличивается на 40–60 %, а, по некоторым данным, почти вдвое. Механизм психосоматической за висимости нетрудно представить. Потеря оказывается столь значимой, что приводит нередко к депрессии. В депрессии, с одной стороны, снижается иммунитет, с другой, развиваются идеи виновности, самообвинения, которые могут содействовать суицидным тенденциям. Эти случаи чаще фиксируются среди пожилых людей, которые не могут оправиться от них и идут на суицид. С другой стороны, развиваются уже описанные пассив ные суициды, когда сознание не находит больше цен ностей, ради которых стоило бы жить. В этом случае болезнь приходит как подсознательно желаемый фак тор. Ситуация родственников подчас не менее драма тична, чем самих больных. Например, для матери видеть страдание и смерть своего ребенка много страшнее, чем самой пойти по этому пути. Реактивные состояния, раз вивающиеся после потери, зачастую полностью разру шают семью, если ей не оказана психологическая под держка. 2. Понятие идентификации, отождествления челове ка со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологичес кого стресса, что и сам больной. • Шоковая фаза у родственника развивается зачас тую раньше, чем у самого пациента, так как знание о ди агнозе он получает первым. • Фаза торговли с судьбой, отрицания, вытеснения ситуации. Надежда найти другого врача, который выя вит «ошибочность диагноза», поиски чудотворцев – все это круг, по которым прошла ни одна семья. • Фаза агрессии, наиболее болезненная. Поиск при чины несчастья, невозможность обвинить самого паци ента и вылить на него нахлынувшие чувства, могут при вести к тому, что агрессия родственника обернется аутоагрессией. И хотя риск суицида не столь велик, но он возможен. Однако самое главное, что эта реакция может возобновиться после смерти близкого. Тогда она становится хроническим негативным комплексом, ко торый влияет и на мотивировку дальнейшей жизни, и на поведение. Как часто мы встречаем людей с идеями самонаказания, которая не всегда искупает их надуман ный грех. И тогда они ищут экстремальных ситуаций, которые могли бы прервать их жизнь. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 12 А.В. Гнездилов Practical oncology • Стадия депрессии, которую фиксируют при прибли жении конца, также имеет тенденцию повторяться уже после погребения близкого человека. Соединение депрес сии и агрессии создает столь крепкий конгломерат, что лечить пациента ПРИХОДИТСЯ порой не один год. Душевные раны заживают намного труднее, чем физические. • Стадия принятия судьбы и согласия часто бывает кратковременной и неглубокой. Вся боль близкого ча сто впитывается его семьей и разрешается нескоро. Воз двигание мраморных надгробий, заботы о могиле, под держание святости памяти об ушедшем, продолжение его дела – вот те «каналы, по которым может протекать процесс компенсации. Часто одной из проблем, муча щих родных, является вопрос – отдавать больного в хос пис. Только общение с персоналом и наглядное пред ставление об атмосфере хосписа позволяют понять простую истину – полноценная забота о пациенте не может быть осуществлена одним человеком. Лишь груп па, команда, бригада способна создать режим кругло суточного дежурства у постели больного. Лишь распре деление ролей с пониманием задачи каждого члена команды помогает принимать правильные решения в отношении ведения пациента. 3. В самой же команде наряду с распределением обя занностей по обслуживанию пациента происходит пе реориентировка семьи со смерти на продолжение жизни. Идея о единстве семьи, о ее развитии и значи мости в продолжении рода смещают акценты. Чего хо тел бы умирающий больше всего? Чтобы его семья про должила его жизнь, чтобы он оставался любимым и поминаемым в сердцах родных, чтобы его близкие были счастливы, пережив его смерть. Эта установка по зволяет персоналу регламентировать время и нагруз ку, ложащуюся на семью. Команда сестер, врачей, во лонтеров старается дать семье передохнуть, избавить от наиболее негативных впечатлений. В моменты уми рания, смерти взаимопонимание между хосписной командой и родными умирающего столь близки, ведь это время, когда «съедается вместе пуд соли», что они все объединяются в одну семью людей. В дальнейшем эти тесные связи, подкрепляемые совместными пере живаниями, помогают создавать систему психологи ческой поддержки. Горе, переживаемое вместе, легче, чем в одиночестве. 4. Мы уже говорили о своеобразии интерперсональ ных отношений в семье. Как явления гиперопеки лиша ют пациента «права голоса», тем более, когда арестова на правда о его диагнозе. Охлажденные, отверженные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену сверхзаботы, когда родственники допускают просчет в прогнозах. Ориентируя запас своих сил на примерное количество дней жизни больного, семья ча сто ошибается. Истощение резервов, немыслимая уста лость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явле ний отвержения, только затем приближается неминуемый конец, и отношения становятся партнер скими. Все эти тонкости учитываются хосписной ко мандой. В ней корригируются отношения в семье, причем самое главное, что вся группа людей, ухаживающих за пациентом, включает в себя в первую очередь его про блемы. Единство созидается на близких пациента и род ных, родных и персонала, персонала и больного. Пре емственность этой связи создает и правильный ритм ухода и гармонию взаимоотношений и равенства прав всех сторон, начиная от больного и кончая семьей. 5. Участие в жизни семьи не ограничивается только присутствием на траурной …, но продолжается и дальше. Милосердный, благотворительный потенциал хос писной службы позволяет осуществлять психологичес кую поддержку семьи во время ее визитов в памятные дни. Малоимущие, пожилые люди пользуются услугами медиков хосписа. Община сестер милосердия при хос писе вместе с волонтерами берет на себя заботу о де тях, чьи родители умерли в хосписе. Организация их досуга, занятий, материальная поддержка в виде даже питания в дни посещений также является реальной за ботой хосписа о судьбе семьи. Стоит ли объяснять, насколько легче пациенту хос писа оставлять семью, видя, что она окружена заботой и поддержкой неформальных людей, которые стали друзьями семьи. П СИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПЕРСОНАЛА ХОСПИСА Уже из предшествующих описаний можно видеть сколь ответственна и трудоемка работа персонала в кли нике, ориентированной на паллиативную медицину. Сложности обслуживания онкологических больных в терминальной стадии определяются целым рядом фак торов, травмирующих психику самого персонала. 1. Вопервых, у 70–80 % больных возникают те или иные психические нарушения. • На этапе поступления превалируют реактивные со стояния, связанные с экстремальностью ситуации: ухуд шение физического состояния, предчувствие конца, расставание с домом, фактически обусловленной болью или трудностью ухода, выбор хосписной койки и т. д. • В период пребывания в хосписе следующими за первичной адаптацией выступают психические нару шения у больных с метастазами в головной мозг или яв лениями выраженной общей интоксикации. Однако ре активные состояния и здесь не исчезают, а провоцируются очередными смертями соседей по па лате. Следует отметить, что «спрятать» этот патогенный фактор от пациентов хосписа невозможно. Именно по этой причине число больничных коек в стационаре не должно превышать тридцати. Большее число коек од нозначно означает большее число смертей и соответ ственно нарушается атмосфера хосписа. • На терминальном этапе, помимо психических из менений, связанных с последствиями локализации опу холи в мозге, персонал сталкивается с агональными со стояниями, которые зачастую протекают с выраженными нарушениями сознания. 2. Ориентированность работы хосписа на помощь всей семье пациента добавляет сложности к общению с родственниками. Все их переживания также нуждают ся в купировании и хорошо, когда они остаются в рам ках невротических состояний, но это бывает не всегда. Особенно тяжелы бывают реакции близких на смерть. Принять агрессивную реакцию, не дать на нее негатив ного ответа очень трудно. Однако именно это позволе ние «выплеснуться» помогает родственникам вернуть ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 13 А.В. Гнездилов Practical oncology ся к равновесию. 3. Наличие 30–40 % неврологических «лежачих» больных с метастазами в спинной мозг и соответствен но с парезами и параличами создает дополнительные трудности в уходе. Переворачивание, подача судна, кормление, прогулки на улице с перекладыванием больного на каталку или кресло, все это не нуждается в объяснениях. 4. Поступление в хоспис больных в запущенных со стояниях с разлагающимися опухолями, наличием сви щей, недержанием функций тазовых органов и так да лее составляет большой процент пациентов, требующих специфического ухода. Не нужно доказы вать, как влияет их «анэстетичность» на чувства окру жающих, вызывая естественную брезгливость. 5. Наконец, самым травматичным является для пер сонала постоянная, не просто встреча со смертью, но психологическое участие в ней. 6. Специфика работы осложняется еще и тем, что пер сонал не может дистанцироваться от пациентов. Ситуа ции умирания бывают столь драматичны, что включают весь персонал почти автоматически. В самом деле, мож но ли остаться равнодушным, когда пациент зовет на помощь, протягивает руки, просит обнять его, чтобы по чувствовать себя, поддержку, чтобы преодолеть страх. 7. Конечно же идентификация, отождествление с больными и их переживаниями порождает повышенные требования к потенциалу выносливости, а если говорить точнее, к духовности каждого, кто идет работать к уми рающим больным. И ведь мало кто понимает, что даже дача негативной информации пациенту так, чтобы не нарушить его психологической защиты, травмирует ме дика порой не в меньшей степени, чем больного. 8. Вероятно, одним из самых печальных моментов хосписной службы является факт исчезновения плодов твоего труда. Если в других клиниках сестра или врач встречают своих пациентов и с гордостью думают, что в их исцелении есть и их заслуга, то персонал хосписа «выложившись до конца», отдав все силы, уже никогда не встретит своего подопечного, не прочтет благодар ность в его взгляде. И как бы ни была благородна задача помощи умирающим, но редко смерть способна при носить чувство удовлетворенности своей работой пер соналу клиники. 9. Следует еще отметить, что неформальные взаимо отношения персонала и пациентов естественно приво дят к взаимопривязанности, близости. И насколько тя желее терять не просто пациента, но друга. Кстати, можно подчеркнуть еще один небольшой психологи ческий момент: ценность привязанности увеличивает ся, если ты находишься в позиции дающего, а не беру щего. Это касается и духовных, и материальных, физических вкладов. 10. Нельзя обойти молчанием и следствие тех стрес сирующих факторов, которые воздействуют на персо нал. Скорее, чем в других клиниках, здесь наблюдается синдром «выгорания» – явления повышенной невроти зации, развитие психосоматических болезней, таких как гипертоническая и язвенная болезни, заболевания сердца, внутренних органов. В плане изменений психики можно фиксировать повышенную утомляемость, неврастеническую симпто матику с раздражительностью, колебаниями настрое ния, канцерофобические навязчивости и т. д. Просле живается отчетливая связь этих симптомов с психоген ными факторами. 11. Возможности купирования неблагоприятных воздействий ограничены слабой социальной защищен ностью персонала, недостатками элементарной мате риальной обеспеченности. Все вышеперечисленное требует особого типа лю дей, которые способны работать в хосписе. Тема смер ти, причем не абстрактной, а максимально индивидуа лизированной, вероятно, позволяет отойти от научной терминологии. • Таким образом, не декларативно, но конкретно мы можем говорить о таких необходимых качествах, как сострадание, доброта, готовность к самопожертвова нию, милосердию. Каждое слово из перечисленных не сет свое особое содержание и в то же время связано с другими. Также происходит и подбор «хосписных лю дей». Уже наличие одного из качеств свидетельствует о присутствии других. Найдя хотя бы одного истинно доброго, в христианском и общечеловеческом понима нии, человека, можно по его связям отыскать подобных. • Впрочем, существуют и специальные тесты, по ко торым можно создавать суждение. Так, кандидатов про сят вспомнить самую первую смерть в их жизни, кото рую они реально пережили. Не имеет значения будет ли это смерть близкого человека или животного, или лю бого живого существа. Важно конструктивно или невро тически она была воспринята. Фактически та самая фра за принятия, примирения, снимающая страх перед смертью, приходит к человеку, позитивно переживше му эту встречу. Негативное, невротическое восприятие надолго поселяет в душе чувство особого страха, свое образного «комплекса смерти». • Способность не держать в сознании мысли и стра ха смерти крайне важна в работе персонала с больны ми. Мы уже говорили, как велика способность больно го к принятию невербальной информации, которую можно обозначить, как своеобразное чтение мыслей. Страх индуцирует страх. Личностное восприятие смер ти у медика предается больному и немедленно создает в его сознании подобный мыслеобраз. Подтверждени ем служит поведение ребенка. Он фактически не боит ся смерти, если его не индуцируют своими страхами и горем родители или окружающие люди. Помятуя, что каждый медик является лекарством для больного, необ ходимо понять и проверить себя не являешься ли ты ядом, сокращающим жизнь пациента. • Заканчивая описание качеств персонала следует от метить, что есть еще одна способность, которую нельзя назвать иначе, как энергетическим потенциалом лич ности. Открещиваясь от всяких экстрасенсорных докт рин, тем не менее мы можем выделить людей, чье пси хологическое, эмоциональное поле как бы наполняет или заряжает нас и, наоборот, есть люди, легко истоща ющиеся и опустошающие других. Наши предпочтения очевидны. • Существует понятие совместимости или несовме стимости. Естественно, люди не могут быть одинаковы и нет упрека никому из двоих, чьи интересы абсолют но различны. |