Практическая онкология
 Скачать 153.2 Kb.
|
|
II. Проблема пребывания в хосписе Мы уже говорили о стадиях переживания больными своей ситуации, включающие: • шоковую реакцию в виде страха, тревоги, отчаяния, • стадию отрицания, надежды, вытеснения, • стадию агрессии, • стадию депрессии, • стадию принятия. И в рамках той или иной стадии строятся или разре шаются связи между самими больными, между пациен тами и их родственниками. Понятие дома, осуществляемое хосписом, базирует ся на межличностных взаимоотношениях. 1. Наиболее значимыми являются отношения боль ных с персоналом. Взять простейший вариант. Лежачий больной должен в присутствии других сходить на гор шок, или пациент, не контролирующий работу тазовых органов, вдруг оказывается мокрым или грязным. При совокупите к этому ночное время и палату тяжелоболь ных, чей сон и так достаточно проблематичен. И каков должен быть психологический заряд «нянечки», кото рую хочется назвать «нянюшкой», когда ее приход вно сит покой и умиротворение в самые болезненные пе реживающие души. Нет ни грубости, ни осуждения, лишь понимание и сочувствие. Хотелось бы развить эту тему. В конце своей жизни беспомощный, страдающий человек как бы возвраща ется в положение ребенка. Даже физически он смотрит на подходящих к нему людей снизу вверх. Персонал же несет на себе функцию родителей, ухаживающих за сво ими детьми. Мы всегда щедры на ласку ребенку, даже не предполагая, кем он вырастет. Сколь же желательно уви деть в том или ином старике его внутреннего ребенка. Ребенка, которому страшно затеряться среди других, ребенка, испытывающего потребность во внимании, любви, снисходительности к его слабостям. Нередкое обращение к персоналу, как и «мамочке» или «отцу» не всегда свидетельствует о «склерозе»... Проблема возвра щения в детство может прочитываться как эмоциональ ная поддержка памяти, черпающая силу в первых впе чатлениях, приобретенных в семье. Понимающий и входящий в роль персонал предоп ределяет психологический климат в палате и так же, как дети индуцируются в своем поведении и чувствовани ях взрослыми, так и больные следуют примеру персо нала. И в этом аспекте так важен момент прихода паци ента в хоспис и его первый контакт с персоналом. Если больного встречают у дверей с улыбкой, если его не только спрашивают об имени, но и представляют где, что находится и как вызывать к себе сестру, то это уже то начало, которое есть «половина всего дела». 2. Тем не менее встречаются ситуации межличност ных взаимоотношений среди больных в палате, кото рые не могут корригироваться. Вовремя среагировать на ситуацию и прервать «борьбу характеров» переводом больных в другие палаты – это позволяет регулировать психологический климат в среде хосписа. Взаимоотношения между пациентами много сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Наряду с обще житейскими проблемами, возникают глобальные пережи вания. За фасадом обычных передряг по поводу включе ния или выключения радио или телевидения стоит часто страх приближающегося конца и мысли о том, «больно ли умирать?». Проблемы сна возникают достаточно часто и связаны со страхом «умереть во сне», с мыслями о некото рой тождественности сна и смерти. Болезненная чуткость к ситуации чьейнибудь смерти чередуется с тайным ин тересом к самому моменту умирания или «последнего сна». Больные часто просят не только не вывозить умира ющего в другую палату, но и не закрывать его ширмой. В этом прочитывается, помимо сострадания, любопытство. Не имея опыта смерти, пациенты «примеряют на себя чу жую смерть». Возможно, в ситуациях нередких «группо вых» смертей, когда разом умирают за сутки несколько больных, проявляется и тесная взаимосвязь пациентов друг с другом. Во всяком случае, момент психологической индукции нельзя исключить. 3. Взаимоотношения пациентов с родственниками нельзя переоценить, столь значим для них приход близ ких и их внимание. Зависть к тем, кого посещают часто, сочувствие в случаях формальных или отстраненных отношений. Сложность чувств вины и прощения, когда необходимость простить включает в себя и процесс «са мому быть прощенным». Человека держат связи с близ кими и их разрешение может заметно облегчить уход. Динамика чувств с близкими людьми, с которыми пред стоит расставание, носит волнообразный характер. По ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 9 А.В. Гнездилов Practical oncology началу родственники испытывают прилив любви и забо ты о близком. Зачастую возникает попытка огородить родственника от «знания смерти». Этот прессинг любви заставляет пациентов, испытывающих те же чувства, под чиняться. Затем наступает недовольство, усталость и бунт. Негатив болезни присоединяется к негативу отно шения к родным. Близость конца примиряет, возникают партнерские отношения, где страдают и пациенты, и их родственники, они становятся во главу угла. Взаимосо чувствие и понимание возрождают любовь и ценности семьи. Родственник перестает руководствоваться лишь своими чувствами и отдает приоритет пациенту. Послед ний же ощущает свою ответственность за остающегося жить и старается передать ему самое важное, что он вы нес из жизни. Достойно уйти, «не раздавив своей смер тью жизнь семьи», одна из благороднейших задач паци ента, диктуется уже не умом, а самой мудростью, которая открывается в минуты его прощания с близкими. В рамках этой темы следует отметить, что понятие завещания, выходит за рамки простых распоряжений о наследстве. Само поведение умирающего может яв лять собой своеобразие завещания, так как является примером, моделью для близких. Мужество, позволяю щее преодолеть себя и подарить хотя бы улыбку или привет близким, или слабость и отчаянное цепляние за жизнь остаются в памяти и повторяются в свой черед теми, кто разделял последние минуты уходящего. В этом нет никакой мистики, как и в том, что дети часто повто ряют сюжет своих родителей. Возвращаясь к проблеме завещания, укажем еще на одно чувство – это ложный стыд, присутствующий в отношениях родных и уходя щего. Да, мы согласны, что разговор о завещании несет на себе весть о возможно близкой смерти, но, сталкива ясь со следствиями умолчания, сохранения приличий, хотим открыть «обратную сторону медали». Вот один из многих примеров. Двое пожилых супру гов рассорились по какомуто пустяку и развелись. Про шел месяц и, забыв обиды, они снова соединились. Идти в ЗАГС и регистрироваться вновь они постеснялись, решив, что проживут и так. В скорости жена заболевает раком и попадает в хоспис. Муж оберегает жену от «тяжелых» пред чувствий. Советы заговорить на тему о завещании и смер ти отвергаются. Наконец, женщина умирает. Муж, вернув шись домой, не может попасть в квартиру, так как расторопные чиновники, зная, что он выписан с площа ди жены, опечатали квартиру. На счету у покойной боль шая сумма денег, но и она уже прибрана «государством». Муж не имеет денег, чтобы похоронить жену, и она отправ ляется в анатомический театр, как «невостребованная». В свете этого и подобных случаев хотелось бы пересмотреть вопрос о «стыдливости», еще не столь давно пропаганди руемыйкак образец «приличного» поведения. Момент позитивности завещания можно проиллюс трировать еще одним примером. Молодая женщина 40 лет заболела раком молочной железы и оказалась в хос писе. Семья запрещала говорить ей правду, и она узна ла истину о своем положении лишь за день до смерти. У нее был 15летний сын от первого брака и, тревожась за его судьбу, она стала лихорадочно писать ему пись мо. «Дорогой мой сыночек, прости меня, что я умираю. Я не думала, что не сумею тебя вырастить до самостоя тельного возраста, но ты должен знать, что я всегда лю била тебя и гордилась тобой, что ты не куришь, не руга ешься, что у тебя доброе сердце. Как я хочу и верю, что бы ты всегда оставался таким...» Письмо она не успела дописать, но полученное сыном, оно стало для него под линным завещанием, путеводной звездой в его жизни. Таким образом, последние слова умирающих стано вятся необычайно значимыми для живых, и сам процесс прощания приобретает глубочайший духовный смысл, как для тех, так и для других. Интересно отметить, что завещания умирающих ча сто составляются с позиций продолжения жизни. Разу меется, трансформированной, но именно жизни. По мня, что в пожеланиях реализуются сокровенные установки людей, нельзя не удивляться их последним распоряжениям. Весь драматизм удавшейся или неудав шейся судьбы бывает вложен в завещание. «Не хороните меня на кладбище. Сожгите и урну за копайте под березкой на моем садовом участке». Пожи лая женщина перед смертью пригласила всех своих зна комых и друзей. Всем раздала подарки и просила помнить о себе. Сыну оставила распоряжение – урну с прахом бросить в море на дно Коктебельской бухты в Крыму, которая была ее любимым местом. И, конечно же, стремление быть похороненными ря дом с родителями идет рядом с теми же установками, которые заставляют нас в минуты боли звать «маму». Сама земля обретает особый смысл, родной, если в ней погре бены предки. Неспроста эмигранты готовы платить ог ромные деньги, чтобы их похоронили на Родине. Как видно, человек в своем завещании обустраивает свою посмертную ситуацию и это облегчает и скраши вает его последние минуты. III. Проблема умирания Ориентация только на жизнь оставляет в стороне или в небрежении вопросы смерти. Как часто люди полага ют, что важно прожить подольше, сохраняя здоровье, а умереть поскорее, незаметнее, избежав страдания. И в конечном счете это рассуждение сводиться к тому, что если хорошо прожил, то неважно, как и где ты умрешь. Культ счастья, пропагандируемый в нашей жизни, от страняет положительный смысл страданий. А он есть и не зря народная мудрость ценит то счастье, что выст радано, а не просто «свалилось с неба». Только у посте ли умирающего можно понять, как важно лежать не на земле, а на белой простыне, как важен комфорт для из болевшегося тела, как не безразлично быть окруженным близкими, любящими людьми. «Конец – делу венец», – гласит старая пословица. И действительно, последние мгновения жизни по своему содержанию, по своей цен ности, по переживаемому итогу едва ли не самые важ ные за все существование человека на земле. Процесс ухода очень сложен и нередко реальной смерти пред шествует психологическая. Она складывается из того понятия, которое называется «разрешением на смерть». Помимо предчувствий, идущих из подсознания и анализа своих сил, больной оценивает реакцию окру жающих. Рядом со сновидениями, когда больные видят умерших родственников, ангелов или знамения, появ ляются уставшие, озабоченные лица родных, серьезные взгляды медперсонала. Больные прочитывают без слов информацию о близящемся конце. Для него необходи ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 10 А.В. Гнездилов Practical oncology мо особое разрешение, согласие родных, персонала, уха живающего за ним, часто необходимо участие священ ника. Наконец, больной должен разрешить самому себе умереть. И только тогда, когда актуальным становится понятие чистой совести, вот когда прощание становит ся синонимом прощения. Неоплаченные долги, неотпу щенные грехи, непрощенные обиды мешают спокойно му уходу. Прошлое возвращается и, становясь настоящим, не разрешает случиться будущему. Порой долгая и тяже лая агония, исполненная психотических переживаний, воплощает эту борьбу за «не так прожитую» жизнь. Все фазы, вновь и вновь чередуясь, протекают в со знании от вытеснения до депрессии, пока фаза прими рения и согласия с судьбой не разрешает борьбу и ста вит точку. Конечно же, вышеописанное только схема. Стандартов как в жизни, так и в смерти нет, если чело век становится свободен. А он действительно освобож дается... Взять хотя бы в качестве примера страх. Всю жизнь мы проводим со страхом. Страх родителей, не одобрения общества, потери работы, социальное поло жение, страх не быть любимым и т. д. В конечном счете все это проявление страха смерти. Но, когда она уже за спиной, когда она уже неотвратима, страх исчезает вме сте с надеждой на спасение. И неожиданно для многих является опьяняющее чувство свободы. Свобода от стра ха может быть сравнима лишь со свободой от страда ний, свободой от изношенного тела. Тогда человечес кий дух расправляет свои крылья. 5. Мы хотели бы отметить еще, что понятие «дома» как фактора, стабилизирующего психику, включает в себя понятие близости, контакта между людьми, живу щими «под одной крышей». Можно трактовать стрем ление «умереть дома» с психоаналитических позиций. Человек зарождается в матке и, завершив жизненный круг, возвращается обратно. Дом как символическая матка обеспечивает безопасность и поддержку при де структивных процессах. В этом аспекте у многих пациентов нередко возни кает проблема одиночества, которую должен решать хоспис, будучи эквивалентом дома. Само чувство одиночества, оторванности от семьи, общества, жизни порождается еще на первых стадиях заболевания. Мы уже упоминали о стрессирующем пси хогенном факторе, каким является диагноз рака. Паци ент ощущает себя обреченным, подчас заклейменным страшным заболеванием, которое делает его изгоем в привычной среде дома или работы. В свою очередь, оди ночество способствует депрессивным переживаниям и взаимодействие с подобными же больными в хосписе не всегда снимает тяжесть с души, хотя судьба отметила не только их одних. В рамках депрессивных чувств па циенты часто видят в заболевании своеобразное нака зание за неправильную жизнь, а порой винят судьбу в несправедливости и жестокости. Альтернативой одиночеству может быть только тес ный эмпатический контакт с родными и персоналом. Неизвестность в завтрашнем дне, чувство утекающе го времени, сомнения в смысле жизни заставляют па циента искать психологическую опору. Такие же пере живания обуревают часто и семью. И опять главным звеном хосписа является персонал, который создает комфортный психологический климат. 6. В основе психологического климата лежат физи ческий, эмоциональный, интеллектуальный и духовный контакты. Физический предполагает максимальную совмести мость с пациентом от начального знакомства, которое со провождается рукопожатием, до последующих соприкос новений. Они проявляются в так называемом языке тела. Допустим, легкое прикосновение руки может пере дать и чувства, и симпатии, и доверительность, и одоб рение, но также и остановить больного от напрасного выплеска, успокоить тревогу, переключить внимание. Важно находиться в едином временном и простран ственном поле с пациентом. Тогда отпадает необходи мость долгих объяснений. Ты начинаешь понимать не то, что говорит или делает собеседник, а как он говорит или делает, идет считывание и обмен трансситуационной информации. Для этого не нужно специального образо вания. Ребенок спокойно засыпает на руках матери. Она думает, что вот теперь можно сходить в магазин. Тут же дитя ее просыпается, начинает плакать, словно прочло ее мысли. Собака угадывает часто ваш взгляд и бежит к двери, виляя хвостом и ожидая прогулки. Вот примеры физического контакта. Прикосновение к умирающему особенно важно в онкологической клинике и хосписе. Незнание этиологии рака нередко направляет больных к самоизоляции, так как они чувствуют себя «заразными» или «смертниками». Жест прикосновения может купиро вать ложные комплексы самобрезгливости или ожида ния подобного чувства у окружающих. Приобщение па циента к своему полю может заметно растянуть чувство времени и это, порой, самый большой подарок, который мы можем дать уходящему человеку. Даже во время ко матозного состояния «держание за руку» помогает боль ному справиться со страхами. Эмоциональный контакт зиждется на чувстве сим патии. В этом случае мостик строится не от себя к боль ному, но от него к себе. Настроенность не на «подать себя», а выслушать и принять другого создает почву для общения. Вместе с этим должно быть понимание ситуа ции больного, сочувствие и доброжелательность. Интеллектуальный контакт подразумевает одина ковое с собеседником прочитывание тех или иных по нятий и слов. Лет десять назад на экране промелькнул документальный фильм, в котором режиссер останавли вал людей на улице и просил произнести вслух перед объективом одно только слово – «любовь». И вот люди совершенно поразному проявляли себя. Ключевое сло во раскрывало их полностью. Одни произносили его цинично, другие – с печалью, третьи – мечтательно и т. д. Контроль за правильным пониманием друг друга со здает предпосылки для полноценного контакта. Духовный контакт наиболее редкий, включает в себя чувство понимания и любви. Литературным про образом его могут быть персонажи Толстого и Досто евского в минуты полного принятия и прозрения друг друга. Говоря о важности человеческой среды, нельзя не упо мянуть и о природной. Где, как не на природе, успокаива ется душа. Что еще, кроме леса, озер, рек, полей или неба, способно утешить наши волнения и тревоги. Чьи чувства так же искренни и без остатка готовы принадлежать нам, как те, что дарят нам наши домашние животные. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l l l l l №1(5) (март) 2001 11 А.В. Гнездилов Practical oncology Учет к использованию всех этих факторов в хосписе помогает в создании психологической атмосферы «дома». 7. Важность вышеперечисленных моментов подтвер ждается существованием нередких суицидов среди он кологических пациентов. Казалось бы, парадоксально, будучи на тонущем корабле, искать смерти, но если мы всмотримся вглубь проблемы, то, возможно, согласим ся с фактами. Возможность суицида для человека, нахо дящегося в состоянии отчаяния, всегда довольно высо ка. Не потому ли так ожесточенно ведутся споры о том, говорить ли больному правду о диагнозе. Первая про тестная реакция медика обычно опирается на довод – «а если он совершит суицид»... В самом деле, на диагно стическом периоде онкологические больные, впервые сталкиваясь с диагнозом рака, в состояние шока гото вы к суициду. И если мы прибавим к этому числу паци ентов, отказавшихся от операции и лечения, даже пос ле открытия правды, то не есть ли это люди, чью позицию иначе чем суицидальной не назовешь. Только это пассивный суицид «ожидания» естественного кон ца после отказа от активной борьбы за жизнь. На этапах лечения в онкологической клинике суици дальные тенденции снижаются, но в момент выписки, когда пациент возвращается домой инвалидом, с теми или иными дефектами, которые нарушают его социаль нобытовую адаптацию, вновь отмечается подскок суи цидов. И здесь мы отмечаем прямую зависимость, чем более калечащая операция, тем скорее возможность развития суицидных тенденций. Например, резекция прямой кишки с протягиванием и экстирпация с выво дом кишки наружу дают статистику суицидов один к трем (1:3). Проблемы адаптации порой упираются и в невеже ство, но от этого они не становятся менее острыми. У нас на памяти пример больной с раком молочной же лезы. Больная после удачной операции поспешила до мой. Не имея собственной семьи, она посвятила себя служению семье брата и воспитывала его детей. У по рога ее встретила жена брата: «Ты с ума сошла, если идешь в наш дом. Ты же раковая и тебе не жалко прине сти болезни к моим детям?» Больная ушла и бросилась под электричку. Не менее драматичны суициды боль ных в далеко зашедших стадиях болезни. Отчаяние по поводу того, что болезнь всетаки их по бедила, страх уже не смерти, а страданий, нежелание своей беспомощности, отнимать силы родных и близ ких, порой заставляет больных просить медиков сде лать им «смертельный укол». Когда они получают кате горический отказ, то сами совершают самоубийство, чаще всего, накопив«нужную дозу лекарств». К нашему стыду, мы редко фиксируем эти суициды. Их можно обо значить как «анонимные». Ни районный врач, ни семья не заинтересованы в чиновничьих разбирательствах. Диагноз рака верифицирован и от вскрытия можно от казаться. В причинах смерти стоит основное заболева ние. К числу подобных случаев мы могли бы отнести и больных, которые отказываются от еды. Подробный опрос часто выявляет, что пациенты желают уйти по скорей, не обременяя себя лишними страданиями, а се мью заботами. Заканчивая эту тему, подчеркнем тот факт, что наи более тягостным в этой ситуации является отсутствие гарантий обезболивания. Лимиты наркотиков для он кологических больных, существующие в общей поли клинической и больничной практике (хосписы – ис ключение из правил) отнюдь не приносят победу в борьбе с наркоманами, тем более, что процент меди цинских утечек, источников составляет едва ли 1 % от общего рынка наркомафии. Зато эта ситуация порож дает в населении абсолютное недоверие медикам и го товность к суицидам, так как, повторяем, боль страшнее смерти. Не так уж страшна смерть при нашей жизни, но к страданиям и боли никому не дано привыкнуть. |