Практические навыки по хирургическим болезням. Практические навыки по хирургическим болезням. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации см ниже). Принципы зашивания ран кожи
 Скачать 468.5 Kb.
|
|
Практические навыки по хирургическим болезням. 1. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации – см. ниже). Принципы зашивания ран кожи. 1. При закрытии операционных и посттравматических ран следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как можно меньше травмировали ткани. 2. Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал № 1-4. 3. Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны. 4. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами. 5. Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны. 6. При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое. 7. При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровообращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению. Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснабжения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника наложения простого узлового шва: 1. Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол. Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки. 2. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасывающимся - на кожу. 3. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз. 4. Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны. 5. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. 6. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити). 7. После завершения зашивания раны швы обрабатывают антисептиком, а затем накладывают влажновысыхающую спирт-гипертоническую повязку. 8. При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками. Техника удаления узловых кожных швов. Для удаления швов после их обработки антисептиком анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала. В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрацные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: 1) соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, 2) поднятие линии швов, 3) точная адаптация краев раны. а) шов по Донати - наиболее часто используется из данной группы швов; он довольно надежно удерживает края кожи при их натяжении. б) шов по Мак-Миллану - разновидность шва по Донати, но отличается тем, что, накладывая этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки. в) шов по Алговеру - применяют при затруднениях в адаптации краев раны; его преимущество - прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку. г) горизонтальный матрацный П-образный шов - накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожного жирового слоя). Особого внимания заслуживают вторичные швы, наиболее часто их используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов - в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны. а) шов Спасокукоцкого - применим в глубоких ранах, когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия остаточных полостей. б) двухрядный непрерывный шов по Холстеду - оба ряда этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологическом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам и не нарушают кровообращение. Первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя. Второй ряд — внутрикожный. Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что места проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь. Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специальные сшивающие аппараты. Методика наложения аппаратного шва: 1. Одним или двумя пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны, приподнимая и слегка выворачивая их. 2. Хирург подводит к сопоставленным краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм. В результате получается ровная, слегка приподнятая линия шва. 3. Удаление скрепок производят специальным экстрактором. Противопоказание к наложению аппаратного шва - близость (минимум 0,5 см) к зашиваемой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей. 2.Первичная хирургическая обработка ран. Хирургическая обработка раны - хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной. Первичная хирургическая обработка (ПХО) решает задачи по: 1) удалению нежизнеспособных тканей, 2) предупреждению осложнений, 3) созданию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания, то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях, независимо от сроков ранения. Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подразделяется на: 1) раннюю (в течение первых суток); 2) отсроченную (в течение 2-х суток); 3) позднюю (на 3-й сутки и позднее). Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вследствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой. Некоторые авторы рекомендуют на 4-5-е сутки производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза выполнять повторную хирургическую обработку. Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов: I этап - рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне входного и выходного (например, при огнестрельном ранении) отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, Z-образно рассекают фасции на конечностях для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах. Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития вторичного некроза. II этап - удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей. III этап - иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользуются правилом четырех «К»: - кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении); - консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани); - контрактильная способность (при механическом раздражении жизнеспособная мышечная ткань сокращается); - цвет (сolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет. Хирургическая тактика должна исходить из протяженности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей. IV этап - операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целости и функции органов и тканей. V этап - дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для приточно-отливного промывания полости раны. Использование вакуумных дренажей, сорбентов. VI этап - закрытие раны. Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат также раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки не зашивают. На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисептических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов. По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику, накладывают иммобилизацию. 3. Перевязка чистых и гнойных ран. В зависимости от выраженности и характера воспалительных изменений в ране, перевязку больных осуществляют в чистой или гнойной перевязочной. Последовательность направления пациентов на перевязку определяет врач. Перевязка чистых ран. При перевязке строго соблюдают правила асептики и антисептики. Процедура состоит из пяти этапов:
Медицинская сестра должна приготовить:
Перед выполнением процедуры больной снимает с себя верхнюю одежду и ложится на перевязочный стол. Последовательность действий: - срезать бинт, снять повязку (присохшие слои бинта отмочить 3% раствором перекиси водорода или 0,1-0,5% раствора калия перманганата) и положить их в емкость для использованного материала; - обработать кожу вокруг раны или швов 10% раствором "Аквазан" (1% р-р "Иодопирон", другой антисептик) или спиртом; - после ревизии и манипуляции в ране (выполняет врач), закрыть раневую поверхность стерильными салфетками; - при наличии отделяемого на кожу вокруг раны нанести тонкий слой цинковой мази; - смыть эфиром клеол, оставшийся после ранее проведенной перевязки; - закрепить салфетки на ране с помощью клеола, лейкопластыря или бинтовой повязки; - используемые при манипуляции в ране инструменты и материалы поместить в лотки с дезинфицирующим раствором; Перевязка гнойных ран 1. Снятие старой повязки, туалет кожи Гнойные перевязки начинают только после того, как перевязочная сестра проверит, все ли чистые перевязки закончены и не осталось ли неперевязанных негнойных больных. Во время работы с гнойными больными персонал надевает специально выделенные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в перевязочную, подстилает под него клеенку, учитывая возможность растекания гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколько слоев стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника санитарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного процесса, имеющего три фазы: а) фаза воспаления, в которую входят два периода - сосудистых изменений (гиперемия, отек) и очищения раны; б) фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани); в) фаза эпителизации и реорганизации рубца. 2. Выполнение манипуляций в ране и защита кожи от выделений из раны После снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Использованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указанию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водорода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в растворе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны. При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Турунду длиной 20-30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, наматывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку С 10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра отжимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости врачу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает поддерживать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смоченных в этом растворе. В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, сорбилекс и т. д. Тампоны с подобными мазями не прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37°С. Применяют эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10-15 мл с помощью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного гнойного отделяемого и появлении грануляций, то есть во вторую фазу гнойного процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства надежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказывают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шостаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь, солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т. д. Порядок смачивания турунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании антимикробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смоченную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций. 4. Местное обезболивание по А.В.Вишневскому. |