Практические навыки по хирургическим болезням. Практические навыки по хирургическим болезням. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации см ниже). Принципы зашивания ран кожи
 Скачать 468.5 Kb.
|
|
а) лечебные: 1. острая задержка мочи 2. удаление сгустков крови 3. проведение внутрипузырной химиотерапии 4. послеоперационное восстановление просвета уретры (бужирование). б) диагностические: 1. забор мочи для исследования 2. ретроградное введение рентгеноконтраста (цистоуретерография) 3. мониторинг мочевыделения. Противопоказания: 1. острый простатит 2. подозрение на разрыв уретры вследствие травмы. На это указывают 3. выраженная стриктура уретры. Инструментарий: мягкие катетеры (лучше Foley с раздувающейся манжеткой: для мужчин - 18-го, для женщин - 16-го калибра), раствор антисептика, вазелиновое масло, шприц объёмом 10-20 мл, перчатки, стерильные салфетки, ёмкость для забора мочи. Особенности уретры у мужчин: общая длина 17-20 см. Состоит из простатической части (охватывается простатой, содержит второй непроизвольный сфинктер (первый - у шейки мочевого пузыря), часто стенозируется в данном отделе при гипертрофии простаты у мужчин старше 50 лет), мембранозной части - самая узкая, стенка уретры здесь наиболее часто травмируется при катетеризации, содержит произвольный (третий) сфинктер и спонгиозной части - расположена в нижней части полового члена. Имеет 2 физиологических изгиба: в месте выхода в подкожную клетчатку промежности на границе спонгиозной и мембранозной части (где наиболее часто встречаются затруднения в продвижении катетера) и в середине спонгиозной части. Особенности уретры у женщин: длина - 5-7 см, отсутствие простатической части и поэтому только 2 сфинктера; отсутствие изгибов, что резко уменьшает травматизацию при постановке катетера. Однако в связи с короткой длиной выше опасность проникновения флоры и присоединения воспалительных процессов. Техника катетеризации мягким катетером у мужчин.
Техника катетеризации мягким и жестким катетером у женщин:
Перед извлечением катетера необходимо ввести в мочевой пузырь небольшое количество раствора антисептика (фурацилин). Техника катетеризации жёстким катетером у мужчин:
Первый: половой член отводят к передней брюшной стенке, устраняя изгиб спонгиозной части. Врач держит головку пениса левой рукой, правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный канал. Второй: половой член надвигают на катетер, который держат параллельно срединной линии под острым углом к ней. Третий: катетер приподнимают от живота, без усилий клюв катетера проходит мембранозную часть. Четвёртый: половой член выпускают из рук, свободный конец катетера продолжают отводить от передней брюшной стенки, катетер продвигают вглубь и он проникает в мочевой пузырь. 16. Постановка различных клизм. Клизма - введение жидкости в нижний отрезок толстой кишки с лечебной или диагностической целью. Противопоказания для постановки клизм: 1) кровотечения из ЖКТ 2) острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода 3) злокачественные новообразования прямой кишки 4) первые дни после операции на органах ЖКТ 5) трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки Показания для постановки очистительной клизмы: 1) при подготовке больного к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза 2) при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки 3) запоры 4) перед операциями 5) перед родами 6) отравления 7) перед постановкой лекарственной клизмы Материалы: 1. кружка Эсмарха и наконечник (стеклянный, пластмассовый или эбонитовый) 2. вазелин 3. клеенка 4. судно (если процедура выполняется в палате) Последовательность действий: 1. Налить в кружку Эсмарха 1,0-1,5 л воды комнатной температуры (20° С, при атоническом запоре температура воды должны быть ниже 12 ° С, при спастическом - выше, до 42 ° С); для разжижения и облегчения выведения кала в воду можно добавить масло (подсолнечное, касторовое, вазелиновое). 2. Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой. Закрыть вентиль. 3. Подвесить кружку на стойку, смазать ее наконечник. 4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложить больного на левый бок; ноги больного согнуты в коленях и слегка приведены к животу. Если больного невозможно уложить на бок, клизму ставят в положении на спине. 5. Объяснить больному, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс 6. I и II пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку по направлению к пупку (на 3-4 см), а затем параллельно позвоночнику (на 8-10 см). 7. Приоткрыть вентиль - вода начнет поступать в кишечник (но не слишком быстро, т.к. это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник поднять кружку выше или попробовать изменить положение наконечника (провести глубже или слегка вытянуть наружу), если это не помогает - извлечь наконечник, промыть его под сильной струей воды (возможно, он забился каловыми массами) и ввести вновь. 8. После введения воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник 9. Быстро подать судно (если процедура выполнялась не в "клизменной") Очистительная клизма успешная, если через несколько минут с водой выйдут и каловые массы. Иногда необходимо поставить сифонную клизму. Показания: 1) отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительного 2) необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ 3) подозрение на кишечную непроходимость Материалы: 1. толстый желудочный зонд 2. воронка вместимостью 1 л 3. ведро для промывных вод 4. ведро с чистой водой 5. резиновые перчатки 6. клеенчатый фартук Последовательность действий: 1. Уложить больного на левый бок с полусогнутыми ногами 2. Слепой конец желудочного зонда смазать вазелином 3. Раздвинуть ягодицы больного и ввести слепой конец зонда на 30-40 см 4. Подсоединить воронку 5. Далее промывание проводят аналогично промыванию желудка до чистых промывных вод 6. Вылить последнюю порцию промывных вод и медленно извлечь зонд. Наконечники для клизм и газоотводные трубки после использования на 30 мин погрузить в отдельные, специально маркированные емкости с дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина) или антисептик для обработки инструментария ("КДИ", "Триацид") ® промыть проточной водой ® прокипятить 30 мин ® хранить в чистой сухой маркированной посуде. 17. Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Пальцевое исследование прямой кишки должно производиться каждому больному, предъявляющему какие-либо жалобы на заболевание прямой кишки пли заднего прохода. Техника исследования: выполняется указательным пальцем правой руки хирурга с надетым на него резиновым напальчником или в резиновой перчатке. Перед исследованием палец обильно смазывается вазелином и осторожно, глубоко вводится в прямую кишку. С помощью пальцевого исследования определяются воспалительные инфильтраты, тромбозы внутренних геморроидальных узлов, полипы, опухоли, инвагинаты, нависание сводов при некоторых острых заболеваниях брюшной полости, выбухание той или иной стенки прямой кишки. Иногда при патологических процессах, развивающихся выше 10 см, больному предлагается как бы сесть на введенный в прямую кишку палец и натужиться, что позволяет установить патологический процесс или выявить опухоль в более высоко расположенных отделах прямой кишки. Пальцевое исследование per rectum нередко применяется и для осмотра органов малого таза: матки и придатков у девственниц, простаты у мужчин, костей, образующих тазовое кольцо, маточ-но-прямокишечного пространства при наличии в нем патологического выпота или метастатических опухолей. Осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала. Ректальные зеркала имеют сплошные бранши. Перед введением в прямую кишку бранши зеркала смазываются вазелином. Медленно раздвигая бранши и расширяя анальное кольцо (на ширину до 2,5 см), удается осмотреть переднюю и заднюю стенку кишки, а затем при повороте на 45° - боковые стенки. Ректальное зеркало выводится из прямой кишки с раздвинутыми браншами! При инфильтративном парапроктите, при острой анальной трещине и других заболеваниях, вызывающих сужение просвета анального канала за счет спазма анального сфинктера, осмотр ректальным зеркалом производится под местной анестезией. 18. Вправление выпавших геморроидальных узлов и прямой кишки. Техника вправления выпавшей прямой кишки: в проктологическом кресле под местной параректальной анестезией 0,25% р-ром новокаина (из четырех точек – соответственно 12, 3, 6 и 9 часам по циферблату) марлевой салфеткой, обильно пропитанной вазелином, медленно, нежными надавливающими движениями в сторону заднего прохода начинают вправление ущемленного отдела кишки. При этом выпавший и ущемленный участок как бы вворачивается в просвет прямой кишки. Если ручное вправление не удается, его можно произвести с помощью инструмента, в бранши которого зажимается марлевый тупфер или тампон. Техника вправления при этом не отличается от ручного пособия и осуществляется путем медленных без чрезмерных усилий надавливаний на конец выпавшего участка. Некоторые хирурги при вправлении прибегают к кратковременному наркозу, обеспечивая тем самым обезболивающий эффект и расслабление мышц анального жома. После вправления больному рекомендуется ½-2 ч полежать на животе, а на область заднего прохода положить холод. В последующем назначаются ограничение физических нагрузок, щадящая диета и регулирование стула. Техника вправления ущемленных геморроидальных узлов: больному вводятся наркотические анальгетики со спазмолитиками. В проктологическом кресле после анестезии новокаином зоны наружного сфинктера и проведения пресакральной блокады по Аминеву производится аккуратная дивульсия ануса и осторожное вправление ущемлённого узла. После оценки его жизнеспособности производится санация ампулы прямой кишки. В зону анального канала помещаются 1-2 свечи комбинированного действия (содержащие гепарин). Назначаются анальгетики, спазмолитики, возможно антибактериальное лечение. Показаны диета, постельный режим, бесшлаковое питание. 19. Подготовка больных к плановым и экстренным операциям. Предоперационный период – период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: диагностический, или этап предварительной подготовки к операции, и этап непосредственной подготовки. Этап предварительной подготовки – время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции. За этот период уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспечения, определяются сопутствующие заболевания, осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции Этап непосредственной подготовки – время от назначения дня операции до начала операции – включает: а) психологическую подготовку б) стабилизацию основных параметром гомеостаза, при необходимости – первичная дооперационная детоксикация в) подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта г) подготовка операционного поля д) опорожнение мочевого пузыря е) премедикация Перед любой операцией проводятся следующие мероприятия: гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида – промывание желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и т.д.
20. Вскрытие абсцессов и флегмон мягких тканей. Лечение гнойных заболеваний основано на комплексном подходе: консервативное и оперативное лечение являются взаимодополняющими методами. Широкое вскрытие гнойного очага и его эффективное дренирование – главные оперативно-хирургические действия в соответствии с классическим правилом “Ubi pus, ibi evacu”. Цели операции при лечении гнойного процесса: 1) устранение гнойно-некротического очага (вскрытие и опорожнение) 2) ограничение гнойного процесса 3) предотвращение осложнений 4) борьба с интоксикацией При выполнении разрезов должны быть соблюдены следующие требования: 1. Анатомическая целесообразность оперативного доступа: а) выполнение доступа в зоне наибольшей флукютуации, соответствующей расположению гнойного очага б) сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков при соответствующей ориентации разрезов в) обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода линий напряжения кожи (линий Лангера) г) по возможности достижение в перспективе косметического эффекта 2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии раны и эффективность удаления гноя: для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину не менее чем в два раза. 3. Щадящее отношение к краям раны: а) для разведения краев раны следует применять только пластинчатые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани б) недопустимо грубое надавливание пальцами на края раны, способствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса в) следует сохранять целость соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей г) при поражении соединительнотканных перегородок необходимо широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы 4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны: если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного очага, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из наиболее глубокой части раны под действием силы тяжести сквозь неизмененные ткани. При необходимости используют несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной раны применяют различные способы дренирования (с помощью резиновых или пластмассовых трубок, специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость). Требования, предъявляемые к дренажам: 1) дренаж не должен являться причиной пролежней мягких тканей 2) дренаж должен располагаться в ране таким образом, чтобы не вызывать повреждений нервов и крупных сосудов 3) дренаж должен обеспечивать эффективный отток гноя на протяжении всего срока лечения 4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за резиновую муфту. 21. Уход за тампонами и дренажами и техника удаления их. 22. Методы диагностики пациентов с наружным и внутренним кровотечением. а. Субъективные симптомы кровопотери: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье. б. Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение венозного и артериального давления, потеря сознания. в. Лабораторные показатели кровопотери: снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа. г. Инструментальные методы исследования: снижение ЦВД (измеряется в верхней или нижней полой вены с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра); введение определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов) в сосудистое русло с последующим определением их концентрации в сосудистом русле; мониторирование АД и др. Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет. Клиническая картина внутренних кровотечений складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника провотечения (пенистая алая кровь, выделяющаяся через рот – легочное кровотечение, рвота типа кофейной гущи (гематемезис) – желудочное или дуоденальное кровотечение, черный дегтеобразный стул – кровотечение из верхних отделов ЖКТ, выделение из прямой кишки алой крови – кровотечение из сигмовидной или прямой кишки, гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей). Для диагностики внутренних кровотечений используют специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации источника: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, бронхоскопия, ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, радиологические исследования и др. Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кровотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости (внутричерепные кровоизлияния, гемартроз, гемоперикард, гемоторакс).  |