Практические навыки по хирургическим болезням. Практические навыки по хирургическим болезням. Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации см ниже). Принципы зашивания ран кожи
 Скачать 468.5 Kb.
|
|
Венепункция Показания: применяется для проведения кратковременной инфузионной терапии и эпизодического введения лекарственных средств, парентерального питания; взятия венозной крови для исследований; обеспечения условий для последующей катетеризации вены. Техника. Удобнее всего пунктировать срединную вену в области локтевого сгиба, т.к. она лежит поверхностно, не сопровождается и не пересекается нервами. При необходимости можно использовать поверхностные вены предплечья, кисти или вены нижних конечностей (скрытую вену впереди медиальной лодыжки), вены стопы. Проксимальнее места венепункции на конечность накладывают жгут или манжетку от аппарата для измерения АД, которые должны задержать ток крови только в венах. Для усиления венозного застоя (благодаря чему вены становятся более рельефными) предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, а также можно применять массаж или поколачивание. Надев иглу на шприц, проверяют ее проходимость. Для фиксации вены кожу натягивают левой рукой, а правой по направлению к центру (по току крови) прокалывают иглой кожу сбоку от вены, а затем и стенку вены, во избежание прокола ее обеих стенок. После прокола вены за потягиванием поршня в шприце появляется кровь. Иглу продвигают на 1-2 см по ходу сосуда. При введении лекарственных веществ в венозное русло жгут тотчас снимают. Если венепункция сделана с целью взятия крови, жгут оставляют затянутым до конца манипуляции. Пункцию вены можно осуществлять иглой, надетой на шприц, или иглой без шприца. При венепункции со шприцем, где находится лекарственное вещество, кровь в результате давления самостоятельно поступает в шприц. После вливания иглу извлекают, придавливая место укола марлевым шариком, смоченным спиртом, для предупреждения появления гематомы. Руку на 3-5 минут сгибают в локтевом суставе. При венепункции без шприца к игле присоединяют систему для введения внутривенно крови и лекарственных веществ. Проксимальный отдел иглы фиксируют к коже лейкопластырем. Катетеризация имеет преимущество перед пункцией, т.к. позволяет вводить растворы в одну вену в течение нескольких суток. Катетеризацию периферической вены производят с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо путем пункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем. Противопоказания: воспалительный процесс вены (флебит, тромбофлебит), тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит. Осложнения: прокалывание вены насквозь или выхождение иглы из вены, в результате чего лекарственное вещество попадает в окружающие ткани (больной жалуется на боль в области пункции, отмечается припухлость, синюшность). В этих случаях необходимо извлечь иглу, или, если удастся, слегка продвинуть ее по ходу вены. При возникновении осложнений (флебит, тромбофлебит), а также после завершения использования катетера, его удаляют. Венесекция Показания: применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов - рассыпной тип) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Техника Вену обнажают разрезом кожи и клетчатки длиной 2-3 см, проходящим поперечно, косо или параллельно проекции сосуда. Анатомическим пинцетом тупым путем осторожно выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры или пунктируют толстой иглой, или ножницами надрезают стенку вены на 1/2-1/4 ее диаметра и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают шелковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер или иглу. Если катетер не удается ввести из-за малого диаметра вены, отверстие ее осторожно расширяют браншами зажима типа «москит». После введения катетера укрепляют его второй лигатурой и тем самым создают герметичность между веной и катетером. Катетер может находиться в вене несколько дней. После окончания внутривенного вливания систему отсоединяют от катетера. Катетер промывают шприцем, вводя в него раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего в наружный конец его вставляют специальную канюлю или иглу с канюлей, фиксируя их бинтованием или лейкопластырем. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Учитывая, что действие гепарина продолжается лишь в пределах 3-4 ч, катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание. После удаления иглы или катетера из вены на рану накладывают асептическую давящую повязку на 6-12 часов. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведет к выпадению функции этого участка вены. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны, случайное ранение артерии и даже ошибочная катетеризация плечевой артерии вместо головной вены, повреждения нервных стволов, перемещение плохо фиксированного катетера в сосудистое русло. 11. Промывание желудка. Показания: 1. острые отравления 2. застой пищевых масс при стенозе привратника или атонии желудка Материалы: 1) толстый желудочный зонд (длина 100-200 см, наружный диаметр 10-15 мм, на слепом конце - два боковых овальных отверстия, на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца - метки - ориентир для определения длины введения зонда; длина введенного зонда (отсчет от зубов) = рост больного - 100 см 2) резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянная соединительная трубка диаметром не менее 8 мм 3) воронка вместимостью 1 л 4) вазелиновое масло 5) таз или ведро для промывных вод 6) ведро с чистой водой комнатной температуры (примерно 10-12 л) и литровая кружка 7) роторасширитель, языкодержатель и металлический напальчник 8) резиновые перчатки, клеенчатые фартуки Методика проведения промывания желудка толстым зондом: 1. Собрать систему для промывания желудка: зонд, стеклянная трубка, резиновая трубка (воронку подсоединить после введения зонда в желудок) 2. Надеть на себя и на больного фартук, усадить больного, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их в таком положении полотенцем или простыней 3. Встать сзади или сбоку от больного 4. II палец левой руки с надетым напальчником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад 5. Правой рукой положить на корень языка больного смазанный вазелином или смоченный водой слепой конец зонда и предложить больному сделать глотательное движения, глубоко дыша через нос 6. Как только больной сделает глотательное движение, медленно провести зонд в пищевод. NB! Если больной стал кашлять, задыхаться, лицо становиться синюшным - немедленно извлечь зонд из гортани 7. Доведя зонд до нужной метки, прекратить его дальнейшее введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Если из нее начнет выделяться желудочное содержимое - зонд введен правильно. Если нет - изменить положение зонда, подвинув его вперед или назад. 8. Держа воронку слегка наклонно на уровне колен, налить в нее около 1 л воды 9. Медленно поднять воронку вверх. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество вышедшей воды должно приближаться к количеству введенной 10. Вылить содержимое воронки в таз 11. Повторять манипуляцию до чистых промывных вод 12. По окончанию промывания отсоединить зонд и вывести его из желудка. Тщательно промыть его и воронку с наружной и внутренней стороны NB! Если больной пытается закрыть рот - использовать роторасширитель. Если больной в бессознательном состоянии - промывание желудка только после интубации трахеи Стерилизация зондов: механическая очистка под струей проточной воды ® в антисептик на 30 мин ® кипячение в дистиллированной воде 30 мин с момента закипания ® хранение зонда в 1% растворе борной кислоты ® ополаскивание водой перед употреблением 12. Техника плевральной пункции. Виды плевральной пункции: 1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную) 2. лечебная Показания к плевральной пункции: 1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, пиоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого) 2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный) Противопоказания: 1) нарушение свертывания крови (протромбиновый индекс > 1,3, тромбоцитопения < 50*103/мкл) 2) портальная гипертензия (вызывающая варикозное расширение плевральных вен) Методика пункции: 1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим. 2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки) 3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок) 4. Делаем местную инфильтративную анестезию 0,25-0,5% новокаином в месте предполагаемой пункции. 5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку: а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней/задней подмышечной линии б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии 6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса. Ошибки при выполнении плевральной пункции: 1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья) 2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха) 3. Повреждение межреберных сосудов и нервов (соблюдать технику пункции) 4. Подсасывание воздуха в плевральную полость (следить за герметичностью пункционной системы и плотным перекрытием резиновой трубки) 5. Обморочное состояние пациента (не форсировать откачивание жидкости из плевральной полости) 6. Инфицирование плевральной полости (соблюдать асептику; при сомнениях по завершению пункции вводить в плевральную полость АБ). 13. Техника лапароцентеза и лапароскопии. Лапароскопия. Аппаратура и инструменты: а) для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор); игла Вериша; шприц 10 мл б) телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций в) троакары различного диаметра и конструкций Оптимальный состав операционной бригады: 1) хирурга 2) 2 ассистента 3) операционная сестра 4) младшая операционная сестра Этапы лапароскопии брюшной полости: 1. Наложение пневмоперитонеума путем инсуффляции углекислого газа (оптимально) или закиси азота. В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца. Игла Вереша имеет длину 10 см, ее особенностью является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне (это предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы). В проксимальном отделе просвет иглы заканчивается особым соединением, позволяющим регулировать поток газа, в дистальном отделе игла имеет боковое отверстие для нагнетания газа. При пункции брюшной полости необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, но не фиксируя подвижный “безопасный” мандрен, приподнять рукой брюшную стенку и произвести пункцию осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания”, сопровождающегося щелчком пружинного механизма. Недопустимы маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости. Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. Для профилактики осложнений пневмоперитонеума необходим тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа, а также постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы. 2. Введение “первого” (оптического) троакара. Перед введение первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума (тест Palmer): - иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллиметровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо; - шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора - иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см - под воздействием созданного пневмоперитонеума жидкость выталкивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости. Троакар обычно состоит из двух частей: 1) непосредственно троакара – стилета (конец стилета, рукоятка стилета) 2) канюли с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см (канюля троакара, запорный клапан). Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями, что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной стенки. Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони. Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным устройством, которое выполняет «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из брюшной полости при замене оптики и инструментов по ходу операции и «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара. Оптимальным местом введения первого троакара является околопупочная (параумбиликальная) точка. После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота. Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих рабочих троакаров для инструментов и манипуляторов. 3. Введение дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов. При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия: 1) прокол передней брюшной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и нервов. 2) для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную стенку на удалении друг от друга не менее 12-15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия более 90, исключающий «перехлест» рабочих концов. 3) расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукоятей. 4) угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65-75 4. Выполнение операционного вмешательства. Для остановки кровотечения используют: 1) лигирование и клипирование кровеносных сосудов 2) высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани 3) медикаментозный гемостаз Основные этапы оперативного приема при лапароскопии: 1) фиксация – захватывание и удержание органа зажимами 2) выделение органа из окружающих спаек 3) тракция, обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами 4) мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов 5) удаление органа или его части 6) извлечение удаленного объекта через один из троакаров Противопоказания к лапароскопии: 1) абсолютные: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации 2) шоковые и коматозные состояния 3) кахексия 4) нарушение свертываемости крови 5) острая и хроническая почечная недостаточность 6) острая и хроническая печеночная недостаточность 7) грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы (создание пневмоперитонеума может привести к ущемлению грыжевого содержимого) 8) выраженный спаечный процесс в брюшной полости 2) относительные 1) неполное проведение дооперационного обследования 2) острые и хронические инфекционные заболевания 3) значительные отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования Лапароцентез. Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Поступление по цилиндру троакара из брюшной полости крови, экссудата или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов брюшной полости. Если по трубке троакара поступления жидкости нет, исследование производится с помощью “щарящего катетера”. Для этого в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяют шпиц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности: 1) в правое поддиафрагмальное пространство 2) в правый боковой канал 3) в левое поддиафрагмальное пространство 4) в левый боковой канал 5) в правый и левый брыжеечные синусы 6) в малый таз После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Затем производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой. Заметная примесь крови, кишечного содержимого, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов. 14. Первая помощь при химических ожогах пищевода и желудка. Неотложная медицинская помощь: 1) многократное обильное (1-5 л.) промывание желудка через назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа 2) нейтрализация электролита в пищеводе: параллельно с промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина 3) обработка полости рта при ожоге KMnO4 1% р-ром аскорбиновой кислоты 4) обезболивание: промедол, морфин, анальгин 5) купирование спазма и гиперсаливации: атропин 0,1% раствор 0,5-0,6 мл п/к 6) купирование возбуждения: реланиум 2,0 мл в/м 7) угроза асфиксии: интубация трахеи 8) в/в инфузионная противошоковая терапия: кристаллоиды, декстраны, 4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (при ожоге кислотой), преднизолон 9) обязательная госпитализация в специализированное отделение Лечение в условиях стационара: 1) адекватное обезболивание: промедол, вагосимпатическая блокада 2) промывание желудка в течение 4-5 дней 3) противошоковая терапия: переливание препаратов крови, кровозаменителей, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов 4) дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, ГБО, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ 5) коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС: полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы, 4% раствор соды 6) антибиотики широкого спектра действия 7) антигистаминные препараты, спазмолитики, анаболики, витамины 8) парентеральное и (или) зондовое питание в течение 4-5 суток, а затем холодные жидкие блюда, растительное масло по 1 ч/л 10-12 раз/сут. 9) эндоскопическая лазеротерапия ожоговой поверхности 10) раннее профилактическое бужирование пищевода: с 7-10 суток после ожога в течение 1 – 1,5 мес. 15. Катетеризация мочевого пузыря разными катетерами. Показания: |