Практикум «Методика решения комбинированных генетических задач». _МакМаллин Райан — Практикум по когнитивной терапии. Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского
 Скачать 3.33 Mb.
|
|
Дополнительная информация Связь сильных эмоций и когниций исследуется уже более 30 лет. Обратитесь к классическим исследованиям Шахтера и Зингера (Schachter, 1966; Schachter & Singer, 1962) и их более свежим теоретическим работам (Morovitz & Singer, 1995; Schachter & Gazzaniga, 1989; Singer, 1995). Также пересмотрите Арнольда (Arnold, 1960) и Плутчика (Plutchik, 1980). Альберт Эллис (Ellis, 1998) просит своих клиентов отрабатывать опровержения при помощи аудиозаписи, чтобы сделать оспаривание живым, действенным и устойчивым. Артур Фримен и Аарон Бек проделали большую работу по исследованию синдрома тревожности и панических расстройств (Alford, Beck, Freeman, & Wright, 1990; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck & Zebb, 1994; Freeman et. al., 1990). КОНТРУТВЕРЖДЕНИЯ f Принципы г Тренинг уверенности практикуется уже 30 лет, и почти все терапевты знакомы с данным подходом. На занятиях объясняются различные компоненты техники: как использовать контакт глаз, как выразить себя спонтанно, как изобразить уверенную позу, как продемонстрировать хорошо смодулированный голос. Чтобы приобрести эти навыки, требуются месяцы практики, и некоторые люди оказываются в состоянии произвести долговременные поведенческие изменения, так что тренинг уверенности может быть для них полезным. Но занятия могут не коснуться глубинных проблем тех клиентов, которые по окончании тренинга оказываются пассивными. Очень полезно быть уверенным с другими, это помогает клиентам улучшать взаимоотношения, но еще более полезной может стать, в первую очередь, уверенность с самим собой. Метод 1. Обучите клиентов основным принципам тренинга уверенности. Помогите им стать уверенными с самими собой прежде, чем они начнут практиковаться быть уверенными с другими. Например, вы можете сказать клиенту, критикующему себя за невыгодное вложение денег, что существует четыре различных способа справляться с ошибками. Вы можете быть: • пассивным — проигнорируйте свою ошибку и притворитесь, что ничего не произошло. Это невыгодно, потому что вы, скорее всего, будете продолжать совершать ту же ошибку и не достигнете своих финансовых целей. • агрессивным — атакуйте себя. Вините себя нещадно за то, что были так глупы и растратили деньги. Такой подход вызовет боль, снизит самоуважение и приведет к тому, что вы, вероятно, не воспользуетесь в будущем ни одним шансом выгодно вложить деньги. • пассивно-агрессивным — вы можете наказать себя косвенно выпивкой, перееданием или нарочно худшим вложением денег. Это вредно не только потому, что вы не достигнете своих целей, но и потому, что, играя в прятки с самим с собой, вы перестанете понимать, какую ошибку совершили. • ассертивным — будьте честны с собой в том, что вы допустили ошибку. Воспринимайте этот промах как недостаток суждения, а не характера. Уточните природу ошибки, например: «Я поверил тому, что сказал агент, не проверив это». Опишите, что вы в будущем постараетесь сделать по-другому, например: «Я всегда буду сверять будущие инвестиции с независимым источником». Этот подход вероятнее других приведет вас к достижению цели без всех тех негативных, разрушительных эмоций, которые разжигает самоагрессия. 2. Практика. Эффективными могут быть многие практические техники, но наиболее полезными для развития уверенности в себе являются ролевые игры и репетиция с аудиокассетой. • Ролевая игра. Составьте список типичных конфликтных ситуаций, в которые попадает ваш клиент. Однако, в отличие от стандартного тренинга уверенности, конфликт должен быть не внешний, а внутренний. После этого пусть клиент потренируется в озвучивании четырех различных вариантов внутренней реакции. Попросите его обратить внимание на различные эмоции, которые вызывает каждый из подходов. • Репетиция с аудиокассетой. Клиенты практикуют свои уверенные ответы, записывая их на кассету до тех пор, пока содержание и тон их не будет, на их взгляд, удовлетворительным. 3. Внутренний учитель. В заключительной части тренинга уверенности приведите в подробностях аналогию с внутренним учителем (см. раздел по самоинструктированию в главе 2). Помогите клиенту найти своих «учителей», определить их происхождение, если это необходимо, уволить старых учителей и нанять новых. Примеры Внешне большинство наркоманов, принимающих кокаин, кажутся крайне агрессивными. Ради следующей дозы они готовы бороться со всем миром: с полицией, с женой (если она еще у них есть), с матерью. Они будут воровать, грабить, попрошайничать, насиловать и продавать свои тела. Один наркоман признался мне, что готов продать свою душу за грамм кокаина любому, кто сделает ему такое предложение. Это явно агрессивные люди во время ломки, а она у них почти все время. Снаружи они могут быть какими угодно, но не пассивными. Но внутри это безответные люди. Берт, мой клиент-наркоман, очень редко боролся со своим желанием. Каждый раз, когда оно усиливалось, он поддавался ему, уступая импульсу без какого-либо сопротивления. Когда ломка приказывала, он покорялся и с молчаливым смирением отступал. Берта необходимо было обучить уверенности в себе. Я попросил его взглянуть на свою ломку и представить, что это избивающий его хулиган — внутренний мучитель, который терзал его 10 лет. Он никогда ему не сопротивлялся, не пробовал ударить в ответ. Он выдумывал различные отговорки, например: «Одна доза мне не навредит. Я могу держать это под контролем. Мне нужно это, чтобы чувствовать себя лучше. Я пристрастился к наркотикам, потому что у меня было скверное детство. Эмоциональные проблемы застав- ляют меня злоупотреблять наркотиками». Я посоветовал ему начать бороться с хулиганом. Сказать ему, чтобы тот отстал. Стать уверенным. В конце концов он записал следующее утверждение и носил его в своем бумажнике. Оно гласило: «Я никогда не остановлюсь на следующей дозе, так никогда не было и не будет. Из-за наркотиков моя жизнь абсолютно вышла из-под контроля. Мои эмоциональные проблемы, дурное детство или любая другая причина — всего лишь очередной предлог, чтобы использовать наркотики. Настоящая причина в том, что я легкомысленный, закоренелый и отчаянный наркоман. Если мне не нравится то, что приносит мне эта зависимость, я должен работать с этим, обратиться за помощью, прекратить использовать наркотики и пе- ревернуть свою жизнь. Если я не хочу над этим работать, то должен принять последствия. Это мой выбор. Все остальное ерунда». Некоторые клиенты — полная противоположность Берту: пассивные снаружи и ужасно агрессивные внутри. Другая клиентка, Сара, была чрезвычайно пассивной личностью. Ее друзья отзывались о ней как об одной из самых незаметнейших людей, которых только можно представить, она воплощала само смирение. Говорила она еле слышно, так что ее постоянно приходилось просить говорить громче. Невероятно, но ее разговоры с самой собой были чудовищны и разрушительны. Нападки ее на себя были столь жестоки, что было удивительно, как она их выдерживала. Однажды, когда она закрыла ключи в машине, она громко завопила: «Ты, никчемная сифилитичка, сука, проститутка, дрянь!» Она призна- лась, что если бы кто-нибудь другой сказал ей такое, то она выцарапала бы ему глаза, но от себя подобную непристойную брань она постоянно принимала. Было ни к чему учить Сару быть ассертивной с другими, когда она сама избивала свое достоинство. Я сказал ей, что нельзя обращаться с собой так дурно. У нее такие же права, как и у всех остальных, она такое же достойное человеческое существо, заслуживающее уважения и доброго отношения не только от других, но, что еще важнее, и от себя. Самобичевание делало Сару несчастной. Несмотря на то что важно ладить с другими, для нее гораздо важнее было поладить с самой собой. Ей необходимо было научиться обходительности, хорошим манерам и благопристойному разговору с самой собой. Сара практиковалась вести свой внутренний диалог до тех пор, пока не научилась делать это правильно, — и это помогло. Ей не пришлось ходить на тренинги «Как стать уверенным с другими», потому что у нее не было в том необходимости. Начав уважительно относиться к себе, она обнаружила, что постоять за свои права перед другими, оказывается, тоже очень легко. Комментарий Случай Сары указывает на проблемы, касающиеся тренинга уверенности и других техник, которые просто нацелены на изменение поведения клиентов. Клиенты действуют, как думают, и думают так же, как действуют. Они прекрасно могут изменить свое поведение и следовать готовому сценарию, но они быстро могут вернуться на старые рельсы, если не изменят своих уста- новок. Берт был агрессивным к другим, потому что считал себя героем. Согласно его самоописанию, он был Божьим любимчиком и особым созданием, которому такая мелочь, как наркотики, не может принести вреда. Эта установка позволяла ему продолжать оскорблять других и отказываться признать, что он не может справиться с кокаином. Подобным образом Сара была пассивной снаружи, потому что ненавидела себя внутри. Как она могла иначе себя чувствовать, если принимала жестокость своих собственных атак? Пассивность или агрессивность клиентов может корениться в их Я-концепции. Как могут другие уважать их, если они сами себя не уважают? Как они могут любить себя, если они ненави- дят всех вокруг? Их установки и поведение слиты и вращаются одно вокруг другого. Это непрерывная взаимосвязь: одно влияет на другое. Невозможно, работая с первым, не изменить второе. Если клиенты пассивны, им нужно расстаться с убеждением, что они неполноценные и никчемные. Если они эгоистично агрессивны, им надо исследовать, почему они считают себя на- столько выше других. Дополнительная информация Классические работы по тренингу уверенности хорошо известны {Your Perfect Right, Alberti & Emmons, 1995). Пересмотрите работу этих авторов для профессионалов (Alberti, 1987) и их пособие для ведущих тренинг уверенности (Alberti, 1990, with 1995 supplement). Вышло новое издание хорошо известной книги по уверенности для женщин (Butler, 1992). Возможно, вы найдете полезным перечитать книгу по ассертив-ности с сильным когнитивным компонентом (Paris & Casey, 1983) и пособие для клиентов, посвященное уверенности в себе, которое используется работниками сферы психического здоровья (Rees & Graham, 1991). Хокк описывает несколько стратегий применения утверждений, которые он использует в рамках когнитивного подхода (Hauck, 1992, 1998). ДИСПУТ И ОСПАРИВАНИЕ Принципы Рационально-эмотивная поведенческая терапия (РЭПТ) подразумевает более свободный, чем в представленных в этой главе техниках, стиль. В РЭПТ консультант фокусирует внимание на иррациональных мыслях по мере появления их в разговоре клиента, и клиент совместно с терапевтом обсуждают и оспаривают ложное мышление. Стиль позволяет консультанту более полно отслеживать текущие интересы клиента, так как терапевт следует его «повестке дня». Напротив, стандартный когнитивно-реструктурирующий подход более формализован и больше управляется терапевтом. Традиционная РЭПТ использует сократический метод, когда терапевт направляет внимание клиента серией логических вопросов, ведущих к краху лежащих в основе его мышления ложных идей. Консультант свободно исследует ключевые иррациональные области, рефлексирует и подкрепляет рациональные открытия клиента, обеспечивает информацией. РЭПТ используется в когнитивно-реструктуриющей терапии скорее как дополнительная, а не базовая техника. Она обычно сопровождает другие, более структурированные подходы. Метод 1. Имейте в виду, что, будучи неструктурированной, РЭПТ тем не менее использует определенные установленные компоненты на различных стадиях терапевтического процесса. 2. Помогите клиенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию. 3. Попробуйте найти доказательства против этого убеждения. 4. Обсудите «катастрофицирование» (например: «Это ужасно, кошмарно и катастрофично, что...») и требования клиента к себе («Я должен, я обязан, мне надо...»). 5. В большинстве случаев опровержения не выдаются терапевтом прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, чтобы помочь клиенту найти свои собственные опровержения. 6. Поощряйте обсуждение и оспаривание клиентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Предполагается ежедневная формальная практика. Часто полезными оказываются записывающие устройства (см. Ellis, 1998). 7. Вы, возможно, сочтете полезным создать мысленный настрой у клиента на использование РЭПТ, прослушивание терапевтического сеанса Альберта Эллиса или одного из его коллег. Пример Примеров стиля РЭПТ в литературе такое множество, что еще один будет излишним. Я рекомендую книги Эллиса, которые представляют собой дословную запись семи случаев РЭПТ {Better, Deeper, and More Enduring Brief Therapy, Ellis, 1995; Growth Through Reason, Ellis, 1971). Еще лучше, наверное, записи РЭПТ- интервью, которые могут быть заказаны в институте РЭПТ Альберта Эллиса (Albert Ellis Institute for Rational Emotive Behavioral Therapy, 4S E. 65 th St., New York, NY 10021-6593; orders@rebt.org). Это кассеты из профессиональной видеотеки и доступны только квалифицированным терапевтам. Дополнительная информация Литературы по РЭПТ действительно очень много. В каталоге из института РЭПТ Альберта Эллиса перечислены основные публикации. Если читатель не знаком с РЭПТ, в следующих источниках он может найти обстоятельный обзор: Ellis (1962, 1971, 1973, 1975, 1985, 1988а, 1988b, 1991, 1995, 1996, 1998); Ellis and Abrahms (1978); Ellis and Dryden (1996); Ellis and Grieger (1997); Ellis and Harper (1961, 1975, 1998); Ellis and Lange (1995); Ellis and Whiteley (1979); Ellis, Wolfe and Moseley (1966); Ellis and Yeager (1989); Ellis and colleagues (1996). За методами РЭПТ, специализированными для различных категорий клиентов, обратитесь к следующим работам: дети — Hauck (1967), Ellis, Wolfe and Moseley (1966); семейные проблемы — Ellis and Harper (1971); Ellis, Sichel, Yeager, DiMattia & DiGuiseppe (1989); сексуальная терапия — Ellis (1975); зависимости — Ellis and colleagues (1988); Ellis and Velten (1992). ФОРСИРОВАНИЕ ВЫБОРА Принципы Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упоминают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется 10 лет практики с тысячами клиентов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья. Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Большинство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болез- ненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой- нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой лишнего времени. Объясняя клиентам процесс изменения, я привожу им замечательную метафору — сравнение с рекой. Я прошу их представить, что их убеждения подобны реке, бегущей к океану: пока их мысли свободно струятся вместе со всеми течениями, водоворотами, большими и маленькими, их жизненного опыта, они здоровы. Но как только их когниции становятся жесткими и застойными, река прекращает свое движение и замирает. Они перестают расти и изменяться. Дамба, которую они выстроили, становится сильной настолько, что только мощнейшее давление может разрушить ее. Клиенты будут делать все возможное, чтобы только не пробиваться сквозь дамбу и не изменять свои убеждения. Словно река, они будут пытаться обогнуть убеждения, выйдя из бе- регов. Только когда все отступы перекрыты и реке больше некуда деваться, давление становится достаточно сильным для того, чтобы пробить дамбу и снова дать течь когнициям клиента свободно. Мы, терапевты, часто не умеем обращаться с проблемой блокировки. Мы пытаемся срочно уменьшить давление на дамбу, чтобы помочь клиенту почувствовать себя менее расстроенным и подавленным. Мы делаем это из лучших побуждений: мы хотим, чтобы клиенты наши почувствовали себя лучше. Мы обучаем их релаксации, выписываем транквилизаторы и антидеп- рессанты. Мы их госпитализируем, мы позволяем их родным посещать их, утешать и ублажать — все это попытки облегчить их боль. Но это утешение и ублажение клиентов может быть достигнуто ценой их неразбитой дамбы. Давление, боль, стресс не всегда плохи. Они показывают пациентам, что что-то не в порядке, что-то нарушено. Клиентам необходимо идентифицировать повреждение и исправить его, а не просто облегчить боль. Хоть это и сложно, зачастую лучше не избавлять клиентов от обиды и боли максимально быстро. Вместо того чтобы проявить эмпатию, мы можем помочь им, разрешив прочувствовать свою боль, — это побудит их к решению пробиться через дамбу. Скорее усталость, а не только болезненные симптомы формирует силу, необходимую для атаки источника проблемы. Когда клиенты будут готовы, терапевты должны помочь им, заблоки- ровав пути к отступлению, отказ от успокоения боли поможет предотвратить их бегство от проблемы ради временного облегчения. Четыре принципа обобщают основные компоненты форсированного терапевтического изменения. Метод 1 1. Прежнее деструктивное восприятие должно быть болезненно для клиента. Оно должно быть вместилищем тревог, депрессии или гнева и создавать условия, от которых клиент хотел бы убежать. 2. Клиенты должны знать о приемлемой альтернативной ког-ниции, новом восприятии. Это альтернативное В должно быть важным и относящимся к делу, так чтобы клиенты могли к нему обратиться после того, как разрушены старые ког-ниции. 3. Клиенты должны ощущать себя загнанными в угол своими старыми мыслями. Они должны прийти к убеждению, что единственный выход из этой ловушки — принять решение об изменении своих установок. Боль, связанная со старым убеждением, не должна облегчаться или делаться терпимой с помощью лекарств или других улучшающих самочувствие стратегий, поскольку это позволяет клиентам держаться за свое ошибочное убеждение. 4. Очень важно, чтобы терапевты ничего не добавляли к проблеме клиента. Естественные последствия старых установок должны привести клиента к настоящей ситуации. Терапевт не должен устанавливать никаких искусственных препятствий на этом пути. |