Патанатомия опухоли. Класс II (опухоли). Правила формулировкИ патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по мкб10 причин смерти класс ii. Новообразования

• Название: Правила формулировкИ патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по мкб10 причин смерти класс ii. Новообразования
• Анкор: Патанатомия опухоли
• Дата: 10.11.2021
• Размер: 367.5 Kb.
• Имя файла: Класс II (опухоли).doc
• Тип: Правила; #268582
• страница: 2 из 5

Часть II пункта 19 МСС включает прочие причины смерти - коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные и фоновые), указанные в соответствующей рубрике диагноза и, которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти.

В части II пункта 19 также указывают факты употребления алкоголя, наркотических средств (а также заболевания, связанные с ними), психотропных и других токсических веществ (содержание их в крови), даже если в диагнозе они указаны в рубрике «Сопутствующие заболевания», а также произведенные хирургические операции (название, дата), если это предусмотрено программным обеспечением. Количество записываемых состояний в этой части МСС не ограничено¹.

Названия заболеваний, синдромов, состояний указываются в п.19 МСС в терминах из Тома 1 МКБ-10, независимо от того, применяется ли программное обеспечение или рукописный принцип заполнения бланка МСС¹.

Все указанные заболевания, синдромы (состояния) в частях I и II пункта 19 обязательно кодируются по МКБ-10 строго напротив их записи в графе МСС «Код по МКБ-10» ¹.

_______________________________________________________

¹Письма Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 г. № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти»; Минздрава России от 26.04.2011 г. № 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10»; от 14.03.2013 г. № 13-7/10/2-1691 «Применение принципов кодирования некоторых заболеваний класса IX болезней системы кровообращения по МКБ-10»; от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности».

В графе МСС «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой записи в частях I и II пункта 19 указывается период времени в минутах, или часах, или днях, или неделях, или месяцах, или годах. При этом следует учитывать, что в части I пункта 19, период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже¹. Данные сведения необходимы для получения информации о среднем возрасте умерших при различных заболеваниях (состояниях).

Записи в корешке МСС, остающемся в медицинской организации должны быть строго тождественными его отрывной части.

_______________________________________________________

¹Письма Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 г. № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти»; Минздрава России от 26.04.2011 г. № 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10»; от 14.03.2013 г. № 13-7/10/2-1691 «Применение принципов кодирования некоторых заболеваний класса IX болезней системы кровообращения по МКБ-10»; от 01.07.2016 г. № 13-2/10/2-4009 «Методические рекомендации по порядку статистического учета и кодирования болезни, вызванной ВИЧ в статистике заболеваемости и смертности».
Класс II. Новообразования
Онкологические заболевания не имеют искусственного приоритета при формулировке диагноза. Новообразования могут быть основным (первоначальной причиной смерти), коморбидным (конкурирующим, сочетанным, фоновым) или сопутствующим заболеваниями. В случае летального исхода новообразование становится основным заболеванием, если доказано, что оно явилось причиной развития смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) или смерть наступила в результате осложнений методов его лечения, причем проведенного правильно и по показаниям (в других ситуациях вступают в силу правила формулировки диагноза при ятрогенной патологии, развившейся вследствие дефектов оказания медицинской помощи).

Если онкологическое заболевание излечено (и это документировано на вскрытии), оно не может фигурировать в любой рубрике диагноза.

В МКБ-10-2019 представлены следующие примечания (www.mkb-10.com):

- «Рубрики C76-C80 включают злокачественные новообразования с неточно обозначенной первичной локализацией или те, которые определены как "диссеминированные", "рассеянные" или "распространенные" без указаний на первичную локализацию. В обоих случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная.

- Функциональная активность. К классу II отнесены как новообразования независимо от наличия или отсутствия у них функциональной активности. Если необходимо уточнить функциональную активность, ассоциирующуюся с тем или иным новообразованием, можно использовать добавочный код из класса IV. Например, катехоламинпродуцирующая злокачественная феохромоцитома надпочечников кодируется рубрикой C74 с добавочным кодом E27.5; базофильная аденома гипофиза с синдромом Иценко-Кушинга кодируется рубрикой D35.2 с добавочным кодом E24.0 (однако в РФ при кодировании записей в диагнозе и оформлении МСС вторые коды не используются).

- Морфология. Имеется ряд больших морфологических (гистологических) групп злокачественных новообразований: карциномы, включая плоскоклеточные и аденокарциномы; саркомы; другие опухоли мягких тканей, включая мезотелиомы; лимфомы (Ходжкина и неходжкинские); лейкоз; другие уточненные и специфические по локализации типы; неуточненные раки (опухоли).

- В классе II новообразования классифицируются преимущественно по локализации внутри широких группировок, составленных на основе характера течения. В исключительных случаях морфология указывается в названиях рубрик и подрубрик. Для желающих идентифицировать гистологический тип новообразования приведен общий перечень отдельных морфологических кодов. Морфологические коды в МКБ-10-2019 взяты из второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О).

- Использование подрубрик в классе II. Необходимо обратить внимание на особое использование в этом классе подрубрики со знаком .8 (см. примечание 5). Там, где необходимо выделить подрубрику для группы "другие", обычно используют, подрубрику .7. Злокачественные новообразования, выходящие за пределы одной локализации, и использование подрубрики с четвертым знаком .8 (поражение, выходящее за пределы одной и более указанных локализаций)

- Рубрики C00-C75 классифицируют первичные злокачественные новообразования в соответствии с местом их возникновения. Многие трехзначные рубрики далее подразделяются на подрубрики в соответствии с различными частями рассматриваемых органов. Новообразование, которое захватывает две или более смежные локализации внутри трехзначной рубрики и место возникновения которого не может быть определено, следует классифицировать подрубрикой с четвертым знаком .8 (поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций), если такая комбинация специально не индексируется в других рубриках. Например, карцинома пищевода и желудка обозначается кодом C16.0 (кардия), в то время как карциному кончика и нижней поверхности языка необходимо кодировать подрубрикой C02.8. С другой стороны, карциному кончика языка с вовлечением нижней его поверхности следует кодировать в подрубрике C02.1, так как место возникновения (в данном случае кончик языка) известно.

- Понятие "поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций" подразумевает, что вовлеченные области являются смежными (одна продолжает другую). Последовательность нумерации подрубрик часто (но не всегда) соответствует анатомическому соседству локализаций (например, мочевой пузырь C67.–). Иногда новообразование выходит за пределы локализаций, обозначенных трехзначными рубриками внутри одной системы органов. Для кодирования таких случаев предназначены следующие подрубрики:

• 
  C02.8 Поражение языка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C08.8 Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C14.8 Поражение губ, полости рта и глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C21.8 Поражение прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C24.8 Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C26.8 Поражение органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C39.8 Поражение органов дыхания и внутригрудных органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C41.8 Поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C57.8 Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C63.8 Поражение мужских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C68.8 Поражение мочевых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  
• 
  C72.8 Поражение головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
  

- Злокачественные новообразования эктопической ткани. Злокачественные новообразования эктопической ткани следует кодировать в соответствии с упомянутой локализацией. Например, эктопия поджелудочной железы злокачественным новообразованием яичников кодируются как образование яичника (C56).

- Использование Алфавитного указателя при кодировании новообразований. При кодировании новообразований в дополнение к их локализации следует учитывать морфологию и характер течения заболевания и прежде всего необходимо обратиться к Алфавитному указателю  для  морфологического описания».
Таким образом, коды МКБ-10 для метастатических и неуточненных новообразований (С76.- «Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций», С77.- «Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов», С78.- «Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения» и С79.- «Вторичное злокачественное новообразование других локализаций») не используются для статистических разработок заболеваемости и смертности. Если первичная опухоль осталась не найденной, в т.ч. на вскрытии, кодируется «злокачественное новообразование без уточнения локализации» (С80.Х). Не следует использовать этот код для шифровки «раковой» интоксикации или кахексии.

При первично-множественных злокачественных новообразованиях (синхронных или метахронных двух и более опухолей), не входящих в группу новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, используют код С97.Х «Злокачественные новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций».

Распространенной ошибкой при формулировке диагноза является указание в рубрике «Основное заболевание» одной злокачественной опухоли, а в рубрике «Сопутствующие заболевания» — другой злокачественной опухоли и хирургической операции, произведенной ранее по ее поводу. В таких случаях следует использовать понятие метахронное первично-множественное злокачественное новообразование и представлять его основным заболеванием. Также недопустимо использовать этот код (С97.Х) для шифровки метастазов злокачественной опухоли.

Опухоли лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей могут, в определенных пределах, трансформироваться друг в друга. Поэтому, например, при развитии острого лимфолейкоза у больного неходжкинской лимфомой (коды С85.-) последняя остается основным заболеванием, а острый лимфолейкоз (С91.-) – ее проявлением, стадией прогрессии опухоли.

При травмах, отравлениях или других воздействиях внешних причин, которые явились причиной смерти у онкологических больных, именно они указываются как первоначальная причина смерти.

В случае смерти беременной, роженицы, родильницы от имевшегося или возникшего злокачественного новообразования для его кодирования используют коды класса XV (Беременность, роды, послеродовый период), например, О99.8 «Другие уточненные болезни и состояния, осложняющие беременность, роды и послеродовый период». Однако это правило не распространяется на те наблюдения, когда опухоль имелась в анамнезе, а смерть последовала от патологии беременности, акушерских осложнений или ятрогенных патологических процессов (см. методические рекомендации по правилам формулировки патологоанатомического диагноза, класс XV «Беременность, роды и послеродовый период).

При онкологических заболеваниях важно дифференцировать поражения органов кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д., развившиеся в результате паранеопластических синдромов и в терминальном периоде заболевания (нарушения свертываемости крови, иммунопатологические процессы и др.), и самостоятельные болезни этих органов, совпавшие с ними по времени (нозологические единицы из групп ИБС, ЦВБ и др.).

К паранеопластическим синдромам относят.

• 
  Гиперкальциемию из-за остеолиза, вызванного метастатическим, реже первичным поражением костей, например при миеломе, и выработкой какой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, приводящих к поступлению кальция в кровь (например, паратгормона при раке лёгкого).
  
• 
  Эндокринопатии. Встречается синдром Иценко–Кушинга (при опухолях передней доли гипофиза, раке лёгкого, толстой кишки, эндометрия), гиперкальциемия и остеопороз при опухолях паращитовидных желёз, раке лёгкого. Гиперпродукция гастрина при некоторых опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (гастриномах) приводит к развитию синдрома Золлингера–Эллисона (гипертрофия и множественные эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием желудочно-кишечных кровотечений).
  
• 
  Иммунопатологические процессы с иммунокомплекс-ными, антительными и цитотоксическими механизмами развития, приводящие к развитию васкулитов, нейропатий, миопатий и дерматопатий (дерматомиозит).
  
• 
  Иногда к паранеопластическим синдромам относят анемию, гиперкоагуляционный синдром, кахексию («раковую»), лихорадку. Если их учитывать, то паранеопластические синдромы встречаются более чем у половины больных со злокачественными опухолями.
  

В МКБ-10 приводится перечень острых и терминальных болезней, синдромов и патологических состояний системы кровообращения, которые могут быть следствием (осложнением, в том числе, смертельным, т.е., непосредственной причиной смерти) злокачественных новообразований:

• 
  I21—I22 — Инфаркт миокарда
  
• 
  I24 — Другие острые ишемические болезни сердца
  
• 
  I26 — Легочная эмболия
  
• 
  I30 — Острый перикардит
  
• 
  I33 — Острый и подострый эндокардит
  
• 
  I40 — Острый миокардит
  
• 
  I44 — Атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка Гиса (предсердно-желудочкового)
  
• 
  I45 — Другие нарушения проводимости
  
• 
  I46 — Остановка сердца
  
• 
  I47 — Пароксизмальная тахикардия
  
• 
  I48 — Фибрилляция и трепетание предсердий
  
• 
  I49 — Другие нарушения сердечного ритма
  
• 
  I50 — Сердечная недостаточность
  
• 
  I51.8 — Другие неточно обозначенные болезни сердца
  
• 
  I60—I69 — Цереброваскулярные болезни, кроме относящихся к подрубрикам I67.0—I67.5, I67.9 и рубрике I69.
  

Например, ИМ при гиперкоагуляционном синдроме с тромбозом коронарной артерии следует указать как непосредственную причину смерти (смертельное осложнение) в рубрике «Осложнения основного заболевания» для новообразования. Но ИМ типа 1 — как нозологическую единицу из группы ИБС и первоначальную причину смерти онкологического больного нужно квалифицировать как «основное заболевание».

За исключением ВИЧ‑инфекции, никакие инфекционные и паразитарные заболевания не могут быть указаны как вызвавшие новообразования. Как прямое следствие ВИЧ‑инфекции расценивают т.н. ВИЧ-ассоциированные онкологические заболевания (см. методические рекомендации по правилам формулировки патологоанатомического диагноза, класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания»).

Осложнения разных методов лечения новообразований могут быть смертельными и становиться непосредственными причинами смерти. Как и при других ятрогенных осложнениях, при отсутствии дефектов оказания медицинской помощи при проведении лечения онкологического заболевания в полном соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами, они указываются в рубрике «Осложнения основного заболевания».

Недопустимыми являются такие неточные по существу и локализации новообразований формулировки, как «цирроз-рак печени», «рак гепато‑дуоденальной зоны», «опухоль головного мозга», «опухоль почки», «рак крови» и т.д. Должна быть указана локализация опухоли в органах, таких, как парные органы, а также головной мозг, печень, желудок, кишечник и т.д. Не допускаются диагнозы без уточнения локализации новообразования, такие, как «рак легкого», «рак желудка», «рак матки», «рак щитовидной железы», «глиобластома головного мозга» и др.

В диагнозе для тех опухолей, где это необходимо в соответствии с современными классификациями, требуется указать стадию злокачественного новообразования по действующему пересмотру международной системы TNM (в МСС указание стадии опухоли не предусмотрено).

Классификация злокачественных опухолей по системе ТNМ представляет собой наиболее точный, распространенный и обязательный для практического применения (в соответствии с требованиями ВОЗ) способ кодирования стадий онкологических заболеваний с учетом анатомического распространения опухоли. Другие классификации, в частности, ведущие свое начало от выделения 4-х стадий рака шейки матки в 1938 г. Лигой национальных организаций здравоохранения, менее информативны.

Только как дополнение, когда это необходимо, можно употреблять в диагнозах широко распространенное в отечественном здравоохранении выделение 4-х стадий рака разной локализации (I—IV стадии).

Система ТNМ характеризует анатомическое распространение злокачественной опухоли по следующим показателям (рубрикам):

• 
  Т (Tumour) — распространение первичного узла опухоли;
  
• 
  N (Node) — отсутствие или наличие, а также степень поражения региональных лимфатических узлов;
  
• 
  М (Metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных (гематогенных) метастазов.
  

После каждой из букв указываются цифры или иные обозначения, характеризующие распространение конкретной злокачественной опухоли.

Выделяют клинический и патологоанатомический варианты системы ТNМ (ТNМ и рТNМ). Начиная с 1997 г., в переизданиях классификации различия между ними сведены к минимуму.

Кодировка онкологических заболеваний по системе ТNМ разработана в настоящее время практически для всех злокачественных опухолей и периодически (после ее введения в 1967 г.), с очередными, принятыми ВОЗ уточнениями, публикуется в виде справочников и специальных атласов.

Для гистологической верификации опухоли или для уточнения ее топографии (используется в заключениях при исследовании биопсийного и операционного материала, но не в посмертных диагнозах и МСС) следует применять шифры действующей версии Международной классификации болезней в онкологии (МКБ‑О). МКБ‑О содержит пятизначные коды М (от 8000/0 до 9989/1). Первые четыре знака указывают на гистологический вариант опухоли, пятый, после косой черты (/) — обозначает ее «поведение»: /0 — доброкачественное, /1 — неясно, доброкачественное или злокачественное (опухоли пограничной или низкой злокачественности), /2 — рак in situ (внутриэпителиальный, неинфильтративный, неинвазивный), /3 — злокачественное, первичный очаг, /6 — злокачественное, метастатический очаг, /9 — злокачественное, неясно, первичный или метастатический очаг.

Ниже приведены примеры патологоанатомических диагнозов при онкологических заболеваниях (примеры 1 - 20).

Пример 1

Основное заболевание: Рак десны нижней челюсти (С03.1) (умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак — гистологически) с прорастанием в прилежащие мягкие ткани. Метастазы рака в подчелюстные и шейные лимфатические узлы (T4N1M0)

Осложнения основного заболевания: Раковая кахексия (R64.Х). Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Хронический болевой синдром (клинически)

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа (глюкоза крови - …, клинически, дата). Атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Атеросклероз аорты (стадия, степень), артерий сердца и головного мозга (стадия, степень, % стеноза конкретных артерий).