Глава 6-13. Правило правдивости
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
7. Этические аспекты ксенотрансплантации Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов, и с прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. Этот дефицит в немалой степени порождается и усиливается успехами самой же трансплантологии. "Спрос на органы растет примерно на 15% в год и далеко превосходит предложение, которое в большинстве стран снижается. В США на "листах ожидания" для трансплантации значится 40 тыс. человек, и то время как в 1995 г. было получено только 8 тыс,-донорских органов. Более 3 тыс. человек умерло, не дождавшись подходящего органа". Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении, их использование и качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Наряду с этим та же эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов, но пока, к счастью, отсутствующих у людей. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (даже для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией, как это имеет место в отношении домашних животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчеркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, утверждают они, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьезных возражений со стороны защитников прав животных. Если не считать немалых технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом сверхострого отторжения инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотранспланто-логни оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый рил других инфекций - как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особо опасны, так как в человеческом организме нетэволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Например, есть мнение, что СПИД, вероятно, возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадке органов и тканей от животных. Если учесть, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает. Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантации на замену частей их тел частями тел свиней. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку в ряде стран is работы по ксенотрансплантации уже вложены значительные финансовые средства, следует ожидать политического давления, направленного на принятие соответствующих законодательных решений. Помимо возражений медицинского и биологического характера, ксенотрапсплантация сталкивается с контраргументами и чисто морального свойства. Нередко выдвигаются требования если не запрета, го резкого ограничения экспериментов в этой области. Речь идет прежде всего о сторонниках экологической этики, считающих морально ущербным проявляющийся в этой области своеобразный "антропоцентризм". Ксено-трансплантация действительно ставит фундаментальную этическую проблему - является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдания и боль, а также вызывать смерть других живых существ. Представители так называемого "патоцентризма" (от греческого "pathos" - страдание, болезнь) полагают, что субъектами морального отношения должны считаться все живые существа, способные испытывать боль. Те же, кто придерживается идей биоцентризма, требуют распространить моральное отношение на всю живую природу. Несмотря на это различие, сторонники обоих направлений выступают против ксенотрансплантации. Необходимо самое широкое общественное обсуждение рассматриваемой проблемы с привлечением экспертов из разных областей знаний с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов и для человечества в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего человека от других видов, всесторонне осмыслить, а также возникающие в связи с ксенотрансплантацие и этические проблемы. щитить от злоупотреблений наиболее уязвимую группу душевнобольных. С другой, приведенная норма закона, к сожалению, пресекает саму возможность испытания некоторых видов новых психофармакологических средств, в том числе и таких, которые могли бы принести пользу самим пациентам. В Информационном письме МЗ РФ "Этические и административные правила проведения научных медицинских исследований и клинических испытаний психотропных средств" данная проблема решается и соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (и приходится констатировать - в некотором противоречии с действующим в РФ законодательством): если психическое состояние больного не позволяет получить его информированное согласие на биомедицинское и психологическое исследование, то такое согласие врач обязан получить у его близких родственников. Представляется, что это целесообразный путь осуществления необходимых для прогресса психиатрии научных исследований и клинических испытаний. Следует иметь в виду, что врачу-психиатру, следуя данному подходу, придется решать еще целый ряд непростых сопутствующих вопросов. Например, в какой именно мере тот или иной душевнобольной, наряду с его законным представителем или близким родственником, должен быть информирован об экспериментальном характере вмешательства в сферу его здоровья? Допустимо ли с точки зрения этики при экспериментальном характере вмешательств в сферу здоровья душевнобольных (тем более - детей), у которых нет родственников, ограничиться согласием наблюдающего персонала (как рекомендует приводимое выше Информационное письмо МЗ РФ) и т.д. и т.п. Думаем, что подобные вопросы должны изучать возникающие в самые последние годы этические комитеты в отечественных научно-исследовательских психиатрических учреждениях. Глава ХШ СПИД: морально-этические проблемы Во многих отношениях СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS - Acquired Immune Deficiency Syndrome) - стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз Л. Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывающий СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное - в ходе этого спора вирус получил признанное теперь но всем мире название - ;'вирус иммунодефицита человека" (ВИЧ). Эпидемический характер распространения болезни и высокая смертность уже в начале 80-х годов стали причиной паники во многих западных странах, прежде всего - в США. Позднее стали говорить о трех взаимосвязанных эпидемиях: ВИЧ-инфекции (как правило, в течение нескольких лет ВИЧ-инфицированные лица остаются практически здоровыми,-но являются при этом носителями заболевания для других людей); собственно СПИДа и все возрастающей реакции общества на распространение СПИДа. До середины 80-х гг. недооценка значимости проблемы СПИДа была характерна не только для нашей страны, такое положение сохранялось повсеместно. Так, бывший тогда Генеральным директором Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Малер позднее признал, что эта организация с опозданием осознала масштабы значения эпидемии СПИДа. Первый ВИЧ-инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый оольной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 987 г. Темпы распространения ВИЧ в России стали угрожающими с 1996 ]-. Если с марта 1987 по начало 1996 г. было выявлено 1062 ВИЧ-инфицированных, то только в течение 1996 г. число инфицированных составило 1535 человек, а за первые 5 месяцев 1997 г. - около 2 тыс. По некоторым расчетам, к концу 1997 г. число зарегистрированных случаев должно было достичь 10 тыс., а реальное число зараженных, вероятно, достигло 100 тыс. человек. При сохранении таких темпов распространения эпидемии в 1998 г. не исключено, что число зараженных приблизится к полумиллиону. Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами: ° СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью; " ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами; - этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками; 0 естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведе -ния многих людей в отношении СПИДа, что, к свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания - ''спидофобию"; * высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены; " практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. /. "Спидофобия" и требования медицинской этики "Спидофобия" - социально-психологический феномен, аналогичный uканцерофобии", "сифилофобии", Llрадиофобии" и т.п. В силу ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе иыше, чем при холере и черной оспе. Неизбежной реакцией большинства людей на слово "СПИД "является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и обшества в целом, неспособных, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей "забыть" об угрозе, отвернуться от нее. Это проявляется как в безответственном, постоянно грозящем инфицированием поведении, так и. что не менее важно, в недооценке проблемы со стороны государственных органов. В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом. Как известно, поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди так называемых "маргинальных социальных групп" - гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть ''кара Божья" за "грех гомосексуализма", "спортивный секс", "секс-туризм" и т.п. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено па всех ВИЧ-инфицированных лиц, причем их стигматизация многократно усиливалась нарастающим страхом перед СПИДом. Уместно, видимо, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с раком. Диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор. Диагноз психического заболевания нередко стигматизирует человека. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и Другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, враждебным отношением к ним со стороны общества. Из сказанного прежде всего следует особам значимость сохрапсния врачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции число инфицированных составило 135 человек, а за первые 5 месяцев 1997 г. - около 2 тыс. По некоторым расчетам, к концу 1997 г. число зарегистрированных случаев должно было достичь 10 тыс., а реальное число зараженных, вероятно, достигло 100 тыс. человек. При сохранении таких темпов распространения эпидемии в 1998 г. не исключено, что число зараженных приблизится к полумиллиону. Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами: ° СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью; - ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами; ° этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками; ° естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного по ведения многих людей в отношении СПИДа, что, к свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания - "спидофобию"; * высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены; ° практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. /. "Спидофобия'" и требования медицинской этики "Спидофобия" - социально-психологический феномен, аналогичный "канцерофобии", "сифилофобии", "радиофобии" и т.п. В силу ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе. Неизбежной реакцией большинства людей на слово "СПИД "является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособных, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей "забыть" об угрозе, отвернуться от нее. Это проявляется как в безответственном, постоянно грозящем инфицированием поведении, так и, что не менее важно, в недооценке проблемы со стороны государственных органов. В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом. Как известно, поначалу в западных странах СПИД распространялся и основном среди так называемых "маргинальных социальных групп" - гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть "кара Божья1' за "грех гомосексуализма", "спортивный секс", "секс-туризм" и т.п. Негативное отношение общества к представителям названных маргинальных групп по инерции было перенесено па всех ВИЧ-инфицированныхлиц, причем их стигматизация многократно усиливавлась нарастающим страхом перед СПИДом. Уместно, видимо, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с раком. Диагноз рака воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный приговор. Диагноз психического заболевания нередко стигматизирует человека. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и Другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, враждебным отношением к ним со стороны общества. Из сказанного прежде всего следует особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции. В особенности в прошлые годы зарубежные и отечественные средства массовой информации были полны сообщений о фактах насилия над больными СПИДом, изгнания их из родных мест, создания вокруг них "эмоционального гетто" и т.п. Так, в Буэнос-Айресе больные СПИДом содержались на цепи а в одном из городок США соседи подожгли дом, принадлежавший семье, в которой три ребенка были ВИЧ-инфицированы. Российские газеты писали о случае, когда рейсовый автобус, следовавший из Элисты (где в это время была обнаружена вспышка впутрибольничного заражения детей СПИДом) в Волгоград, забрасывали камнями. Как видим, имея дело с ВИЧ-инфииированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но также и со связанными с этим заболеванием мифами и предрассудками, распространение которых во многом порождается невежеством значительной части населения - он должен иметь достаточно мужества, чтобы противостоять этим проявлениям. Между тем запрет на какую-либо дискриминацию (в том числе и больных СПИДом) является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различными международными организациями, членом которых является и наша страна. Можно в связи с этим напомнить и моральное обязательство врача, содержащееся в "Женевской декларации" Всемирной медицинской ассоциации (ВМА): "Яне позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом "(курсив наш - Авт.). На примере отношения медиков к ВИЧ-инфицированным лицам, представляющим названные выше маргинальные группы, особенно хорошо видна важность принципа "делай благо", в соответствии с которым моральным долгом медицинского работника является оказание профессиональной помощи, проявление заботы и сострадания к таким лицам, а не оценка их об раза жизни. Заметим, кстати, что для медицинской науки Д конца не ясно, является ли гомосексуализм особой полове! ориентацией или одной из форм психического расстройства. Здесь же уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики - недопустимость со стороны врача, медсесры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Унижение автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности. В 1985 г. в Нидерландах для наркоманов была введена практика бесплатного обмена использованных шприцов или игл на стерильные. Наряду с несомненной эпидемиологической целесообразностью данной программы в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект. Следует, правда, отметить, что точка зрения критиков этой программы возобладала, когда было предложено бесплатно снабжать наркотиками ВИЧ-инфицированных проституток-наркоманок. Подобные же программы бесплатного обмена шприцов начали прводиться и в ряде российских регионов, особенно опасных с точки зрения как наркомании, так и распостранения ВИЧ-инфекции. Как отмечается в прессе, это уже дает позитивные результаты в борьбе с инфекцией. В первых же документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые "группы риска". Важно, однако, не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Дело в том, что борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. Об этом, в частности, четко говорится в принятой в 1988 г. Резолюции ВОЗ "СПИД: избежание несправедливости п отношении лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом". Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа, наконец невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части спеииалистов-медиков, - все это в конечном счете негативно отражается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. То есть дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека. но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции. У человека, осознавшего свою обреченность, такое чувство мести может быть особенно ожесточенным». Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным -это едва ли не самая напряженная сточки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям "групп повышенного риска", а также на опасения отпугнуть других пациентов. Когда журналист "Московского комсомольца" решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и, наконец, в частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ-инфицированного. Везде ему было отказано в обслуживании. Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" предписывает: "ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (Ст. 14); "не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь" (Ст. 17). Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Так, в ходе расследования случая внутрибольничного заражения ВИЧ группы детей в г. Элисте был выявлен первоначальный источник инфекции - умерший за несколько месяцев до этого ребенок, родители которого также оказались инфицированными. Факт стал известен не только медикам и лицам, участвовавшим в расследовании, но и посторонним, после чего несчастная семья подверглась такому остракизму, что отец вынужден был скрываться, а у матери скоротечно разнился СПИД, в результате чего она умерла. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением все той же "спидофобии" в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха перед СПИДом. Когда центры, проводящие тестирование на СПИД, передавали сведения в районные санэпидстанции, их действия не противоречили действовавшему в то время "Закону РСФСР о здравоохранении" (1971 г.), статья 19-м которого гласила: "Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения'” При нигилистическом отношении к врачебной тайне возможности для "утечки" такой служебной информации оказывались практически безграничными. С учетом сложившейся ситуации в статье 7-й принятого в 1991 г. Закону СССР "О профилактике заболевания СПИД" было зафиксировано требование: "Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять эти сведения в тайне". Статья 61 - "Врачебная тайна” - действующих сегодня "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержит не только определение объекта врачебной тайны (сведения о результатах медицинского освидетельствования, о диагнозе, прогнозе и т.д.), но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: "Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений". Далее в названной статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуаций, согласно Закону, является "угроза распространения инфекционных заболеваний". Как видим, в контексте медицинской этики врач и здесь призван искать компромисс между личными интересами пациента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой. Это - еще одна непростая моральная дилемма, которую ставит перед врачом его профессия. |